前后段联合手术治疗玻璃体视网膜疾病合并白内障的临床价值研究

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　　[摘要] 目的 研究前后段联合手术在玻璃体视网膜疾病合并白内障中的应用价值。方法 方便选取2015年1月—2018年1月该院接诊的玻璃体视网膜疾病合并白内障患者60例（共60只患眼）为研究对象，将之利用电脑随机双盲法分成实验和对照两组，每组30例。分析两组术后视力的改善情况，并对各组的并发症发生率及末次随访时的最佳矫正视力等指标作出比较。结果 实验组的视力提高率为90.00%，比对照组的73.33%高（χ2=4.953，P<0.05）。实验组的前房炎性反应发生率为36.67%，比对照组的16.67%高（P<0.05）。实验组一过性高眼压等其他并发症的发生率同对照组比较差异无统计学意义（χ2=0.218，P>0.05）。实验组末次随访时的最佳矫正视力为（0.69±0.16），优于对照组的（0.87±0.21）（t=3.734，P<0.05）。 结论 于玻璃体视网膜疾病合并白内障中合理采用前后段联合手术治疗方案，可获得比较理想的疗效，且具有术野更加清晰以及操作简便等特点，但能在一定程度上增加前房炎性反应的发生风险。
　　[关键词] 玻璃体视网膜疾病;前后段联合手术;白内障;前房炎性反应
　　[中图分类号] R779          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（c）-0069-03
　　[Abstract] Objective To study the value of combined anterior and posterior surgery in the treatment of vitreoretinal diseases with cataract. Methods Sixty patients （60 eyes） with vitreoretinal disease and cataract who were admitted to the hospital from January 2015 to January 2018 were convenient selected and randomly divided into experimental group and control groups by computerized random double-blind method， with 30 case in each group. The improvement of postoperative visual acuity was analyzed in the two groups， and the complication rate of each group and the best corrected visual acuity at the last follow-up were compared. Results The visual acuity improvement rate of the experimental group was 90.00%， which was higher than that of the control group 73.33%（χ2=4.953， P<0.05）. The incidence of anterior chamber inflammatory reaction in the experimental group was 36.67%， which was higher than that of the control group 16.67%（P<0.05）. The incidence of other complications such as transient high intraocular pressure in the experimental group was not significantly different from that in the control group. The difference was statistically significant（χ2=0.218， P>0.05）. The best corrected visual acuity at the last follow-up of the experimental group was（0.69±0.16）， which was better than that of the control group（0.87±0.21）（t=3.734， P<0.05）. Conclusion In the vitreoretinal disease combined with cataract， the combined use of anterior and posterior combined surgical treatment can achieve better results， with more clear and easy operation， but can increase the risk of occurrence of anterior chamber inflammatory response to some extent.
　　[Key words] Vitreoretinal disease; Combined anterior and posterior surgery; Cataract; Anterior chamber inflammatory response
　　現阶段，玻璃体视网膜疾病作为眼科常见病之一，能够对人们的身心健康造成双重损害，亦可对患者的生活质量造成不利影响[1]。玻璃体切除手术是临床医师治疗该病的一种重要手段，由于玻璃体视网膜疾病患者通常伴有不同程度的白内障，术前晶状体浑浊常妨碍将利于手术进行，并且，经玻璃体切除术治疗后会加重患者的白内障严重程度，进而增加后节手术难度[2]。现代研究表明，采取联合手术疗法对玻璃体视网膜疾病合并白内障患者进行治疗，能够有效帮助患者重建视力，并能起到减轻患者经济负担与减少手术次数的作用，但有报道称，经联合手术治疗能够增加手术操作的炎性应激，使得患者在术后更容易发生角膜水肿、虹膜后黏连以及前房纤维性渗出等并发症的风险[3]。迄今为止，前后段联合手术在玻璃体视网膜疾病合并白内障临床治疗中的应用依旧存在有较大的争议。该研究将以60例玻璃体视网膜疾病合并白内障60例（接诊于2015年1月—2018年1月）为对象，着重分析前后段联合手术在玻璃体视网膜疾病合并白内障中的应用价值，现报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取该院接诊的玻璃体视网膜疾病合并白内障病患60例，总共有60只患眼。按照电脑随机双盲法原理将所选病例分成实验组和对照组，每组各有30例。当中，实验组包含男性17例和女性13例，年龄在50～81岁之间，平均（64.24±6.16）岁;核硬度为Ⅱ级者有9例，Ⅲ级者有21例。对照组包含男性16例和女性14例，年龄在45～80岁之间，平均（64.96±6.31）岁;核硬度为Ⅱ级者有10例，Ⅲ级者有20例。患者自愿接受手术治疗，病例信息完整，依从性良好。研究获得医学伦理委员会的批准，比较两组的核硬度与年龄等基线资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2  纳入和排除标准
　　①纳入标准：患者白内障核硬度介于Ⅱ～Ⅲ级之间，为单眼病变者，眼轴长度在21～25 mm之间，无严重全身基础性疾病，能积极配合完成治疗。
　　②排除标准：严重精神疾病者，眼部外伤者，有手术禁忌证者，糖尿病者，失访者，有其他眼部手术治疗史者，未签署知情同意书者，中途退出治疗者[4]。
　　1.3  方法
　　实验组接受同期玻璃体切除与白内障超声乳化吸出术联合治疗，详细如下：术前，利用5 g/L的复方托吡卡胺（国药准字：J20110007）对患者进行充分散瞳处理，然后再利用Stellaris一体机对患者施以手术治疗。消毒铺巾后，利用奥布卡因（国药准字：J20160094）8 mL加少许透明质酸酶（国药准字：H31022111）术眼球后球周分层神经阻滞麻醉。选择10点方向作一透明角膜主切口，设置切口长度在3 mm左右的范围之内，并于角膜缘3点方向作一侧切口，然后再将黏弹剂规范的注入前房中，予以连续环形撕囊处理。待充分水分离以及分层后，利用超声乳化对晶状体核进行充分的吸除，然后再对残余皮质进行有效的抽吸，对后囊膜进行抛光。于囊袋中按要求注入黏弹剂，将折叠式的人工晶状体缓慢植入。充分吸净黏弹剂，对主切口进行有效的缝合，使之形成前房。对玻璃体切除标准三通道进行建立，利用玻璃体切割系统（23 G），对玻璃体进行有效的切割，并对周边和基底部的玻璃体进行彻底的切除。术中，黄斑前膜患者需剥膜，孔源性网脱患者平复网膜后激光封闭裂孔，按病情注油或注气。术后，将套管缓慢拔出，对切口进行缝合。
　　对照组接受单纯玻璃体切除术治疗，其手术操作的步骤同实验组。
　　手术结束后，对两组都施以抗炎滴眼液点眼以及局部抗菌治疗，并合理应用散瞳药物，嘱患者切勿揉眼亦或者是压迫眼球，若有必要，可对患者施以视网膜复位以及降眼压等治疗。
　　1.4  评价指标
　　（1）对两组都施以6～10个月的随访，了解患者发生前房炎性反应、新生血管性青光眼等并发症的发生情况。利用LogMAR（最小分辨角对数）[5-6]评估两组的最佳矫正视力，并对其评估结果作出比较。
　　（2）视力改善情况评价，以如下标准作为参考评估两组术后视力的改善情况。①提高：患者末次随访的视力比术前提高2行及以上;②不变：患者末次随访的视力比术前提高2行以内;③降低：患者末次随访的视力比术前降低2行及以上。
　　1.5  统计方法
　　数据分析用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  视力改善情况分析
　　实验组中视力提高者有27例，占总比例的90.00%;视力不变者有3例，占总比例的10.00%;视力降低者有0例，占总比例的0.00%。对照组中视力提高者有22例，占总比例的73.33%;视力不变者有6例，占总比例20.00%;视力降低者有2例，占总比例的6.67%。对两组的视力提高率进行比较，实验组高于对照组，组间差异有统计学意义（χ2=4.953，P<0.05）。
　　2.2  并发症发生情况分析
　　实验组中前房炎性反应发生者有11例，占总比例的36.67%;一过性高眼压发生者有3例，占总比例的10.00%;玻璃体再出血发生者有2例，占总比例的6.67%;黄斑水肿发生者有1例，占总比例的3.33%;新生血管性青光眼发生者有1例，占总比例的3.33%。对照组中前房炎性反应发生者有5例，占总比例的16.67%;一过性高眼压发生者有2例，占总比例的6.67%;玻璃体再出血发生者有2例，占总比例的6.67%;黄斑水肿发生者有2例，占总比例的6.67%;新生血管性青光眼发生者有1例，占总比例的3.33%。经比较，实验组的前房炎性反应发生率比对照组高，组间差异有统计学意义（χ2=4.873，P<0.05），但两组的一过性高眼压与玻璃体再出血等并发症的发生率比较则差异无统计学意义（χ2=0.218，P>0.05）。
　　2.3  最佳矫正视力分析
　　实验组治疗前的最佳矫正视力为（1.57±0.46），同对照组的（1.52±0.31）比较差异无统计学意义（t=0.494，P>0.05）。实验组末次随访时的最佳矫正视力为（0.69±0.16），同对照组的（0.87±0.21）比较，差异有统计学意义（t=3.734，P<0.05）。
　　3  讨论
　　目前，玻璃体视网膜疾病合并白内障在我国临床上有着比较高的发病率，可对人们的身体健康与生活质量造成不利影响。对于该病的治疗，常规手段是先对患者施以玻璃体切除术治疗，待患者眼底病情稳定之后，再择期对其施以白内障超声乳化吸出术治疗。近几年来，随着医疗技术的进一步发展和创新，有越来越多的临床医师开始利用联合手术疗法来对玻璃体视网膜疾病合并白内障患者进行治疗。研究发现，即使患者不存在较为明显的晶状体浑浊症状，也应对其施以联合手术治疗，究其原因主要是因为晶状体浑浊乃玻璃体切除的一个必然结局，发生率在75%～100%的范围之内，若在玻璃体切除之后再对患者施以白内障超声乳化吸出治疗，因缺乏良好的玻璃体支撑，且前房的稳定性也比较差，使得手术难度明显增加。而联合手术方案的运用则有助于对患者的视力进行重建，且能有效减少手术治疗的次数，从而有助于降低患者的治疗费用。另外，联合手术疗法还能有效改善术野，提高玻璃体切除成功率。可尽管如此，联合手术也存在一定的不足之处，有报道称，白内障手术所致的瞳孔缩小可对后段手术操作的实施造成不利影响，不仅能够延长手术时间，同时还有可能会增加患者发生角膜浑浊以及眼前段结构出血等不良事件的风险，另外，也有研究发现，前后段联合手术治疗可引发黄斑水肿以及新生血管性青光眼等并发症，不利于患者术后病情的恢复。该研究中，实验组的前房炎性反应发生率为36.67%，比对照组的16.67%高（P<0.05），这与诸钱伟等人[7]的研究结果相似。在诸钱伟等人的研究中，前后段联合手术治疗组的前房炎性反应发生率为52.0%（26/50），比玻璃体切术术组的20.0%（10/50）高。该研究中，实验组的视力提高率为90.00%，比对照组的73.33%高（P<0.05）;实验组的一过性高眼压等其他并发症发生率同对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）;实验组末次随访的最佳矫正视力和对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。提示前后段联合手术在玻璃体视网膜疾病合并白内障中可取得显著疗效，并且，此法还具有减少手术次数以及快速重建视力等特点，但能在一定程度上提高患者在术后发生前房炎性反应的风险。综上所述，临床医师在对玻璃体视网膜疾病合并白内障病患进行治疗时，可根据患者的实际情况，为其选择一种最适的手术治疗方案。若晶状体浑浊程度比较严重，可优先考虑对患者施以前后段联合手术治疗，但需要做好术后前房炎性反应的防治工作，以尽可能的减少患者发生前房炎性反应的风险，确保前后段联合手术治疗安全、有效。
　　[参考文献]
　　[1]  孙昊，康建芳，康欣乐，等.玻切术联合超声乳化吸出术对玻璃体视网膜疾病合并白内障的疗效分析[J].国际眼科杂志，2018，18（11）：2027-2030.
　　[2]  邱品生.前后段聯合手术治疗玻璃体视网膜疾病合并白内障的临床效果观察[J].中外医学研究，2016，14（32）：150-151.
　　[3]  孙萌，杨冰.双微联合手术治疗合并白内障玻璃体视网膜疾病的疗效研究[J].中国保健营养，2018，28（13）：64-65.
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　　[5]  荣华，张美萍，陈建梅，等.微切口白内障超声乳化联合微创玻璃体切割手术治疗并发白内障的玻璃体视网膜疾病[J].眼科新进展，2013，33（11）：1062-1065.
　　[6]  孙昊，张剑，康建芳，等.双微联合手术治疗合并白内障玻璃体视网膜疾病的疗效[J].国际眼科杂志，2017，17（8）：1562-1564.
　　[7]  诸钱伟，周丽娜，沈炯，等.前后段联合手术治疗玻璃体视网膜疾病合并白内障的临床疗效[J].国际眼科杂，2018，18（11）：2027-2030.
　　（收稿日期：2019-06-21）
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