不同手术方式治疗硅油眼继发性青光眼疗效观察

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　　【摘要】 目的 比较复合小梁切除术和经巩膜二极管激光睫状体光凝术对硅油眼继发性青光眼的治疗效果。方法 32例硅油眼继发性青光眼患者， 根据手术方法不同分为复合式小梁切除手术组（15例）和睫状体光凝手术组（17例）。复合式小梁切除手术组患者行复合小梁切除术治疗， 睫状体光凝手术组患者行经巩膜二极管激光睫状体光凝术治疗。比较两组患者术前术后眼压水平及术后并发症发生情况。结果 复合式小梁切除手术组患者术前眼压为（42.2±7.3）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 术后1周眼压为（30.1±3.5）mm Hg， 术后1个月眼压为（26.2±2.1）mm Hg。睫状体光凝手术组术前眼压为（44.3±6.7）mm Hg， 術后1周眼压为（22.2±2.1）mm Hg， 术后1个月眼压为（18.3±1.4）mm Hg。两组术前眼压水平对比差异无统计学意义（P>0.05）;睫状体光凝手术组术后1周、1个月眼压水平均低于复合式小梁切除手术组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。复合式小梁切除手术组术后发生早期浅前房2例， 对症治疗后好转;术后发生轻度前房积血3例， 经治疗后吸收;术后出现高眼压2例， 经药物治疗及局部按摩后眼压控制正常。睫状体光凝手术组术后发生早期浅前房0例;术后发生轻度前房积血1例， 经治疗后吸收;术后出现高眼压1例， 经药物治疗后眼压控制正常。睫状体光凝手术组术后并发症发生率46.67%显著低于复合式小梁切除手术组的11.76%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 睫状体光凝术操作简单， 方便学习和掌握， 对硅油眼继发性青光眼可以得到与其他手术效果相同的结果， 是治疗硅油眼继发性青光眼的可行方案。
　　【关键词】 硅油眼;继发性青光眼;复合式小梁切除术;睫状体光凝术
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.035
　　随着糖尿病、高血压等慢性疾病的患病人群数量逐年递增， 其眼部并发症的发生率也在增加。从上世纪80年代中期国内各地先后开展了玻璃体手术， 临床上近年来应用比较广泛的是将硅油应用于玻璃体视网膜手术中。硅油作为填充物的使用使玻璃体视网膜手术成功率逐年提高， 但其仍然需要取出， 一旦时间过长或因个体差异可能引发一系列并发症， 而硅油眼继发性青光眼是最常见的并发症， 其发病率在逐年的不断上升[1]， 长时间的持续性高眼压可引发视神经不可逆性损害， 更加严重者可能影响视力或其他视功能， 这类青光眼的发生机制复杂、处理方法也不同。目前常用的几种治疗此类疾病的手术方式为复合小梁切除术（composite trabeculectomy）、经巩膜二极管激光睫状体光凝术（transscleral diode laser cyclophotocoagulation， TDLC）、眼内引流物植入术、选择性小梁成形术[2]等。国内对几种治疗方案的疗效尚无统一的研究结果[3， 4]， 本研究对复合小梁切除术、经巩膜二极管激光睫状体光凝术在硅油眼继发性青光眼中的治疗效果做比较， 观察何种效果更好。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 回顾性病例对照研究， 选取2010年1月～2013年1月抚顺市眼病医院收治的硅油眼继发性青光眼患者32例（32眼）， 其中男18例， 女14例;年龄32～68岁， 平均年龄（50.12±9.60）岁;因患复杂孔源性视网膜脱离17例， 糖尿病视网膜病变增殖期11例， 其他类眼病 4例。患者均接受玻璃体切除同时眼内注入硅油， 且术后给予抗生素滴眼液和皮质类固醇类滴眼液点眼。纳入标准：患眼曾行玻璃体手术且眼内填充物为硅油， 眼压>35 mm Hg。排除标准：瞳孔阻滞引起的继发性青光眼、先天性青光眼、已有证据证明原有原发性青光眼的患者。根据手术方法不同分为复合式小梁切除手术组（15例）和睫状体光凝手术组（17例）。
　　1. 2 治疗方法
　　1. 2. 1 复合式小梁切除手术组 患者行复合小梁切除术治疗：常规术眼区碘伏消毒， 铺孔巾， 取0.25%聚维酮碘稀释液结膜囊内放置1 min， 0.9%生理盐水充分冲洗。做上直肌牵引固定缝线。2%利多卡因于上方球结膜下行浸润麻醉， 在10倍放大率显微镜下做以穹隆为基底的结膜瓣， 暴露下方巩膜， 正上方11：00～1：00轻微电凝止血， 以角膜缘为基底做3 mm×4 mm的板层巩膜瓣， 厚度为1/2巩膜厚度。取0.3%丝裂霉素稀释液浸润的棉片放置于巩膜瓣下， 持续时间2 min。取出丝裂霉素棉片后， 用0.9%生理盐水充分冲洗， 持续时间约30 s， 以便完全去除丝裂霉素残留。使用15°显微刀于透明角膜缘内0.5 mm处做前房穿刺， 缓慢放出少量房水， 待眼压略低于正常后， 在角巩膜缘前界与后界之间， 平行角巩膜缘做2 mm×2 mm巩膜深层组织切除。行周边部虹膜宽基底切除， 还纳虹膜， 可直视下见到虹膜复位， 根切口可见。用10-0尼龙缝线先在巩膜瓣两个角做间断缝合， 前房内注入平衡盐液形成前房， 观察巩膜瓣滤过量情况， 如果滤过过强， 可采用缝可调节缝线的方式先控制滤过量。
　　1. 2. 2 睫状体光凝手术组 患者行经巩膜二极管激光睫状体光凝术治疗：仪器设备为高视远望公司生产的半导体激光器， 波长810 nm， 功率100～2500 mW， 时间10～5000 ms。方法：患者取平卧位， 用20 g/L利多卡因2.5 ml和7.5 g/L布比卡因1.5 ml混合后行球后阻滞麻醉， 将光导纤维垂直置于角巩膜缘后1.5～2 mm处， 避开3：00和9：00方位， 光凝范围为环角巩膜缘一周， 除内外直肌2个时区外， 均匀分布26～34个击射点， 每个光斑间间隔1.5～2.0 mm， 激光能量选用1.5～2.5 W， 时间1.0～2.0 s， 从1.5 W开始， 击射后未听到爆破声则增加0.1 W， 若连续治疗3点均有爆破声则降低0.1 W。 　　1. 3 观察指标 ①比较两组患者术前术后眼压水平， 于术前和术后1周、1个月对两组的眼压情况进行检查， 检测眼压采用尼德克2000非接触眼压计测量， 测量技师由同一人完成。②比较两组患者术后并发症发生情况， 术后并发症包括早期浅前房、轻度前房积血、高眼压。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者术前术后眼压水平比较 复合式小梁切除手术组患者术前眼压为（42.2±7.3）mm Hg， 术后1周眼压为（30.1±3.5）mm Hg， 术后1个月眼压为（26.2±2.1）mm Hg。睫状体光凝手术组术前眼压为（44.3±6.7）mm Hg， 术后1周眼压为（22.2±2.1）mm Hg， 术后1个月眼压为（18.3±1.4）mm Hg。两组术前眼压水平对比差异无统计学意义（P>0.05）;睫状体光凝手术组术后1周、1个月眼压水平均低于复合式小梁切除手术组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。
　　2. 2 两组患者术后并发症发生情况比较 复合式小梁切除手术组术后发生早期浅前房2例， 对症治疗后好转;术后发生轻度前房积血3例， 经治疗后吸收;术后出现高眼压2例， 经药物治疗及局部按摩后眼压控制正常。睫状体光凝手术组术后发生早期浅前房0例;术后发生轻度前房积血1例， 经治疗后吸收;术后出现高眼压1例， 经药物治疗后眼压控制正常。睫状体光凝手术组术后并发症发生率46.67%显著低于复合式小梁切除手术组的11.76%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　现代玻璃体视网膜手术在临床中广泛开展， 特别是在眼部复杂疾病中的应用， 如果不注入硅油或者部分取出硅油导致填充不完全， 极易引起视网膜的再次脱离， 增生性玻璃体视网膜病变加重等问题[5]， 导致引起医疗纠纷发生。因此硅油填充成为很多医生的选择， 而硅油眼继发性青光眼成为常见并发症之一， 硅油眼继发性青光眼由于病因复杂、严重损害视神经， 经常在处理后仍旧可失明， 其发生率为12%～38%[6]。发生此种并发症后， 即使采用常规的针对高眼压的降眼压药物治疗效果不是很理想， 为了减少因高眼压而引发的失明问题， 需要根据患者眼压升高的具体原因采用有针对性的治疗措施[7]。
　　目前硅油眼继发性青光眼的发病机制尚未明确[8]， 大多数专家考虑可能和以下因素有关：①手术中眼内硅油填充量过多， 部分患者经放出少量硅油即可解决高眼压证实;②硅油可能对眼内组织产生毒性作用， 损伤睫状体及小梁网， 使房水生成或小梁网滤过房水功能发生变化， 引起眼内压升高;③术中清除的晶状体皮质或玻璃体皮质不彻底， 导致皮质碎屑等大分子物质不能通过小梁网孔隙排出， 影响房水循环， 引起眼内压升高;④手术操作中可能导致房水成分改变而影响小梁细胞代谢及功能， 房角粘连导致流出通道的不畅;⑤硅油在玻璃体腔中分散或乳化， 细小的颗粒不能够及时经过小梁网排除， 久而久之大都沉积在小梁网孔隙中， 造成对小梁网的慢性且不可逆损伤， 引起眼压升高;⑥手术后各种原因导致的眼内组织水肿， 尤其是脉络膜和睫状体， 可以形成脉络膜和睫状体脱离， 脱离的睫状体推移虹膜根部向前， 使房角变窄， 影响了正常的房水循环， 引起眼压升高[9]。
　　本研究中观察的32例硅油眼继发性青光眼患者在应用降眼压药物治疗后仍不能有效平稳眼压;术前眼压均为（43.15±7. 92）mm Hg。目前解决此类并发症的方式有复合式小梁切除手术、经巩膜二极管激光睫状体光凝术、眼内引流物植入术、选择性小梁成形术等。几种手术方式在治疗效果上尚没有统一的结论。本次研究对比了复合式小梁切除手术与经巩膜二极管激光睫状体光凝术在治疗硅油眼继发性青光眼方面术后眼压变化情况。从两组患者术前、术后1周、1个月眼压对比来看， 睫状体光凝术组术后1周较复合式小梁切除手术组眼压控制的更好， 这与手术中激光能量可控， 可根据患者年龄、既往伤口瘢痕愈合情况等因素综合考虑激光光凝点数有关。与复合式小梁切除手术相比， 由于患者在前期玻璃体手术中广泛破坏了结膜下组织 ， 再次行青光眼手术时经常发现结膜组织瘢痕化严重;另外硅油的特性是比重比水轻， 因患者体位变化容易导致硅油沿房水循环进到滤过内口并在滤过瓣下残留， 阻塞房水流出进而引起眼内压升高， 使手术失败的比例增加。因此传统的滤过性抗青光眼手术在硅油眼继发性青光眼手术后效果不能让患者满意[10]。
　　由于睫状体光凝术操作简单， 方便学习和掌握， 且手术采用的激光机在国内多数专科医院或眼科中心均有配备， 因此， 采用睫状体光凝术治疗硅油眼继发性青光眼是一种可行的方案， 可以得到与其他手术效果相同的结果。
　　参考文献
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　　[8] 黎晓新， 王景昭. 玻璃体视网膜手术学. 北京：人民卫生出版社， 2002：112-113.
　　[9] 谭海龙. 小梁切除术后恶性青光眼的联合手术疗效分析. 当代医学， 2011， 17（31）：98.
　　[10] 孙兴怀. 选择性激光小梁成形术：青光眼治疗的新选择. 中华实验眼科杂志， 2014， 32（2）：97-100.
　　[收稿日期：2019-12-30]
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