改良腮腺浅叶部分切除术治疗腮腺良性肿瘤63例效果分析
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【摘要】 目的 探讨腮腺良性肿瘤采用改良腮腺浅叶部分切除术的治疗效果。方法 回顾性分析63例行改良腮腺浅叶部分切除术腮腺良性肿瘤患者的临床资料， 手术采用常规S切口， 保留耳大神经耳垂支， 保留腮腺导管， 术后严密缝合腮腺包膜， 分析手术后并发症发生情况、复发情况。结果 术后， 暂时性面神经损害2例， 4周后均逐步恢复;腮腺瘘1例， 经加压包扎1周后恢复;味觉性出汗综合征（Frey综合征）2例;面神经下颌缘支损伤1例;术后随访均>1年， 无肿瘤复发病例。结论 改良腮腺浅叶部分切除术在治疗腮腺良性肿瘤中发挥了显著疗效， 能够减少术后并发症的发生。
【关键词】 腮腺良性肿瘤;改良腮腺浅叶部分切除术;手术后并发症
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.021
腮腺肿瘤约占涎腺肿瘤的80%， 其中75%为良性， 多为多形性腺瘤、沃辛瘤， 治疗以手术切除为主[1]。随着医学的进步， 手术方法不断被更替和完善， 其主要方法有剜除肿瘤、切除肿瘤及腮腺浅叶、切除肿瘤及腮腺部分。本院自2011年
1月～2016年12月采用改良腮腺浅叶部分切除术的手术方式治疗腮腺肿瘤患者63例， 手术效果满意， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析2011年1月～2016年12月本科63例行改良腮腺浅叶部分切除术腮腺良性肿瘤患者的临床资料。其中男38例， 女25例;年龄25～69岁;肿瘤直径均<4 cm。术前均无面瘫， 术后病理显示：多形性腺瘤39例， 沃辛瘤24例。
1. 2 方法 手术前， 根据患者病况进行局部或全身麻醉， 对手术区域消毒， 将患者头部偏向旁侧。行改良腮腺浅叶部分切除手术， 常规采用S切口， 耳垂下缘上2 cm向下绕过耳垂后绕下颌向前下弧行切开， 至下颌角下约2 cm。依次切开皮肤、皮下和颈阔肌， 翻起腮腺区肌皮瓣， 在胸锁乳突肌上段表面分离并解剖耳大神经， 耳大神经自下向内上发出， 一般分为到耳垂和耳廓的外侧支， 和到腮腺的内侧支， 保留支配耳垂的外侧分支， 向前切开腮腺咬肌筋膜， 自下向上逐步分离腮腺后缘， 并寻找面后静脉、面神经颈面干分支， 并暴露肿瘤， 沿肿瘤1 cm作为切除的安全边界， 采用可吸收缝线缝合腮腺包膜残缘， 逐层缝合颈阔肌、皮下、皮肤， 留置橡皮负压引流管24 h， 术后加压包扎1周， 口服阿托品片0.3 mg/次，
3次/d， 服用1周。
2 结果
术后， 暂时性面神经损害2例， 4周后均逐步恢复;腮腺瘘1例， 经加压包扎1周后恢复;Frey综合征2例;面神经下颌缘支损伤1例;术后随访均>1年， 无肿瘤复发病例。
3 讨论
腮腺肿瘤中大部分为良性， 约占80%。腮腺良性肿瘤多位于腮腺后下段， 表面光滑、柔软， 边界清楚， 表现为双侧腮腺或单侧腮腺中生长多个瘤体[1]。腮腺良性肿瘤的治疗方法主要是手术切除为主， 传统的手术方法是面神经解剖+浅叶及肿瘤切除术， 其优点是手术彻底， 术后不易复发， 但其缺点是手术创伤大， 术后面部塌陷明显， 结扎腮腺导管， 残留腺体分泌易导致涎漏。近年来随着对腮腺良性肿瘤研究的认识， 有学者研究表明其包膜外浸润<2 mm， 提出手术安全边界为5～10 mm[2]， 随着功能性外科的进展， 有学者提出对直径<4 cm的腮腺良性肿瘤患者进行手术可行肿瘤区域性部分切除， 尽可能保留腮腺腺体组织和腮腺导管[3]。本组病例均行改良腮腺浅叶部分切除术。
改良腮腺浅叶部分切除术主要以解剖面神经为关键。面神经寻找有4种方法：①总干法：沿胸锁乳突肌前缘与腮腺后緣分离至乳突尖、外耳道软骨， 于乳突尖上方向前、向上、向深面约1 cm分离腮腺后缘， 寻找面神经总干， 并沿总干寻找面神经颞面干及颧面干。②颧支逆行法：需翻瓣至腮腺前缘， 于颧骨下缘下方钝性分离腮腺组织， 寻找面神经颧支， 并沿颧支逆行分离腮腺组织并找到颞面干及总干。③下颌缘支逆行法：掀起皮瓣后， 以下颌角为标志， 于腮腺下缘与咬肌寻找下颌缘支， 然后沿颈面干向上寻找主干[4]。④面后静脉法：面后静脉也叫下颌后静脉， 面神经的分支颈面干或颞颈干或其他分支常位于其及表面走行， 位于面后静脉与腮腺浅叶之间， 并与面后静脉垂直， 自腮腺后缘中点寻找到面后静脉后在其浅面可识别面神经颈面干分支， 并逆行寻找颞面干、主干[5]。余立江等[6]对67例腮腺良性肿瘤切除术患者的临床资料进行了回顾性分析， 发现在解剖面神经中采用了易于暴露的手术方式， 以下颌后静脉为标志。腮腺良性肿瘤多位于腮腺浅叶深面及后缘， 术中保留了部分腮腺的分泌功能， 暴露面神经分支功能少， 对面神经的损伤低， 术后更易于面神经恢复[7， 8]。沿面后静脉寻找面神经分支法较实用， 可减少对腮腺组织的过度分离， 减少面神经损伤。本组出现2例暂时性面瘫考虑与手术经验不足有关。
耳大神经起于第二、三颈神经， 是颈丛皮支的最大分支。它绕过胸锁乳突肌后缘向上， 沿颈外静脉后侧并与其平行上升， 分成前、中、后三个终支， 主要分布于腮腺、嚼肌下部、耳垂、耳廓后和乳突部的皮肤。耳大神经损伤在术后可引起耳周区感觉障碍、麻木、耳垂冬季容易冻伤等情况， 近年来对耳大神经的保护逐步引起重视， 要求尽可能保留耳大神经外侧支， 避免术后耳周麻木[9]。本组病例为避免术后耳垂麻木均保留了耳大神经外侧分支。
Frey 综合征指单侧颊部及耳廓区域多汗及皮肤潮红的一组症候群， 主要发生在进食或饮水刺激腮腺分泌唾液时， 是由手术过程中切断的耳颞神经和副交感神经纤维， 再生时与被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢错位连接愈合造成的[10-12]。术后用可吸收线缝合腮腺包膜可以避免腮腺的副交感纤维与耳颞神经残端结合导致的术后Frey 综合征显现。 腺体瘘和导管瘘是腮腺瘘的两大类。腮腺瘘主要由腮腺手术损伤导致， 表现为清亮、淡黄唾液（唾液腮腺分泌）流于面部。腮腺部分切除保留腮腺导管， 有利于降低腮腺漏的发生率。为了避免腮腺瘘的发生， 必须重视4点：①腮腺组织切除时做到结扎腺体残端;②术后负压引流（以清亮、淡黄液为主）通畅， 引流管拔出时量必须<10 ml;③术后饮食避免酸性刺激食物;④术后加压包扎7～10 d[13-15]。1例患者术后1 周出现腮腺瘘， 主要因为术中包膜缝合不彻底， 也与患者术后进食酸性食物有关， 经局部压迫治疗1周后症状消失。
综上所述， 在临床医学采用改良腮腺浅叶部分切除术治疗腮腺良性肿瘤具有显著疗效， 它通过保留耳大神经、腮腺导管， 严密缝合腮腺包膜， 严格掌握手术适应证， 可以取得和腮腺浅叶切除术一样的效果， 而且保留了腮腺的功能， 提高了患者术后生活质量。
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[收稿日期：2019-03-01]
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