改良TAPP与开放式手术在基层医院急性腹股沟嵌顿疝中对比研究

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　　 【摘要】 目的：对比分析改良腹腔镜腹膜疝修补术（TAPP）与开放式疝修补术治疗急性嵌顿性腹股沟疝的临床效果。方法：选取2015年5月-2018年5月笔者所在医院收治的85例急性嵌顿性疝患者，其中40例采用改良TAPP手术治疗（观察组），45例采取传统开放式手术治疗（对照组），比较两组临床疗效。結果：观察组手术切口长度、术后首次下床活动时间、住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组切口感染、阴囊水肿、术后复发、补片异物感等术后并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：改良TAPP术探查便利，操作方便，与开放式手术相比可以安全、有效地应用于急性嵌顿性腹股沟疝患者。
　　 【关键词】 疝 嵌顿疝 腹腔镜 基层医院
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.057 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）28-0-03
　　 Comparative Study of Modified TAPP and Open Surgery in Acute Inguinal Incarcerated Hernia in Grass-roots Hospitals/LIU Xing， OU Xiaoyong， FU bo. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -138
　　 [Abstract] Objective： To analyze the acute incarcerated inguinal hernia underwent laparoscopic preperitoneal hernia repair （TAPP） clinical curative effect and open hernia repair. Method： A total of 85 patients with acute incarcerated hernia admitted to our hospital from May 2015 to May 2018 were selected as the research objects. Among them， 40 cases were treated with modified TAPP operation （the observation group） and 45 cases were treated with traditional open surgery （the control group）， and the efficacy of the two groups was compared and analyzed. Result： The length of incision， the time of getting out of bed for the first time after operation， and the hospitalization time of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative complications such as incision infection， scrotum edema， postoperative recurrence and patch foreign body sensation were all lower in the observation group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Exploration of TAPP operation convenience， can be safely and effectively applied to acute incarcerated inguinal hernia patients， suitable for promotion in the primary hospital.
　　 [Key words] Hernia Incarcerated hernia Laparoscopy Primary hospital
　　 First-author’s address： The People’s Hospital of Taihe， Taihe 236600， China.
　　 腹股沟嵌顿疝是基层医院常见的急腹症之一，其发生率为0.3%～2.9%[1]，基层医院多为县市级医院，患者就诊意识稍差，嵌顿时间较长，一经确诊，需要立即进行手法复位，如果嵌顿时间较长，不能及时还纳，将导致疝嵌顿物绞窄、缺血坏死，引起非常严重后果[2]。开放式的嵌顿疝手术，手术时存在嵌顿后肠管生机的判断，肠管坏死后切口选择，嵌顿后组织水肿是否一期修补及手术创伤相对较大，等众多不便之处。经腹腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）凭借其独特的优势，在腹股沟疝治疗中逐渐被认可，特别是在复发疝、嵌顿疝优点更加明显[3]，本次研究中选病例为笔者所在医院2015年5月-2018年5月收治的急性腹股沟嵌顿性疝患者，分别进行改良的TAPP手术和开放性疝修补手术，并进行比较，研究改良TAPP手术治疗急性腹股沟疝的安全性和可行性，具体如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 　　 选取2015年5月-2018年5月笔者所在医院收治的85例急性嵌顿性疝患者（嵌顿时间小于48 h）。依据对象接受治疗方案分为观察组（改良TAPP术）和开放组（开放性疝修补）。观察组40例，男28例，女12例，平均年龄（54.5±1.6）岁;其中，斜疝32例，股疝8例;术中见嵌顿疝内容物为肠管28例，大网膜8例，一側附件4例。对照组45例，男34例，女11例，平均年龄（62.1±2.1）岁;其中，斜疝35例，股疝10例;术中见嵌顿疝内容物为肠管31例，大网膜6例，一侧附件8例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　 两组术前常规行胸片、腹部平片及心电图检查，预防使用抗生素，术前禁食水6～8 h。
　　 观察组采用改良TAPP手术治疗。全身复合麻醉，头低脚高15°体位，脐孔上方置入观察孔，建立气腹，气腹压力维持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查腹腔情况，另外选取患侧腹直肌外侧缘脐上1 cm置入5 mm的 Trocar，健侧腹直肌外侧缘平脐处置入5 mm的 Trocar。麻醉后腹壁肌肉松弛，嵌顿张力降低，经体外手法复位和腹腔镜下肠钳牵拉，大多可以将疝内容物进行还纳，对于嵌顿性股疝患者，嵌顿组织紧密，经上述操作后仍不能回纳的患者，则须在内环口的外下方，注意避免损伤腹壁下动脉，或股环的内侧处，剪开松解内环口，还纳嵌顿组织，仍不能还纳者，也可采取体外腹股沟区小切口切开疝囊，松解嵌顿，还纳疝内容物，嵌顿肠管回纳后先进行腹腔探查，检查肠管是否有破损、穿孔、坏死等现象，必要时可予以疝囊积液涂片检查，判断疝囊污染情况，然后决定术后是否行改良TAPP术。改良TAPP操作过程：手术原则和具体步骤参见李建文等[4]提出的TAPP腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作。改良TAPP操作要领：（1）腹腔镜引导下，于内环口投影处，体外做一3 mm小切口，疝气针带线穿刺，操作钳配合下行内荷包结扎，结扎疝囊颈部，剪刀配合下沿疝囊结扎周围约1 cm，依次T型剪开腹膜，再同TAPP一样充分游离耻骨膀胱间隙及Bogros间隙和髂窝间隙，完成精索的腹壁化，术中无须经过腹股沟管，不需要剥离远端疝囊。因此，腹股沟管解剖结构不被破，手术时间短，创伤小。（2）嵌顿后腹膜组织水肿，游离腹膜前间隙困难时，可将气腹针刺人内环口周围腹膜前间隙充气，形成腹膜气肿，更有利于分离。
　　 对照组采用传统开放式手术治疗。连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取腹股沟斜切口，切口腹外斜肌腱膜，内上达腹横肌腱膜，外下至腹股沟韧带。纵行切开提睾肌，游离、打开疝囊，探查疝内容物血运情况，判断有无疝内容物坏死表现，予以还纳腹腔后横断疝囊于颈部，高位结扎，游离精索，取补片修剪后置于精索后方，缝扎固定于耻骨膜、腹股沟韧带及联合腱，依次缝合。如有疝内容物坏死表现，或考虑疝囊污染，如涂片检查提示有感染迹象，则行坏死肠管切除或造口术，不再行补片置入疝修补术。
　　1.3 观察指标
　　 观察两组患者切口长度、术后首次下床活动时间、住院时间，切口感染、阴囊水肿、术后复发、补片异物感等术后并发症，两组患者均进行6～18个月（平均10个月）的门诊复诊或电话随访。
　　1.4 统计学处理
　　 对本次研究中获取的相关数据资料采用SPSS 19.0软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术后恢复指标比较
　　 观察组手术切口长度、术后首次下床活动时间、住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组术后并发症发生率比较
　　 观察组切口感染、阴囊水肿、术后复发、补片异物感等术后并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 急性腹股沟嵌顿疝是因为内容物长时间无法顺利回纳而引起的组织绞窄、坏死等症状，临床上最为常见的疝内容物是小肠，其次是大网膜，而盲肠、阑尾、横结肠则很少见[5]。和对照组对比，观察组在手术切口长度、首次下床活动时间、住院天数等优于传统开放式手术，同时对比发现，观察组在切口感染、阴囊水肿、术后复发、术后异物感等术后并发症更低于对照组。另外Berney等[6]研究发现TAPP手术治疗患者疼痛时间为（1.2±0.7）d，低于Bassini 法治疗情况。
　　 改良TAPP与开放式手术在急性嵌顿疝中存在以下优势：（1）切口选择。开放式的嵌顿性腹股沟疝手术，存在对于嵌顿后肠管生机的判断、肠管坏死后切口选择、嵌顿后组织水肿是否一期修补及手术创伤相对较大，等众多不便之处。首先，在疝囊的纵向切开之前，手术医生不能准确地判断疝内容物是否绞窄和坏死。选择腹股沟区斜切口，如果肠管嵌顿坏死，无论是行小肠肠管切除或是结肠造口在腹股沟区都比较困难，而且不符合手术无菌操作标准，而且当麻醉后，腹壁肌肉松弛后嵌顿肠管自动还纳后，腹股沟切口很难再次找到及检查嵌顿的肠管，容易造成漏诊。如果嵌顿时间长，考虑有肠管坏死可能，而选择经腹部探查切口，可以很好地检查判断肠管嵌顿活力情况，但如果嵌顿肠管活力尚可，未发生坏死改变，经腹探查切口则无法一期行无张力修补术，所以，开放式手术在切口的选择上，存在着争议。而腹腔镜手术则可以很好地解决这一问题。（2）改良TAPP术，具有手术创伤小，术后恢复快，不破坏腹股沟管解剖结构，特别适用于双侧腹股沟疝。（3）补片感染。补片感染是嵌顿疝修补手术治疗的最大风险[7]，但目前国内外许多资料表明在腹腔镜下完成Ⅱ类手术的同时完成 TAPP手术是安全可行的[8-9]。（4）改良TAPP在判断肠管的生机及并发症处理优势：置入腹腔镜后首先评估嵌顿内容物活性，在判断嵌顿内容物无坏死后才进行改良TAPP术，手术回纳肠管完全是通过体外配合在腹腔内进行，在自然状况下，腹腔镜下可以很方便地观察肠管系膜的动脉搏动，有利于对肠管血液循环的判断[10]。（5）改良TAPP比常规TAPP手术更为简单，不必剥除远端疝囊，减少了术后阴囊水肿发生，缩短了手术时间。 　　 综上所述，在基层医院急性腹股沟嵌顿疝的临床治疗中，改良TAPP手术因操作简单、较易掌握，也可作为开展TEP手术的过渡阶段手术，适合推广。改良法经腹腹膜前疝修补术（TAPP）是安全有效的[11]，在无明显手术禁忌的情况下，改良 TAPP手术在原有TAPP基础上适当改进，不仅有安全、疼痛轻、住院时间短等优点，更有利于嵌顿肠管还纳和探查及修补。所以熟练掌握改良TAPP的手术技巧，可以安全、有效地应用于急性嵌顿性腹股沟疝患者。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-05-09） （本文编辑：马竹君）
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