99例三阴乳腺癌术后复发转移的影响因素研究
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【摘要】 目的 對三阴乳腺癌（TNBC）术后复发转移的影响因素进行研究。方法 回顾性分析99例三阴乳腺癌患者的临床、病理及预后资料， 分析三阴乳腺癌术后复发转移的影响因素。结果 99例患者中术后发生复发转移19例， 其中胸壁复发7例（其中5例为胸壁复发并远处转移）、脑转移3例、肺转移4例、骨转移3例、肝转移1例、内乳锁骨上纵隔淋巴结转移2例， 其中多处转移4例。不同年龄、月经是否绝经、是否脉管转移、不同原发肿瘤大小、不同Ki-67水平、不同组织学分级、不同手术方式、有无淋巴清扫患者复发转移发生情况比较差异无统计学意义（χ2=1.526、0.849、3.437、3.723、0.416、4.998、0.176、2.070， P>0.05）;有淋巴转移患者复发转移率为36.1%（13/36）， 高于无淋巴转移患者的9.5%（6/63）， 差异具有统计学意义（χ2=10.442， P<0.05）。患者腋窝淋巴结转移是术后发生复发转移的危险因素;年龄、月经情况、有无脉管转移、原发肿瘤大小、Ki-67、组织学分级、手术方式、是否行腋淋巴清扫与术后发生复发转移无关。结论 患者腋窝淋巴结转移是三阴乳腺癌术后复发转移的危险因素。
【关键词】 三阴乳腺癌;复发转移;腋窝淋巴结转移;影响因素
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.009
【Abstract】 Objective To study the influencing factors of recurrence and metastasis of triple negative breast cancer （TNBC）. Methods The clinical， pathological and prognostic data of 99 patients with triple negative breast cancer were retrospectively analyzed， and the influencing factors of postoperative recurrence and metastasis of triple negative breast cancer were analyzed. Results Among the 99 patients， 19 cases had recurrence and metastasis， including 7 cases of chest wall recurrence （5 chest wall recurrence and distant metastasis）， 3 cases of brain metastasis， 4 cases of lung metastasis， 3 cases of bone metastasis， 1 case of liver metastasis， 2 cases of mediastinal lymph node metastasis， of which 4 cases had multiple metastasis. There was no significant difference in recurrence and metastasis of patients with different age， menstrual condition， vessel metastasis status， primary tumor size， Ki-67 level， histological grade， operation mode and lymphadenectomy （χ2=1.526， 0.849， 3.437， 3.723， 0.416， 4.998， 0.176， 2.070， P>0.05）. The recurrence and metastasis rate of patients with lymphatic metastasis was 36.1%（13/36）， which was higher than 9.5%（6/63） of patients without lymphatic metastasis， and the difference was statistically significant （χ2=10.442， P<0.05）. Axillary lymph node metastasis was a risk factor for recurrence and metastasis after operation. Age， menstrual condition， presence or absence of vessel metastasis， primary tumor size， Ki-67， histological grade， operation mode and axillary lymph node dissection were not related to recurrence and metastasis after operation. Conclusion Axillary lymph node metastasis is a risk factor for recurrence and metastasis of triple negative breast cancer.
【Key words】 Triple negative breast cancer; Recurrence and metastasis; Axillary lymph node metastasis; Influencing factors 乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤， 约占所有恶性肿瘤的30%， 每年有140万新发乳腺癌患者， 并有约45万患者死于该病。三阴乳腺癌（triple-negative breast cancer， TNBC）是乳腺癌的一种特殊类型， 占全部乳腺癌患者的10.0%～20.8%， 与其他乳腺癌比较， 三阴乳腺癌具有更加显著的临床侵袭行为[1]。有研究表明， 三阴乳腺癌的远处转移， 尤其是脑转移和内脏转移的风险较其他类型乳腺癌比例更高， 三阴乳腺癌的复发转移风险在3 年内会出现高峰值[2]， 并且5 年内是死亡高峰[3]。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2008年3月11日～2013年8月6日于广东省妇幼保健院因浸润性乳腺癌行乳腺癌手术， 术后病理证实为三阴乳腺癌， 且在术后成功接受随访的99例患者作为研究对象。中位随访时间：8年10个月。纳入标准：①已确认为三阴乳腺癌患者;
②患者术前已排除远处转移;③于2019年10月成功接受随访。排除标准：①病理证实为非三阴乳腺癌患者;②术前可疑或确认存在远处转移者;③未能于2019年10月成功接受随访。
1. 2 研究方法 采用回顾性分析方法， 收集患者临床资料：确诊乳腺癌时的年龄、月经情况、病理有无提示脉管转移、原发肿瘤大小、腋窝淋巴结转移情况、Ki-67指标、组织学分级、手术方式为全切或保乳、是否行腋窝淋巴结清扫。通过电话、门诊随访相结合的方法明确患者手术后有无复发转移;若有， 则咨询其复发转移的时间和部位。分析三阴乳腺癌术后复发转移的影响因素。
1. 3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。三阴乳腺癌术后复发转移的影响因素采用Spearman相关分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 患者基本特征 共入组99例患者， 年龄21～84岁， 平均年龄（45.474±3.173）岁;Ⅰ期患者35例， Ⅱ期54例， Ⅲ期10例;80例在术后5年内未发生复发转移;19例在术后5年内发生复发转移， 其中胸壁复发7例（其中5例为胸壁复发并远处转移）、脑转移3例、肺转移4例、骨转移3例、肝转移1例、内乳锁骨上纵隔淋巴结转移2例， 其中多处转移4例。
2. 2 影响因素 不同年龄、月经是否绝经、是否脉管转移、不同原发肿瘤大小、不同Ki-67水平、不同组织学分级、不同手术方式、有无淋巴清扫患者复发转移发生情况比较差异无统计学意义（χ2=1.526、0.849、3.437、3.723、0.416、4.998、0.176、2.070， P>0.05）;有淋巴转移患者复发转移率为36.1%（13/36）， 高于无淋巴转移患者的9.5%（6/63）， 差异具有统计学意义（χ2=10.442， P<0.05）。见表1。患者腋窝淋巴结转移是术后发生复发转移的危险因素;年龄、月经情况、有无脉管转移、原发肿瘤大小、Ki-67、组织学分级、手术方式、是否行腋淋巴清扫与术后发生复发转移无关。
3 讨论
三阴乳腺癌是孕激素受体（progesterone receptor， PR）、雌激素受体（estrogen receptor， ER）和人类表皮生长因子2（human epidermal growth factor receptor2， Her2）均检测为阴性表达的乳腺癌， 主要发病群体是绝经前年轻乳腺癌患者[4]。国际研究表明， 三阴乳腺癌的发生与种族有关， 非洲裔美国妇女发病率较高。三阴乳腺癌更易复发和发生内脏（肺、肝、脑）转移， 而骨转移无明显差异。三阴乳腺癌 与其他类型的乳腺癌比较， 发病年龄轻， Ⅱ期所占比例高。
袁中玉等[5]研究显示， 三阴乳腺癌患者的5年无病生存期和总生存期均比非三阴乳腺癌差。相关学者[6]发现三阴乳腺癌中位复发、转移时间为19个月。余峰等[7]研究表明三阴乳腺癌患者的复发率为23.8%， 中位复发时间为30.2个月。杜稼苓等[8]学者研究发现三阴乳腺癌患者的复发、转移率为19.5%， 中位复发时间为20个月。
肿瘤细胞从发生到发展及浸润， 再到转移， 是一个多因素、多步骤的复杂过程。研究结果表明， 在浸润性乳腺癌非特殊类型癌中原发肿瘤体积较大、腋淋巴结转移数量较多、肿瘤分期较晚、激素受体检测为阴性、未进行标准化的综合治疗等均是乳腺癌患者在术后发生复发转移的危险因素。腋窝淋巴结转移的数目一直被视为影响预后最重要的因素之一， 尤其是当腋窝淋巴结转移数目达3个以上时提示可能预后较差。亦有研究表明， 患者的总生存期、肿瘤是否发生局部复发、复发的时间、是否发生远处转移以及治疗是否失败均与腋窝淋巴结转移的数目密切相关。本研究亦发现：患者腋窝淋巴结转移是术后发生复发转移的危险因素， 腋窝淋巴结有转移者， 复发转移率高。
在中国乳腺癌发病近年呈年轻化趋势， 发病年龄较小的患者肿瘤组织生长较迅速， 其肿瘤细胞更有可能发生脱落和转移， 随之， 出现术后复发和转移的比例也越高。有研究认为， 年轻的乳腺癌患者具有更加危险的病理特征， 肿瘤细胞具有更强的侵袭能力， 故容易早期发生淋巴结和血行转移。淦锦等[9]的研究提示：原发肿瘤的大小是影响乳腺癌患者发生术后复发转移的独立危险因素， 且肿瘤的大小与其腋淋巴结转移以及发生远处转移情况呈正相关， 而与生存率呈负相关。随着肿瘤体积的增大， 患者的复发转移的风险也随之增高。相关学者[10]研究结果表明， 脉管瘤栓是一个较强的预后因素， 提示可能早期治疗失败， 无病生存期较短及总生存率较差。
Ki-67是一种细胞周期蛋白抗原， 负责调节在细胞有丝分裂。在细胞分裂的 G2/M期Ki-67达高峰， 作为核抗原， 其在细胞增殖过程中发挥重要作用;同时， Ki-67也是判断乳腺癌预后的参考指标之一。相关学者[11]的研究显示：Ki-67表达阳性是乳腺癌远处转移的独立危险因素之一。Ki-67反映了肿瘤细胞的增殖能力， Ki-67阳性的细胞越多， 肿瘤的恶性程度则越高， 同时提示其预后不良。综合上述研究结果， 可得出结论：乳腺癌发病年龄低、发病时处于绝经前、原发肿瘤体积大、脉管转移、Ki-67表达阳性， 为乳腺癌复发转移的危险因素。此结论与本研究结论不一致， 分析其可能原因有两点：①本研究样本量有限， 不能排除存在选择偏倚， 根据现有资料所得结论与真实情况存在差异;②上述其他研究的研究样本均为浸润性乳腺癌， 而未能将研究样本限制为三阴性乳腺癌患者， 故不能排除因乳腺癌不同分子分型间的生物学差异导致其他研究结论与本研究结论不一致的可能。
综上所述， 患者腋窝淋巴结转移是术后发生复发转移的危险因素。然而， 本研究的数据来自单一中心， 样本量较少， 故本研究结论的准确性仍需前瞻性多中心收集的大量病例进行验证、评估。
参考文献
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[7] 余峰， 张霄蓓， 张晟， 等. 三阴性乳腺癌复发特征及危险因素分析. 中华医学杂志， 2014， 94（28）：2180-2183.
[8] 杜稼苓， 李瑞青， 陈洁静， 等. 三阴性乳腺癌临床特征分析. 中国肿瘤外科杂志， 2017（5）：317-319.
[9] 淦锦， 黄桂林， 李志刚， 等. 乳腺癌改良根治术后复发转移相關因素. 中华实用诊断与治疗杂志， 2013（1）：37-39.
[10] 胡一迪， 谢燊侠， 张辉， 等. 61例三阴性乳腺癌的临床病理特征及预后因素分析. 中华内分泌外科杂志， 2018， 12（2）：118-123.
[11] 江科， 盛佳钰， 陈玮黎， 等. 年轻与年老三阴性乳腺癌的临床病理特征与预后分析. 复旦学报（医学版）， 2018， 45（1）：15-21.
[收稿日期：2019-12-30]
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