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社区2型糖尿病患者行眼底照相筛查原发性青光眼的临床观察

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  【摘要】 目的 观察社区2型糖尿病患者行眼底照相筛查原发性青光眼的临床可行性。方法 2155例已明确诊断为2型糖尿病患者, 均行眼底照相检查筛查原发性青光眼, 统计分析其检查结果。结果 2155例2型糖尿病患者中检出原发性青光眼患者60例, 检出率为2.8%, 其中13例为新查出患病, 占比为21.7%。60例原发性青光眼患者中原发性闭角型青光眼(PACG)49例(2.3%), 原发性开角型青光眼(POAG)11例(0.5%)。60例原发性青光眼患者中7例行抗青光眼手术治疗, 10例采用药物治疗, 43例未经任何治疗。结论 对社区卫生服务中心管辖内已明确诊断为2型糖尿病患者行眼底照相检查, 通过阅片可从中及时发现原发性青光眼患者, 使其得到及时、有效的治疗, 以降低因青光眼而致盲的几率。
  【关键词】 2型糖尿病 ;原发性青光眼 ;眼底照相;社区;筛查
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.035
  青光眼是一种国际公认的可导致视力出现不可逆性损害的疾病。有研究显示, 国际上青光眼的患病率为3.54%, 约有近7000万人, 预计到2040年将达到11182万人[1]。一项关于亚洲人群的流行病学调查显示青光眼的患病率为2.0%[2]。在我国邯郸地区人群流行病学调查中发现青光眼的患病率为2.1%[3]。如何早期发现青光眼使其得到有效的治疗显得格外有意义。目前国内已经建立了社区卫生服务中心管理慢性病, 如糖尿病、高血压等的管理模式, 针对慢性病患者每年均进行定期检查, 一些医院已经将糖尿病视网膜病变检查列为眼科常规检查项目。而青光眼是一类常见致盲眼病, 但国内仍没有早期筛查的成型模式。是否可以在社区卫生服务中心每年的慢性病检查时加入眼底照相检查, 以便及时发现青光眼患者值得探讨。本研究侧重观察眼底照相在社区慢性病患者中筛查原发性青光眼的可行性。现报告如下。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选取2016年~2019年辽宁省抚顺市顺城区卫生服务中心管辖内已明确诊断为2型糖尿病的居民2155例作为研究对象。辽宁省抚顺市为我国二级城市, 人均收入处于全国中等水平。纳入标准:能提供糖尿病确诊或治疗病例资料;糖尿病确诊年龄≥30岁;提供身份证明及在此社区居住至少6个月。患者中男879例(40.79%), 女1276例(59.21%);年龄33~91岁, 平均年龄(62.0±9.7)岁;病程1个月~40年, 平均病程(7.7±10.8)年。
  1. 2 研究方法 通过调取居民健康档案、慢性病管理档案及逐一入户调查等方式募集已明确诊断为2型糖尿病受试者。由经过培训合格的眼科医师2名、内科医生1名、眼科检查技师2名、验光师2名、问卷调查员3名组成检查队。在将军街道社区卫生服务中心设立检查现场, 所有受试者在检查现场完成眼科专科检查和眼底照相检查。眼科检查包括视力、裂隙灯检查、眼底检查、眼底照相检查。眼底照相方法:采用佳能免散瞳数码照相机, 1510万像素。
  1. 3 青光眼诊断标准
  1. 3. 1 疑似病例诊断标准 通过对眼底像的检查符合以下2种以上变化可纳入: ①视盘盘沿上方或下方出现变窄, 生理性对称消失, 下方偏颞侧更常见;②视杯同心性扩大, 倾向于垂直方向更加明显;③视乳头垂直方向杯盘比较水平方向变化大;④双侧视杯不对称;⑤盘沿或视盘周围视网膜神经纤维层出血。
  1. 3. 2 确诊病例诊断标准 原发性闭角型青光眼疑似病例若以下条件则可确诊:在情绪激动、长时间在暗环境下近距离工作后、季候变化发生眼球胀痛、一过性视矇, 经休息后缓解;眼超声生物显微镜或房角镜显示房角变窄。眼压测量>21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);具有青光眼视乳头改变和视网膜神经纤维层缺损;具有青光眼视野缺损;眼超声生物显微镜或房角镜显示房角开放。
  2 结果
  2155例2型糖尿病患者中检出原发性青光眼患者60例, 检出率为2.8%, 其中13例为新查出患病, 占比为21.7%。60例原发性青光眼患者中原发性闭角型青光眼49例(2.3%), 原发性开角型青光眼11例(0.5%)。60例原发性青光眼患者中7例行抗青光眼手术治疗, 10例采用药物治疗, 43例未经任何治疗。
  3 讨论
  青光眼是目前国际公认的首位不可逆致盲性眼病, 尽早发现并进行干预治疗是有效防止致盲发生的手段。Quigley等预测到2020年世界上患青光眼的人数将达到7600万, 到2040年将达到1个亿。青光眼是以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病, 在国内的两项较大型的眼病研究中, 通过对11155人进行横断面及队列研究结果显示:在我国原发性开角型青光眼引起的严重视力损害占不可逆致盲眼病第一位, 有非常多的患者由于各种原因未能被及时发现, 使得其一旦确诊即面临处于晚期, 视功能遭受严重损害[4]。由于患青光眼使得患者治疗时间非常长, 用药和检查、手术等给患者带来非常大的经济压力, 也给社会加重负担[5], 因此如何能及时发现, 及时治疗, 有效地对早期青光眼患者进行干预, 使部分青光眼患者的病情得到理想的控制是临床当务之急的工作。在正常人群中青光眼的潜在人数要远多于已被确诊的数量, 因此进行青光眼筛查十分必要[6]。
  青光眼属于重大公共卫生问题, 选择一种可行的检查手段及时发现患青光眼的人群, 早期控制目标眼压即可得到有效治疗。青光眼与糖尿病视网膜病变一样是可以通过提前发现、提前干预, 降低最终致盲率的疾病。國内尚无社区卫生服务中心将青光眼作为年度居民检查项目, 使得部分青光眼患者一旦就诊即已经是进展期或晚期[7]。
  青光眼筛查采用的技术应该以简单、快捷、价廉及有效为原则, 在筛查中既往利用传统的眼底镜技术正确检出率仅为10%;眼压检查具有方便快捷优点, 但其敏感度及特异度较差, 其特异度仅为30%;视野检查是评估青光眼损害的重要标准, 快速视野筛查敏感度不及60%;视神经检测是青光眼诊断的主要方法, 在多项流行病学调查确立的青光眼筛查参数中进一步发现鼻侧盘沿宽度是最敏感的识别指标, 通过眼底照相阅片可以及时发现并诊断青光眼, 其准确性主要取决于检查者的经验[8, 9]。   最近10年国际和国内对糖尿病人群中的青光眼患病进行追踪分析, 发现糖尿病是原发性青光眼的危险因素之一。研究显示糖尿病人群中脉络膜中心凹处的厚度在闭角型青光眼患者中显示比正常人薄, 而开角型青光眼患者中没有相应变化。糖尿病患者由于血循环障碍, 可以导致视神经血液灌注减少, 容易造成视神经损害[1]。同时, 糖尿病患者血糖高也可以引起房水中平衡打破, 使晶状体皮质吸水膨胀, 推挤虹膜向前阻塞或关闭房角, 引起眼内炎升高, 从而发生闭角型青光眼。另有研究显示, 糖尿病患者眼部动脉血流较正常人群减慢, 彩色多普勒显示收缩期血流速度和舒张期血流速度均比正常人群减慢。视网膜的缺血能够引起机体释放血管内皮生长因子, 进一步产生新生血管, 阻塞小梁网导致房水外流受阻, 继而引起眼内压升高继发青光眼[2]。高血糖可以通过氧化应激等反应过程引起视神经损害, 主要是导致光敏感度下降。因此, 糖尿病和青光眼是密切相关的两种疾病, 针对糖尿病等慢性疾病的筛查, 如果加入青光眼筛查的项目, 从中可以发现青光眼的几率大大增加。
  本研究结果显示:2155例2型糖尿病患者中检出原发性青光眼患者60例, 检出率为2.8%, 其中13例为新查出患病, 占比为21.7%。60例原发性青光眼患者中原发性闭角型青光眼49例(2.3%), 原发性开角型青光眼11例(0.5%)。60例原发性青光眼患者中7例行抗青光眼手术治疗, 10例采用药物治疗, 43例未经任何治疗。这个结果与国内和国际流行病学调查结果非常接近, 完全可以作为糖尿病视网膜病变检查时的常规检查。且有研究显示, 糖尿病视网膜病变可能是青光眼患病的高危因素[10]。近年来, 以单一眼底照相为青光眼检测指标的远程青光眼筛查模式逐渐兴起, Reus等[11]在研究中心分析了眼底照相、海德堡共焦激光扫描仪(HRT)在青光眼病例中的诊断性能, 结果显示:眼底照相视盘立体评估的敏感度为 74.7%, 特异度为87.4%;HRT的敏感度为77.1%, 特异度为97.5%。眼底照相机运输方便, 操作简单, 能快速拍摄眼底视盘和视网膜神经纤维层(RNFL)的形态改变, 配合相应的阅片中心, 可进行大规模社区的青光眼筛查。
  综上所述, 在社区卫生服务中心行慢性病检查时增加眼底照相环节, 可以及时筛选出未被发现的青光眼患者, 针对青光眼患者进行及时宣教、科学指导用药或手术治疗, 可以避免青光眼人群数量的增加, 为社会减轻压力。
  参考文献
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  [11] Reus NJ, Lemij HG, Garway-Heath DF, et a1. Clinical assessment of stereoscopic optic disc photographs for glaucoma:the European Optic Disc Assessment Trial. 0phthalmology, 2010, 117(4):717-723.
  [收稿日期:2020-01-16]
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