闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床研究

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　　 【摘要】 目的：觀察闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床效果。方法：选取2013年3月-2018年2月笔者所在医院骨科收治的90例股骨干骨折患者作为本次研究对象，按随机数表法分为研究组（n=45）与对照组（n=45）。对照组采用常规切开复位术治疗，研究组采用闭合复位交锁髓内钉固定治疗，比较两组手术疗效、手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间及并发症发生情况，并随访1年，对比两组患者生活质量变化情况。结果：研究组手术优良率88.9%，较对照组的71.1%明显更高（P<0.05）;研究组手术时间、术后骨折愈合时间较对照组明显更短（P<0.05），术中出血量、并发症发生率较对照组更低（P<0.05）;术后1年时，研究组患者各项生活质量评分均显著高于术前和对照组（P<0.05）。结论：闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折疗效确切，手术时间短、术中出血量少，可促进患者术后骨折愈合，且并发症较少，有助于提高患者的生活质量，临床推广和应用价值高。
　　 【关键词】 股骨干骨折; 常规切开复位; 闭合复位交锁髓内钉固定; 生活质量
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.064 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）27-0-03
　　 Clinical Study of Closed Reduction and Interlocking Intramedullary Nailing in the Treatment of Femoral Shaft Fractures/XIAO Chaofan.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-150
　　 【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of closed reduction and interlocking intramedullary nailing in the treatment of femoral shaft fractures.Method：Ninety patients with femoral shaft fractures admitted to our department from March 2013 to February 2018 were enrolled in this study.They were divided into study group（n=45） and control group（n=45） by random number table.The control group was treated with conventional open reduction and the study group was treated with closed reduction and interlocking intramedullary nailing.The surgical outcome，operation time，intraoperative blood loss，postoperative fracture healing time and complications were compared and followed up 1 year，the quality of life of the two groups was compared.Result：The excellent and good operation rate of the study group was 88.9%，which was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.The operation time and postoperative fracture healing time of the study group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The intraoperative blood loss and complication rate were lower than the control group（P<0.05）.At 1 year postoperatively，the quality of life scores of the study group were significantly higher than those of the preoperative and control groups（P<0.05）.Conclusion：Closed reduction and interlocking intramedullary nailing is effective in the treatment of femoral shaft fractures.Short operation time and less intraoperative blood loss can promote postoperative fracture healing，and fewer complications，which can improve the quality of life of patients.Clinical promotion and application value is high.
　　 【Key words】 Femoral shaft fracture; Conventional open reduction; Closed reduction and interlocking intramedullary nail fixation; Quality of life 　　 First-author’s address：Wusheng County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wusheng 638400，China
　　 股骨干骨折为骨科常见骨折类型，通常是因直接性暴力造成，主要表现为骨折部位疼痛、局部肿胀，功能丧失，重者伴有面色苍白、血压下降等症状。若未及时地进行有效治疗，出现骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合可能性极大，从而严重影响患肢功能，后果极为严重[1]。以往，临床对股骨干骨折常施行切开复位内固定术进行治疗，但部分患者预后不佳[2]。本研究对45例患者股骨干骨折患者行闭合复位交锁髓内钉固定治疗，预后满意。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2013年3月-2018年2月笔者所在医院骨科收治的90例股骨干骨折患者作为本次研究对象，按随机数表法分为研究组（n=45）与对照组（n=45）。所有患者均经X线检查确诊为股骨干骨折，同时排除依从性差者、未能坚持完全研究者、临床资料不全者。研究组男24例，女21例;年龄21～48岁，平均（32.5±6.2）岁;骨折原因：交通事故30例，高空坠落8例，其他7例;骨折类型：横形骨折16例，长斜形骨折12例，短斜形骨折9例，粉碎性骨折8例。对照组男26例，女19例;年龄23～51岁，平均（32.8±6.7）岁;骨折原因：交通事故28例，高空坠落9例，其他8例;骨折类型：横形骨折19例，长斜形骨折11例，短斜形骨折8例，粉碎性骨折7例。两组患者性别、年龄、骨折原因及骨折类型方面差异无统计学意义（P>0.05），可进行比较。本次研究已经笔者所在医院医学伦理委员会审批通过，且患者或家属自愿签署加入研究同意书。
　　1.2 方法
　　 对照组采用常规切开复位术治疗。首先对患者进行麻醉，麻醉起效后，对骨折部位作手术切口，充分暴露骨折部位后进行复位处理，骨折块进行拉力螺钉或者环扎钢丝固定，然后使用钢板螺钉或交锁髓内钉进行固定处理。
　　 研究组采用闭合复位交锁髓内钉固定治疗，具体方法如下：（1）术前准备：自患者入院后，医护人员立即对其患肢进行胫骨结节牵引或皮牵引，并积极进行消肿，同时指导患者完善所有术前检查。（2）术中操作：协助患者取仰卧位，对患者进行全麻或连续硬膜外麻醉，待麻醉起效后，使用牵引床对患肢进行牵引，将健侧下肢保持屈髋屈膝外展位并进行固定，以便于C臂机的透视，然后将躯干偏向于健侧，并将患肢置于中立内收位，促使髂前上棘、髌骨中间点和第二足趾处于一条直线上，在C臂机透视下观察下肢骨折断端成角、移位情况，需将骨折断端牵引至分离状态，避免重叠;然后对骨折部位进行消毒铺巾，在股骨大粗隆顶部作一个5 cm的手术切口，于大粗隆顶点前中1/3交界区开口并植入带球头导针，经C臂X线机透视证实导针在正侧位均位于股骨髓腔中央，再经导针开口置入复位棒（金手指），以复位棒控制近折端进行撬拨，并配合体外手法或者远近端钻入斯氏针辅助复位，以纠正侧方移位，然后经复位棒将导针穿过股骨断端直到骨折远端髓腔内至股骨内外上髁平面中央。然后根据术前测出的髓腔内径，使用8 mm髓腔空心软钻开始进行扩髓（每次扩髓0.5 mm，直至扩至10～12 mm），再将尺寸合适（通常较扩髓器小1 mm）的交锁髓内钉顺着导针旋转推进股骨髓腔内，拔除导针并放松牵引，最后在C臂机透视或者瞄准器下锁定远端锁钉，稳定性骨折回抽髓内钉进行断端加压，在瞄准器定位下锁定近端锁钉。（3）术后康复训练：术后第1天，医护人员鼓励并引导患者适当地进行髋膝关节运动，然后再缓慢地进行股四头肌舒张与直腿抬高训练，从而锻炼其关节功能;此外，嘱咐患者要定期到院复查X线片，从而检查患者骨折复位情况与内固定在位情况。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 比较两组手术疗效、手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间及并发症发生情况，并随访1年，对比两组患者生活质量变化情况。（1）手术疗效：应用关节功能Neer评分标准评定，总分为100分，包括疼痛35分、功能30分、活动度25分、解剖位置10分，评分在90～100分为优，评分在80～89分为良，评分在70～79分为中，评分在69分及以下为差，比较两组手术优良率。（2）并发症：伤口感染、骨不连。（3）生活质量：参考健康调查简表（SF-36）进行评定，共包括生理功能、心理功能、社会功能及总体健康4个维度，各维度评分范围为0～100分，评分低代表患者生活质量低。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 17.0软件進行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 手术疗效
　　 研究组手术优良率为88.9%（40/45），较对照组71.1%（32/45）明显更高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间
　　 研究组手术时间为（108.4±18.6）min，较对照组的（152.3±15.5）min明显更短（t=12.163，P<0.05）;术中出血量为（442.3±57.8）ml，较对照组的（620.2±46.3）ml更少（t=16.114，P<0.05）;术后骨折愈合时间为（4.2±0.5）个月，较对照组的（5.0±0.4）个月明显更短（t=8.381，P<0.05）。
　　2.3 生活质量
　　 术后1年时，两组患者各项生活质量评分均显著提升，其中研究组提升幅度更大，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.4 并发症发生情况
　　 研究组出现伤口感染、骨不连各1例，对照组出现伤口感染5例，骨不连4例，两组并发症发生率相比（4.4% vs 20.0%），研究组低，差异有统计学意义（字2=5.075，P<0.05）。 　　3 讨论
　　 股骨干骨折为临床常见骨折类型，以往临床对其常采用切开复位法进行治疗，即把患者骨折部位切开后，充分暴露骨折端再进行复位，此方法对患者机体创伤较大，骨折端血供破坏重，易引发切口感染、骨折延迟愈合不愈合等并发症，同时膝关节也很难进行早期功能锻炼，延长了患者术后康复进程[3-4]。因此，采取何种更安全高效的术式治疗股骨干骨折成为近年来骨科面临的一大严峻问题。
　　 本研究结果显示，研究组手术优良率较对照组明显更高;研究组手术时间、术后骨折愈合时间较对照组明显更短，术中出血量、并发症发生率较对照组更低;术后1年时，研究组患者各项生活质量评分均显著高于术前和对照组。表明对股骨干骨折施行闭合复位交锁髓内钉固定治疗效果满意，且手术时间短、术中出血量少、术后康复快、并发症发生率低，可有效提高患者的生活质量。分析原因如下：闭合复位交锁髓内钉固定术为一种轴向型的固定技术，其可有效维持患肢的长度，保证骨折断端的稳定性，同时弹性固定还可刺激患者骨痂的生长，并且保护了骨折端血供，保留了骨折后原始血肿，均有利于骨折部位的快速愈合;此外，其对骨折端的固定较为牢固，可有效抵抗旋转、扭转等动作，为患肢关节功能的早期锻炼恢复提供了基础[5]。具体表现在以下几点：（1）进钉点选择。将患肢在牵引状态下呈内收中立固定，并将躯干偏向于健侧，再选择大粗隆顶点前中1/3交界区作为进针点，更方便置钉，可简化手术操作。（2）切口选择。对大粗隆顶点向近端进行切口操作，可防止软组织阻挡，在一定程度上减少对软组织的损伤，进而降低切口感染的发生率[6]。（3）闭合复位技术：避免了切开复位对肌肉骨膜所造成的进一步损伤，减少了术中出血量，降低了术后切口感染几率，利于患者术后恢复[7]。（4）远端锁钉。在C臂机透视下进行远端锁钉可显著缩短手术时间，有但值得指出的是，在此期间手术医师放射线暴露时间将会延长[8-9]。此外，闭合复位更容易发现并纠正股骨干骨折端成角和侧方移位现象，但也容易忽视骨折远端旋转移位现象，所以闭合复位交锁髓内钉固定术后容易出现骨折远端旋转畸形现象。术中可参考皮纹有无扭转、C臂透视显示的骨折端大小是否一致及骨折断面吻合情况等判断骨折有无旋转移位[10-12]。
　　 综上所述，闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折疗效确切，手术时间短创伤小、术中出血量少，可促进患者术后骨折愈合及早期功能锻炼，且并发症较少，有助于提高患者的生活质量，临床推广和应用价值高。
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　　（收稿日期：2019-05-20） （本文编辑：张亮亮）
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