鼻内翻性乳头状瘤患者术后复发的影响因素分析 ??

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　　 【摘要】 目的：分析手術治疗鼻内翻性乳头状瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）患者术后复发的临床影响因素。方法：回顾性分析2009年6月-2015年8月于复旦大学附属中山医院耳鼻咽喉-头颈外科住院手术的48例经术后病理证实为内翻性乳头状瘤患者的临床资料。其中采取鼻侧切开术治疗Ⅲ期2例，单纯鼻内镜治疗Ⅰ期患者7例、Ⅱ期患者25例、Ⅲ期患者8例，鼻内镜术+柯陆氏入路治疗Ⅲ期患者6例。分析性别、年龄、手术方案、不典型增生等因素与SNIP复发的关系。结果：48例患者主要表现为单侧鼻腔肿物、鼻塞、鼻出血、嗅觉减退等，术后复发率为22.9%（11/48）。采用单因素分析发现，鼻内翻性乳头状瘤患者术后复发与年龄、性别无关（P>0.05），与存在不典型增生及术前分期有关（P<0.05）。进一步采用二元Logistic回归分析，术前分期高及存在不典型增生是鼻内翻性乳头状瘤患者术后复发的影响因素（P<0.05）。Ⅲ期病例中联合组复发率低于单纯内镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：患者肿瘤分期越高术后复发率越高，并且伴不典型增生者术后复发率更高。肿瘤分期高患者及伴有不典型增生患者，术后应加强随访。在手术方案的选择上，Ⅰ、Ⅱ期可以选择单纯内镜下治疗，Ⅲ期病例以联合手术入路为主。
　　 【关键词】 鼻腔-鼻窦肿瘤 内翻性乳头状瘤 复发 手术
　　 [Abstract] Objective： To analyse the clinical effect of surgical treatment on postoperative recurrence of the patients with nasal inverted papilloma （SNIP）. Method： A retrospective analysis was made of 48 patients with inverted papilloma who underwent otolaryngology-head and neck surgery in Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from June 2009 to August 2015. Among them， 2 cases of stage Ⅲ were treated by nasal lateral incision， 7 cases of stageⅠ， 25 cases of stage Ⅱ and 8 cases of stage Ⅲ were treated with endoscopic sinus surgery alone， and 6 cases of stage Ⅲ were treated by endoscopic approach. The relationship between recurrence of SNIP and gender， age， surgical procedure， atypical hyperplasia was analyzed. Result： The main manifestations of 48 patients were unilateral nasal mass， nasal congestion， nosebleed， decreased sense of smell and so on. The recurrence rate was 22.9% （11/48）. Univariate analysis found that， the postoperative recurrence was not related to age and sex （P>0.05）， which was related to the presence of atypical hyperplasia and pre-operative stage （P<0.05）. Logistic regression analysis was used， and the pre-operative stage and the presence of atypical hyperplasia were the factors of the recurrence after the operation of the nasal inverted papilloma （P<0.05）. The recurrence rate of the combined group was lower than that of the simple endoscope group in the stage Ⅲ， the difference was significant （P<0.05）. Conclusion： The higher the staging of the tumors， the higher the recurrence rate. And the recurrence rate of the patients with atypical hyperplasia is higher. For patients with high tumor stage and atypical hyperplasia， follow-up should be enhanced after operation. In the choice of surgical options， stage Ⅰ and Ⅱ can be treated by endoscopy alone. In stage Ⅲ cases， combined surgical approach is the main approach. 　　
　　 鼻内翻性乳头状瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）是较常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，约占所有鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4%，好发于中老年患者，男性居多，男女比例约为3～5∶1，单侧多发，双侧罕见，具有一定程度的侵袭破坏性，易复发、恶变[1]。手术切除是SNIP的主要治疗方法，传统的手术方式有鼻侧切开、鼻内径路和经上颌窦前壁径路（Caldwell-Luc）。鼻侧切开是初期的基本术式，该术式能大范围切除肿瘤，缺点是手术创伤大、术中处理粗糙、术后复发率高，同时会遗留较大的瘢痕[2]。随着科技的进步，将内镜技术引入鼻乳头状瘤的治疗，开阔了临床医生的视野，其优势也是显而易见的：术野清晰、损伤小、恢复快、术后便于随访，可及时发现微小复发和恶病灶，并能及时处理。然而，鼻内镜也由于解剖盲区的存在，影响手术效果。为此，国内外学者们提出鼻内镜术联合多种传统手术方式治疗，比如，经上颌窦外侧壁开窗，容易暴露上颌窦内的肿瘤，达到理想的切除效果。若肿瘤侵犯骨质、需要切除上颌骨内侧壁的患者，可行鼻内镜下上颌骨部分切除术，直视下以不同角度内镜切除鼻腔内肿瘤组织，其术后效果与鼻侧切开相当，并有创伤小、恢复快等优势。放疗在治疗SNIP中一直是充满争议的，有学者认为，对于不能彻底切除、多次复发、伴恶变及部分不适合手术治疗的患者可以选择放疗[3]。现有的关于SNIP临床分级方法比较多，各有优劣，其中2000年提出的Krouse分期目前应用较广泛，其以术前CT/MRI等影像学检查为依据，根据肿瘤生长范围及有无恶变分期。本研究对入选的48例SNIP患者的临床资料进行研究分析，通过对术前辅助检查、临床分级、手术方式的选择、术后随访等方面进行梳理，观察术后疗效，总结经验，具体如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2009年6月-2015年8月于复旦大学附属中山医院耳鼻咽喉-头颈外科住院手术的鼻内翻性乳头状瘤患者48例。入组标准：均为第一次施行手术治疗;病史资料完整，随访信息真实有效。排除标准：二次或以上治疗;明确肿瘤恶变，无免疫相关或基础疾病影响术后恢复。其中男30例，女18例，男女比例为约1.7∶1，年龄20～70岁，中位年龄46.3岁。入组患者中，鼻塞（包括单/双侧）者40例，流脓涕（或清涕）者19例，伴有头晕、头痛者10例，鼻腔出血者21例，嗅觉减退者25例。其中单侧47例，双侧1例。按Krouse分期划分，Ⅰ期7例，男4例，女3例;Ⅱ期25例，男16例，女9例;Ⅲ期16例，男10例，女6例;Ⅳ期病例缺失，不作为本次讨论对象。手术方式：鼻侧切开术治疗Ⅲ期2例，单纯鼻内镜治疗Ⅰ期患者7例、Ⅱ期患者25例、Ⅲ期患者8例，鼻内镜术+柯陆氏入路治疗Ⅲ期患者6例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 鼻侧切开术 在患侧内眦水平，距内侧约0.5 cm处作切口，沿鼻侧绕过鼻翼向内达鼻小柱，暴露鼻骨及梨状孔周围骨质，咬去鼻骨至内眦水平，剪开鼻腔外侧壁黏膜，暴露鼻腔，探查鼻腔内病变。凿开上颌窦前壁，探查上颌窦内病变。将上颌骨额突处凿断，并在鼻底水平凿断梨状孔外缘骨质，将肿瘤连同鼻腔外侧壁一并切除。探查筛窦和蝶窦，清除肿瘤，结扎和电凝止血。术腔填塞止血海绵及碘仿纱条。缝合皮下组织及皮肤。
　　1.2.2 单纯鼻内镜术 （1）Ⅰ期病变。位于鼻腔内者，自基底部彻底切除肿瘤，局部可用电凝灼烧。（2）Ⅱ、Ⅲ期病变。①肿瘤主体位于上颌窦者，尤其是肿瘤主体位于中鼻道内或者上颌窦内侧壁上部者，逐步清除肿瘤，追踪肿瘤走形，适当可沿中鼻道向前或后切除鼻囟门，扩大上颌窦口范围，适当情况下可切除下鼻甲附着部，再借助0°、30°、70°镜，以切吸器彻底切除窦内肿瘤及可疑黏膜或骨质。②肿瘤主体位于筛窦、蝶窦者。在0°镜下，常规切除钩突、筛泡进入筛窦内，彻底切除筛窦内肿瘤。术中注意保护眶纸样板和颅底等重要结构，如若肿瘤基底部位于眶纸板，应去除部分纸板，但应尽量保留眶骨膜的完整性。此外，应留意筛板的外侧，避免损伤后发生脑脊液鼻漏。术后，在30°内镜下进一步检查筛顶眶壁情况，清理创面的分泌物、血痂及碎骨片。③肿瘤累及蝶窦者，切除肿瘤并追踪其范围直达蝶窦口，术中需注意避开蝶窦外侧壁的颈内动脉及视神经等重要结构，避免损伤后造成严重并发症。肿瘤主体位于额窦及额隐窝者。0°镜下依次切除钩突、筛泡、额隐窝，清除病变组织、病变黏膜及蒂部部分可疑骨质。额窦口操作于70°镜下进行，术中尽可能保护额隐窝内侧黏膜的完整性，对维系正常黏液纤毛清除功能有重要作用。
　　1.2.3 鼻内镜联合柯陆进路手术 鼻内镜下探查肿瘤的范围，根据肿瘤累及情况，依次切除肿瘤组织，必要时切除部分或全部下鼻甲、鼻腔外侧壁、中鼻甲等结构。随后依次切除钩突、筛泡，开放并扩大上颌窦自然幵口，切除上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦肿瘤组织。对于广泛累及上颌窦内各壁者，联合柯-陆氏手术入路。作柯氏切口，剥离周围的软组织及骨膜，暴露上颌窦前壁，凿开前壁，开放骨窗，酌情扩大窗口以便摘除肿瘤。鼻内镜直视下，用吸切器将窦内残留肿瘤切除。根基部下方的骨质应电钻磨除部分骨质并适当烧灼，尽量彻底清除肿瘤，降低复发率。
　　1.3 術后随访
　　 随访周期为18～92个月，中位随访时间为62个月。观察患者SNIP复发情况，并分析性别、年龄、手术方案、不典型增生等因素与SNIP复发的关系。术后首月，每2周门诊随访1次，每日予高渗盐水冲洗鼻腔，并配合必要的抗炎药物和黏液促排剂等减少分泌物。术后2～6个月，每月1次门诊随访。常规内镜检查，如发现异常及时清理，必要时送病理检查，同时建议患者随访周期中，根据需复查鼻窦CT。近期随访6个月，远期随访建议3～6个月1次。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 19.0统计软件进行数据的分析整理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，多因素相关性分析用二元Logistic回归模型分析，结果用校正后的优势比（odds ratios， OR）和与之相应的95%可信区间（confidence interval， CI）表示，P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 患者术后情况
　　 所有病例术后均无严重并发症，轻微的鼻塞、胀痛、术腔出血等均在处理后得以改善。术后恢复理想，较术前症状都有较大程度的改善或者消失。患者主要表现为鼻腔新生物（单侧47例，双侧1例），伴有鼻塞、嗅觉减退、鼻出血等症状，无特异性表现。
　　2.2 鼻内翻性乳头状瘤患者术后复发的相关因素分析
　　 术后11例患者复发，术后复发率为22.9%（11/48）。采用单因素分析发现，鼻内翻性乳头状瘤患者术后复发与年龄、性别无关（P>0.05），与存在不典型增生及术前分期有关（P<0.05）。进一步采用二元Logistic回归分析，将术后是否复发作为因变量，将是否存在不典型增生、不同术前分期作为自变量发现，术前分期高及存在不典型增生是鼻内翻性乳头状瘤患者术后复发的影响因素（P<0.05），见表1、表2。
　　2.3 Ⅲ期病例中单纯鼻内镜与联合术式复发率比较
　　 Ⅲ期病例中联合组复发率低于单纯内镜组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 SNIP发病以单侧为主，常见鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退、鼻出血等症状无特异性。好发于中老年患者，以男性居多，男女比例约为3～5∶1[4]。本研究发现，性别及年龄与术后复发无明显关联，手术方式、术前分期及伴发不典型增生与术后复发存在明显的相关性。
　　 手术是目前治疗SNIP的首选方案[5]，Ⅰ、Ⅱ期病例行单纯鼻内镜手术;Ⅲ期病例中，比较单纯内镜和联合柯陆氏入路手术复发率差异，结果显示鼻内镜+柯陆氏联合入路复发率低于单纯鼻内镜术。因此，主张Ⅲ期病例采用鼻内镜术+柯陆氏联合入路术式，这也与既往的报道相符[6]。当然，目前国内外学者也在不断探索更细致的手术入路，如周兵等[7]提出鼻内镜泪前隐窝入路，上颌窦内侧壁切除及针对额窦SNIP手术提出的鼻内镜改良Lothrop手术等，据报道效果良好。
　　 比较不同分期复发率的差异，发现分期越高、复发率越高（P<0.05）;手术彻底清除肿瘤，是改善术后复发的重要保证[8]，显而易见，分期越高，病变范围越大，手术彻底清除肿瘤的难度就越大，术中残留的可能性就越高，为后续的肿瘤复发留下隐患。另外，伴有不典型增生者术后复发率更高，甚至部分存在癌变可能，增加复发风险[9]，故而对存在上述情况者，术后应加强随访。有报道显示，SNIP的复发与过度角化、鳞状上皮增生及细胞分裂指数等因素相关，同时还与手术方式有关[10]。值得注意的是，随访周期不同复发率也有差异，Chawla等[10]曾报道过，当随访周期为12个月时，最低的复发率只有3.3%，但当周期延长到36个月时，复发率提升至6.7%。另外，有研究人员认为，术中利用冰冻找出安全界限，可以保证肿瘤的彻底清除，但受限于时间和成本，可酌情采用[11]。
　　 总体看来，本研究病例数有限，部分结果存在偏倚。例如鼻侧切开术的病例只有2例，统计结果偏倚较大，比较后未纳入分析;另外，Ⅳ期病例缺失，亦未做相应讨论。但本次研究中的Ⅱ、Ⅲ病例较多，与广泛的临床情况相符合，且随访资料比较完整，所以还是具有一定的实际意义及客观性。
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　　（收稿日期：2019-07-23） （本文编辑：马竹君）
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