卫生援疆中妇科临床教学模式的探讨

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　　[摘要] 在卫生援疆中对受援单位医务人员临床能力的教育和培养极为重要，探索适合受援单位特点的教学模式是卫生援疆工作中的难点和重点。“师徒结对子”教学模式可调动年轻医生的积极性和学习主动性。PBL教学模式是以问题为中心，进行开放性、探索性的教学，有利于培养学生独立思考问题、理论联系实际、灵活运用知识方面的能力。CP式教学模式规范了教学流程，增强了教学内容的科学性及系统性，使教学过程简便有效，有助于临床医生实际工作能力的提升。
　　[关键词] 卫生援疆;妇科;“师徒结对子”教学模式;基于问题式教学模式;临床路径教学模式
　　[中图分类号] R71-4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）23-0001-03
　　[Abstract] It is utterly important in the education and training of the clinical ability for the medical staff of the aided units in health aid in Xinjiang， and the difficult and key point in the work of health aid in Xinjiang is to explore the teaching mode suitable for the characteristics of the aided units. The "teacher-student pairing" teaching mode can mobilize the enthusiasm and learning initiative of young doctors. The PBL teaching model is a problem-centered open and exploratory teaching mode， which is conducive to cultivating students' ability to think independently， connect theory with practice， and apply knowledge flexibly. The clinical pathway （CP） teaching mode standardizes the teaching process， enhances the scientific and systematic nature of the teaching contents， and thus makes the teaching process simple and effective， which helps improve the actual working ability of the clinicians.
　　[Key words] Health aid in Xinjiang; Gynecology; “Teacher-student pairing” teaching mode; Problem-based teaching mode; Clinical pathway teaching mode
　　卫生援疆是新形势下对口援助新疆工作的重要组成部分，不仅为新疆卫生事业发展注入了强大动力，也为促进新疆长治久安和社会稳定作出了重要贡献。援疆工作实行“经济、干部、人才、教育、科技”的全方位援疆，其中人才援疆是关键。突出智力援助，为受援单位培养一支固定的医疗队伍，是卫生援疆的根本目的。因此，探索提高受援单位医务人员医疗技术理论水平和实践能力的方法，寻找适合受援单位特点的教学模式是临床医疗援疆工作中的重点和难点。本文结合在医疗柔性援疆中的体会，对妇科临床教学模式进行探讨。
　　1 “师徒结对子”教学模式
　　所谓师徒结对子，即根据医院实际情况，在科室年轻医生中进行选拔，选取思想政治素质高、专业理论基础知识扎实、工作态度好的医生，作为科室骨干医生与援疆专家结成对子，确定师徒关系，进行一对一培养的教学模式。新疆当地医务人员由于生活习惯和风俗的影响，少数民族医生不适宜长时间外地进修学习，参与的学术交流偏少，对新知识、新技术的了解程度相对滞后。年轻医生进取心不强、业务技术荒废，严重阻碍了医院的医疗技术发展[1]。“师徒结对子”具体实施方案：①根据医院的实际情况，选择合适的师徒结对子人选。②带教专家根据所带学生的具体情况，制定出合适的带教方案及考核目标，并在医院领导的监督下师徒双方签订协议。③协议签订后，按照制定的方案及目标进行培养，定期对学生进行指导考察，督促学生按时完成目标。④“师徒结对子”教学结束后，对学生进行考核及总结。“师徒结对子”教学模式一方面可调动年轻医生的积极性和学习主动性，变“要我学”为“我要学”[2]，把人才“输血”与“造血”相结合，推动当地人才队伍的可持续发展。另一方面由于妇科的特殊性，当地少数民族妇女在妇科诊疗过程中更易信赖当地医生，此教学模式中由于徒弟的介入，带教专家可更好地得到患者的信任，从而更好地开展诊疗和教学工作，徒弟也可在实际诊疗过程中提高诊疗水平。通过这种教学模式，带教专家不仅可以监督学生学习，提高学生的临床综合能力，而且可以培养学生的科研意识和创新能力，使其能真正成长为科室的技术骨干和学科带头人，为科室未来的发展打下基础。师徒间也可建立长期师生关系，即使援疆工作结束，老师仍可对学生进行长期的指导和帮助。
　　2 PBL教学模式
　　基于问题式学习模式（Problem-based learning，PBL）是一种以教师为引导，以学生为中心，在解决问题中学习，在学习中解决问题，着重培养学生主动学习能力的教学模式[3，4]。PBL 的核心是以学生为中心，强调学生主动学习为主，教师引导为辅，培养学生的综合学习能力及探索精神[5，6]。PBL教学法是目前国际医学教育的主流教学方法之一[7]，我国也已经在临床教学中广泛开展[8]，在援疆的医学教育中同样有优势。妇科学是一门涉及面广、实践性强的学科，PBL能实现學科交叉，提高学生综合运用知识解决问题的能力，与其他教学模式相比具有明显的自身优势[9-11]。PBL教学思路是：教师提出问题，学生查找资料，分组讨论，教师总结[12]。结合新疆当地医疗实际情况，从科室的常见病、多发病着手，以“异常子宫出血”为例。新疆少数民族由于饮食结构不同，高血压、糖尿病、高血脂、肥胖综合症等疾病发病率较高，糖尿病、肥胖均为异常子宫出血的高危因素。针对此常见疾病选择合适病例，结合实际情况，提出问题，如：异常子宫出血的原因是什么？高危因素有哪些？如何进行诊断及鉴别诊断？诊治流程是什么？高血压、高血脂、肥胖的异常子宫出血患者能否使用激素治疗？治疗的禁忌证是什么？治疗过程中应注意什么？学生可查找资料进行讨论，教师可针对问题在科室内举办相关的基础理论讲座，提高学生的理论知识水平，加深对疾病理解，并结合最新指南补充最新知识，纠正诊治误区，最终经过讨论，给出最佳治疗方案。因为此疾病为当地常见病，从而可以举一反三，对同一疾病的不同患者，提出个性化的治疗方案，同时做好患者的随访，根据随访情况调整治疗方案，从而切实有效地提高受援单位的妇科临床诊治水平及学生的临床工作能力。 　　3 临床路径教学模式
　　临床路径（Clinical pathway，CP）是针对某一疾病或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务[13]。将CP理念引入临床教学工作中，以CP为基础对临床医生进行教学的方法称之为临床路径式教学法[14]。有报道称临床路径式教学法不仅能够提升医护人员的动手操作能力和实际临床诊断质量，同时也可以增强成本效益意识[15-16]。CP流程制定是广大医务人员长期积累的临床经验和国内外最新的研究成果及进展的有效结合过程[17]，在实际工作中，CP作为一种指导或建议，在疾病复杂化和个体差异等情况下，CP有变异和偏离[18]，临床上要根据变异及时予以处理。通过临床路径的制定，对疾病确立了标准化、规范化的诊治计划，并围绕此计划组织临床教学工作，使带教老师十分清楚教学的目的 ，可以有计划、有步骤地实施临床教学。以当地的多发疾病“盆底器官脱垂”为例。新疆地区中老年妇女肥胖者较多，且由于少数民族的特殊风俗，早婚、早育、多产者较多，这就导致“盆底器官脱垂”这一疾病高发。盆底器官脱垂患者入院后，由带教老师向学生提供盆底器官脱垂的CP文本（医师版），并提前设置好相关问题。如：盆底器官脱垂的发病原因？诊断标准是什么？盆腔器官脱垂的分度、分型？脱垂的治疗原则是什么？手术指征是什么？手术方式有哪些？等等。学生仔细阅读CP文本，结合已掌握的关于该疾病的基础知识，认真复习理解和消化CP的内容，将CP文本、教科书和临床病例相结合。掌握盆底器官脱垂的CP文本，包括其临床表现、妇科检查的体征、相关辅助检查、诊断及鉴别诊断、预防脱垂的方法、手术指征、手术方式及术后处理等。带教教师根据实际讨论情况，对问题进行汇总解答，并介绍目前针对盆腔器官脱垂的研究新进展，进一步加深学生对该疾病的认识理解。临床教学中，带教老师有意识地培养实习同学独立思考的能力，建立诊治盆腔器官脱垂这一疾病的临床思路。以学生为主导，带教老师予以适当的引导。学生严格按照CP制定和实施诊疗方案，收集病史，检查患者，再以设置的问题为中心参与讨论，就诊断和治疗方案展开讨论。学生具体参与整个诊疗过程，在带教教师带领下，结合CP文本学习开具长期、临时医嘱，跟踪患者检查结果，参与患者治疗方案制定，学习与患者及家属交流，跟随带教老师上台手术，监测患者术后恢复情况直至出院，交待患者出院注意事项。教师对实施临床路径中可能产生的问题及变异给予建设性意见，从而做到对患者的个体化治疗。患者完成临床路径后，学生应对患者整个治疗过程给予总结，看患者是否顺利完成临床路径，临床路径在实施过程中是否发生变异等。从而对整个疾病的诊治过程再次进行了回顾复习。随着目前临床路径的不断改进完善，越来越多的妇科常见疾病已纳入临床路径中，对于新疆当地医院来说，妇科临床的重点正是这些妇科常见疾病的诊断及治疗，CP式教学法有确定的教学目标和计划，规范了带教老师的教学流程，增加了学生学习的主观能动性，明确了学生的学习目的，增强了教学内容的科学性及系统性，使教学过程简便有效，从而提高了临床教学质量。另外即使援疆专家离开后，当地医生仍然可以按照此方法进行规范化诊治。
　　现代医学教育注重获取知识的能力及综合素质的培养。探索科学有效的医学人才培养模式是卫生援疆工作中重点研究课题[19]。根据不同的教学内容和教学目的，选择合适的教学模式，提高当地医师的培训质量。培养具有独立执业能力和高水平临床技能的专业人才是卫生援疆工作中的重要环节，关系到受援地区医疗事业的未来与发展。
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　　（收稿日期：2019-05-30）
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