青少年和成年人嵌甲的病因分析及其改良手术方法探讨
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[摘要]目的：探討青少年及成年人嵌甲的病因，并对应用彻底切除两侧甲生发层的甲襞成形术治疗嵌甲的有效性进行分析。方法：选择2015年1月-2016年12月笔者医院收治的顽固性嵌甲症患者68例，其中青少年组：36例，成年组：32例;部位：单足第一趾60例，双足第一趾8例;病程最短2个月，最长3年，平均4个月;复发次数最少1次，最多6次，平均3次。分析青少年及成年嵌甲发病原因，并对所有患者采用彻底切除两侧甲生发层的甲襞成形术进行治疗。结果：青少年嵌甲致病原因主要为穿不合适、过紧的鞋子，多汗;成年嵌甲致病原因主要为修剪趾甲不当、创伤性甲损伤。68例患者中，青少年组36例，术后伤口愈合时间（6±1.38）d，成年组32例，术后伤口愈合时间（8±1.68）d。青少年组随访3～24个月，平均19个月，优良率达97.2%，成年组随访2～22个月，平均17个月，优良率达93.8%。术后拇趾外露甲体宽度患侧为（16.36±0.17）mm，术前拇趾外露甲体宽度为（16.58±O.36）mm，术后趾甲形态满意。结论：青少年和成年嵌甲致病主要原因各不相同。彻底切除两侧生发层的甲襞成形术治疗嵌甲效果满意，可获得较好的美观外形。
[关键词]嵌甲;病因学;生发层;青少年;成年人;手术
[中图分类号]R758.72 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）01-0023-04
Etiological Analysis of Imbedded Nail in Adolescents and Adults and Its Modified Surgical Treatment
OUYANG Yang-gang1， JIANG Zong-yuan1， SUN Hao-ran1， ZHOU Lin-hua2， LIANG Hai1，
LIU An-xiong1， CHEN Qi1， XIE Tong-ming1， HUANG Xiao-yu1
（1.Department of Hand Surgery， People’s Hospital of Longhua， Shenzhen 518109，Guangdong， China; 2. Jiangxi Yichun University Medical College， Yichun 336000， Jiangxi，China）
Abstract： Objective To investigate the etiology of nesting nail in adolescents and adults， and to study the effectiveness of nail plica plasty in the treatment of nesting nail with complete removal of both sides of the nail germinal layer. Methods From January 2015 to December 2016， 68 cases of intractable nail-embedding were treated in our hospital， including 36 cases in adolescent group， 32 cases in adult group， 60 cases in the first toe of one foot and 8 cases in the first toe of both feet， in which there were 36 cases in the adolescent group and 32 cases in the adult group. The course of disease was the shortest 2 months， the longest 3 years （average 4 months）， the number of recurrence at least once， the most 6 times， the average 3 times. The causes of nesting nail in adolescents and adults were analyzed， and all patients were treated with nail plica plasty with complete removal of bilateral nail germinal layer. Results The main causes of juvenile nail implantation were improper wearing， tight shoes and excessive perspiration， and the main causes of adult nail implantation were improper trimming of toenails and traumatic nail injury.Among the 68 patients， the postoperative wound healing time of 36 patients in the adolescent group was （6.00±1.38） days， and that of 32 patients in the adult group was （8.00±1.68）days. Thirty-six cases in the adolescent group were followed up for 3～24 months， with an average of 19 months. There were 32 excellent cases， 3 good cases and 1 poor case， with an excellent and good rate of 97.2%. There were 32 cases in the adult group， with an average of 17 months， with an excellent and good rate of 23 cases， 7 good cases and 2 poor cases， with an excellent and good rate of 93.8%.Postoperative body width of lateral toes exposed armor is （16.36±0.17） mm， exposed a body width for preoperative toe （16.58±0.36）mm， satisfactory postoperative toenail morphology. Conclusion The main causes of nesting diseases in adolescents and adults are different. Nail plica reconstruction with complete excision of the germinal layer of both sides is effective in the treatment of nail inlay， and good appearance can be obtained. Key words： embedded nail; etiology; germinal layer; teenagers; adult; surgery
嵌甲症是一类临床常见的疾病，即趾甲板长入甲皱襞深处、嵌入甲沟、导致甲皱襞肿大的一种临床疾病。该病可致甲沟部持续性疼痛，严重影响患者的日常生活[1]。本病好发于青少年，男性多于女性[2-3]。但其发病原因尚不清楚，且临床多采用拔甲等方法治疗，疗效欠佳，复发率高[4]。为了对嵌甲的病因及其治疗方案进行更深一步研究，笔者选择2015年1月-2016年12月科室收治的68例顽固性嵌甲症患者，分成青少年组嵌甲和成年组嵌甲并制定出问卷调查表，分析其形成病因，并用徹底切除两侧甲生发层的甲襞成形术治疗，取得了满意疗效，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择笔者科室2015年1月-2016年12月治疗的顽固性嵌甲患者68例，其中男50例，女18例，平均年龄26岁。根据患者年龄分为青少年组及成年组，青少年组（根据公安部门的统计标准，青少年年龄界限为13～25周岁）36例，成年组（大于25周岁）32例，部位：单足第一趾60例，双足第一趾8例。病程最短2个月，最长3年，平均4个月，复发次数最少1次，最多6次，平均3次。依据临床常用Heifetz[5]嵌甲分型：Ⅰ型（炎症期）是侧方甲襞出现轻度红肿、肿胀与压痛;Ⅱ型（脓肿期）是局部红肿、多汗、压痛加剧，甲襞肿胀高出甲板侧缘、并且开始有渗液流出，分泌物变为脓性并有臭味;Ⅲ型（肉芽形成期）是肉芽组织覆盖于侧方甲襞，形成Lapidus脓肿。68例患者中I型6例，Ⅱ型42例，Ⅲ型20例。
1.2 发病因素：嵌甲的病因学分析主要集中在以下两个方面：即趾甲是主要的侵犯结构，以及软组织是被侵犯的组织。结合现阶段嵌甲病因学的相关文献[6]，引起嵌甲的病因主要有遗传学疾病、穿不合脚及/或过紧的鞋、足部多汗、修剪趾甲不当、创伤性甲损伤及基础疾病等[4]。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备：68例嵌甲并发甲沟炎患者均采用彻底切除两侧生发层的甲襞成形术治疗，术前30min静脉使用头孢一代抗生素治疗。
1.3.2 手术方法：患者取平卧位，常规消毒患足，0.5%碘伏消毒患趾至膝下10cm，手术在趾根阻滞麻醉条件下进行，趾根部扎橡皮止血带。对于形成Lapidus脓肿或炎症渗出引流的病例先切除增生肉芽组织，将其切至正常组织。设计手术的第一步是在患侧甲板宽约1.5～2.0mm作纵形切口，切口从趾甲远端至趾甲床生发层顶点，趾甲床生发层顶点再向胫侧或腓侧延长1.0～1.5cm的切口，锐性解剖分离掀起需切除部分近端趾甲甲上皮瓣，直至趾甲根部;将趾甲用11号手术刀或小尖刀纵行切断，同时分离嵌甲侧甲襞至最深部，完全显露被切除趾甲侧端，去除离断的趾甲，同时注意观察趾甲的生发层顶端。此切口充分暴露趾甲基底侧方的生发层，用手术刀仔细切除趾甲基底侧方的生发层，直至趾骨，处理完趾甲基底侧方的生发层后，从甲襞的底部开始作“V”形切除侧方甲床，切除要彻底。在趾甲前缘作小“V”形切开，如果趾端甲板组织低于趾端软组织，需在趾端做”V”形切口，切除部分趾端组织，至趾端缝合后趾端甲板高于趾端软组织。用双氧水、生理盐水反复冲洗，用5-0薇乔线常规缝合，缝合时一定要注意贴近“V”底部。修剪部分趾甲甲上皮瓣皮缘，以保证趾甲甲上皮瓣皮缘对合良好。
1.3.3 术后处理：术后常规抗感染治疗3d，隔日换药，2周拆线。患者术后3d出院，术后1 周内少步行，多休息。
1.4 统计学分析：采用SPSS 16.0统计学软件，数据用x?±s表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料率的比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后所有患者切口均一期愈合，无感染加重、皮肤坏死等并发症发生。青少年组优良率达97.2%，成年组优良率达93.8%。术后拇趾外露甲体宽度患侧为（16.36±0.17）mm，术前拇趾外露甲体宽度为（16.58±O.36）mm，见表1。术后患者对趾甲外形满意，行走功能不受限，所有患者复查均无复发。
将68例嵌甲患者按年龄分为青少年组和成年组，完成病因学问卷，见表2。结果数据表明：遗传学病因（近三代有无相同病史）两组比较差异无统计学意义;穿不合适鞋（有2次及以上穿不合适及或过紧的鞋病史）中青少年>成年，差异有统计学意义;足部多汗中青少年>成年，差异有统计学意义;修剪趾甲不当中成年>青少年，差异有统计学意义;创伤性甲损伤中成年>青少年，差异有统计学意义;基础疾病（真菌感染、怀孕、糖尿病、肥胖）中两组比较差异无统计学意义。上述数据表明青少年嵌甲病因主要为穿不合适的鞋子、多汗，成年嵌甲病因主要为修剪趾甲不当、创伤性甲损伤。
3 典型病例
患者，男，22岁，因双足拇趾末节反复肿痛、渗出2年余入院。专科检查：双足拇趾末节肿痛、趾甲两侧反复脓性渗出，趾甲嵌入软组织，屈伸功能正常，见图1。
4 讨论
4.1 病因学分析：嵌甲系趾甲两侧软组织与趾甲边缘甲体的不正常解剖关系造成的甲体嵌插[7]。对于68例因嵌甲入院的患者对其发病的原因进行分析，发现患者发生嵌甲主要致病原因为：修剪趾甲不当;穿不合适的鞋子;多汗及创伤性甲损伤。利用单因素卡方统计及P值统计，结果示青少年嵌甲致病原因主要为穿不合适及或过紧的鞋子、足部多汗，成年人嵌甲致病原因主要为修剪趾甲不当、创伤性甲损伤。
4.2 嵌甲的治疗方案及改良：嵌甲的治疗方案多种多样，取得的临床效果也不尽相同。Ozdemir等[8]曾提示外用药物涂抹或浸泡的方法治疗嵌甲，但仅能控制感染，不能解决嵌甲根本原因;刘雄飞等[9]认为全甲或部分甲板摘除术，对轻微的甲沟炎有作用;然而反复拔甲会影响甲的发育造成甲畸形，再生甲不光滑，且复发率较高，复发率32%～78%[4];全甲或部分甲板摘除术未对甲两侧的生发层处理，嵌甲病因未解除，甲板再次生长出来后嵌甲症状继续存在[10];应用部分甲床切除，因病变甲皱襞及甲基质生发层留存，不能解除嵌甲的根本原因，易复发[11]。传统Winograd法[12] （即甲板甲床部分切除术）最早由Winograd于1929年在《美国医学会杂志》（JAMA）上描述，为现阶段临床上嵌甲的主要手术方案，他通过楔形切除嵌入的甲板及深面甲床、甲根组织，并彻底清理甲周增生的炎症组织。但Winograd术存在一定的复发率，且术后甲板宽度变窄，外观效果差强人意[13]。笔者分析复发原因主要为对两侧生发层的解剖认识不清楚及两侧的生发层切口设计的局限性导致对生发层的切除不彻底。因此，笔者通过对切口设计进行改良以及术中操作的进一步细化，有效避免了这些问题。本组患者术后均未见复发，且甲板宽度较前亦未见明显变窄，美观度亦得以保证，患者满意。 4.3 改良术式的优缺点：与传统的Winograd[12]术相比，该改良术式能更充分地暴露出患趾甲基质两侧的生发层，有利于彻底切除甲基质两侧的生发层，防止嵌甲的再次发生;同时治疗周期短，术后新生趾甲可顺利长出，甲板宽度得以保证，甲沟完整美观。但该术式亦存在不足之处：①该术式创伤相对较大;②术后伤口渗血较多;③本疾病的发病部位在甲侧襞，手术部位却要处理甲两侧的生发层，手术操作仍有改进的空间。
綜上所述，笔者认为发生嵌甲的主要致病原因为修剪趾甲不当、穿不合适的鞋子、多汗及创伤性甲损伤。青少年嵌甲致病原因主要为穿不合适及或过紧的鞋子、足部多汗，成年人嵌甲致病原因主要为修剪趾甲不当、创伤性甲损伤。利用彻底切除两侧生发层的甲襞成形术是目前治疗嵌甲性甲沟炎的有效方法之一，手术方法相对简单、恢复快、疗程好，可达到根治目的且能保证美观度，患者易于接受，可在临床中推广应用。
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[收稿日期]2019-04-08
本文引用格式：欧阳阳钢，姜宗圆，孙浩然，等.青少年和成年人嵌甲的病因分析及其改良手术方法探讨[J].中国美容医学，2020，29（1）：23-26.
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