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郝伟教授辨治慢性心衰经验探析

来源:用户上传      作者:李成龙 郝伟 胡乔斌 刘兴林

  摘要:郝伟教授认为正虚为本,邪盛为标是慢性心衰的发病特点,气阴不足、瘀水互结为病机关键。诊断上注重观察舌象,强调舌象能反映慢性心衰的虚实急缓,治疗上善于调补中焦,培土以制水,运用补气滋阴、化瘀利水为法,辨证施治,化裁用药,临床疗效确切。
  关键词:慢性心衰;病因病机;治法
  中图分类号:R541.6   文献标志码:A   文章编号:1007-2349(2020)01-0011-03
  慢性心衰(chronic heart failure,CHF)是各种心脏疾病发展到一定阶段,以心泵和充盈失代偿为主的临床综合征[1]。据流行病学资料显示,我国慢性心衰的发病率为0.9%,且呈逐年上升趋势,是多数心血管疾病的终末归宿和主要死因[2]。西医治疗以减轻心脏负荷、抑制神经内分泌、改善血流动力学等为主,但存在症状反复、远期生活质量下降等难点[3]。中医学强调整体观、辩证施治,在CHF治疗中取得良好疗效,结合中医古籍及临证表现,本病属于“心水”、“心悸”范畴,“正虚为本、邪盛为标”为其病机特点[4]。郝伟教授师承国家名老中医张素清大师,现为西安市名中医、西安市中医医院心血管病科主任医师,硕士研究生导师;从事心血管疾病诊治工作30余年,擅长各类心系疾患的中西医结合治疗,对于慢性心衰有深入研究,临床疗效显著。兹将郝师经验总结如下,以飨同仁。
  1 CHF病因病机
  中医学虽无CHF之名,但结合其临证表现,可归属于“心水”“心悸”等范畴。《黄帝内经》曾载“不得卧……短气……身肿胀”为本病主要表现。心水之名首见于《素问》,认为其病位在心,乃水气内停所致;《素问·逆调论篇第三十四》云:“不得卧……是水气客也;水在心……短气,是以身重少气也”。汉代·张仲景指出痰湿水饮、寒气稽留为本病重要致病因素;《金匮要略·水气病脉证并治》云“心水者……不得卧……其人阴肿;少阴脉沉紧……小便难”。朱丹溪认为心水责之虚与痰,内伤劳损、外邪侵袭皆可耗伤正气,而气虚失行常壅塞脉络,以至停痰留饮,发为心下悸动。清代·王清任进一步提出血与水同源互化,认为瘀血阻络或败血冲心终致饮伏于心、短气失宁。
  郝师根据多年临证经验,认为CHF病性以正虚邪盛为主,病位在心,并涉及肺脾肾等多脏腑,病机以“气阴不足、瘀水互结”为关键。早期多由邪犯心府或他脏所及,出现心之气阴不足,心失所养;随病程发展,可致肺脾肾功能失调,使气机逆乱、水液代谢失司,并衍生痰饮、瘀血等产物,且痰饮与瘀血易损及气阴,以至水饮泛溢肌肤或水瘀上凌心肺;而诸病日久,阴损及阳,CHF晚期以心肾气血阴阳俱虚为多,病势重笃,可表现为厥脱危候。故气阴不足常贯穿CHF发病全程,水饮瘀血为潜在内因,临证施治当谨守病机,补虚泄实,令邪祛而正安。
  1.1 四诊之中,辨舌为先 《素问·阴阳应象大论》记载“心主舌……在窍为舌”,舌诊是中医学辩证最具特色的部分,尤能反映心府之病候。郝师认为,心衰辩证当以辨舌为先,舌象能客观的反映心衰的症情急缓、病性虚实、病变脏腑。舌色是气血盛衰的象征,色之深浅与心衰病变程度相关;舌色淡红,提示心络畅通,病位表浅、未及血脉,病多轻;舌色淡白,提示心系失养、多里虚,属病缓。舌苔是津液疏布的体现,苔之薄厚剥脱与正邪相交、阴液固存相关;舌苔厚腻,提示津液失布、正邪交争,疾病加重;舌苔薄,见于病初起,提示津液流通,病多轻;舌苔由厚变薄,预示胃气来复,疾病好转;剥脱苔、镜面舌,见于久病重病,预示营阴枯竭。“五脏六腑皆可致心病,非独心也”[5]。舌面常分属脏腑:舌尖候心肺,舌边候肝胆,舌根候肾,舌中候脾胃[6]。研究发现心衰舌象与血液流变性、脂质代谢等病理改变密切相关,因此舌诊在心血管疾病的诊治中有重要价值[7-8]。
  1.2 脏腑之变、心虚为本 心衰之病内系肺脾肾等多脏腑,然纠其根源在于心府。《素问·痹论》云:“心痹者,脉不通……上气而喘”;《金匮要略·水气病脉证》云:“心水者……烦而躁”,均指出心脉不通,或水饮内停皆可影响心之功能。年老体弱、饮食失宜、外邪侵袭等,易暗耗心气,久则伤及阴份,出现气阴不足,心失所系。《内经》云“心者君主之官……神明出焉”,心神主宰脏腑的正常功能;若心失所系,神明不安,可使肺脾肾功能失调、气血循行紊乱、津液代谢失司,以致气虚、气郁、津停、血瘀等患于心府,发为咳喘、乏力、水肿等心衰之症。郝师认为心衰的发生与气阴不足关系密切,初病多伤气耗阴,且他脏受累亦可累积气阴,且心衰后期,多表现为气阴俱损、瘀水难祛。由此可见,心衰的发生是多脏器共同参与,以心虚为主,心之气阴不足贯穿发病始终。
  1.3 培土治水,瘀水同调 脾(胃)居于中焦,为机体气机升降之枢,具有运化水谷、疏布津液之功。《素问》云:“饮入于胃……游溢精气,上输于脾……水精四布,五经并行”。生理条件下,水液的流通布散,依赖于脾(胃)气机畅达,秉水谷之精上乘于肺、下利于肾,气化则津水宣汗出玄府、通利行小便。心衰之为病,患于心府,以肺脾肾失健,水肿、喘满为甚。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满……皆属于脾”;《景岳全書·肿胀》:“水肿等症,乃肺脾肾三脏相干之病……其本在肾……标在肺……水惟畏土,故其制在脾”。郝师根据慢性心衰发病的潜在规律,提出治疗心水,当先实脾,令脾土健运,以达培土治水之效;然心水一疾,常兼于虚,且与痰饮、瘀血相结,故当明其缓急标本,以补虚、利水、化痰、行瘀以治,并平调阴阳,辅以养阴、扶阳为法。凡此,可令水饮得化,不生痰留瘀,以达治疗之要。
  2 病案举
  郑某,男,57岁,2019年08月06日初诊。患者活动后胸闷、气短1年,伴心慌、乏力,纳差,夜眠一般,食纳欠佳,二便调。舌淡暗,苔白滑中部无苔,舌底脉络迂曲,脉弦细。既往冠心病1年 PCI术后4月 心力衰竭3月,经外医院多次给予利尿、扩冠等治疗后效果不显,病情时轻时重,复查BNP波动在2000~3000 pg/mL。外院心超示:射血分数(EF)45%,左房轻度扩大,左室收缩功能减退,少量心包积液。门诊心电图:窦性心律,电轴左偏,ST-TV1-V3改变。西医诊断:冠心病 PCI术后 心力衰竭 心功能Ⅲ级。中医诊断:心水,气阴不足兼瘀水互结证。治以补气滋阴、化瘀利水为法,拟方苓桂术甘汤加减。处方:黄芪 30 g,茯苓 15 g,白术 15 g,桂枝 10 g,干姜 6 g,陈皮 15 g,玉竹 10 g,麦冬 15 g,泽泻 10 g,太子参 20 g,降香 10 g,甘松 10 g。7剂,日1剂,水煎,早晚分服。8月13日二诊:胸闷发作减少,仍有气短,乏力,伴恶风、大便溏、2次/日,夜眠好转,进食渐增,舌淡红,苔白滑中部无苔,脉弦细。证属气阴两虚、脾失健运,治以补气滋阴,健脾利水,拟方参苓白术散加减。组方:黄芪 40 g,红参 10 g,山药 30 g,白术 20 g,防风 10 g,陈皮 20 g,桂枝10 g,茯苓 15 g,泽泻 15 g,柴胡 6 g,玉竹 10 g,麦冬 15 g。7剂。8月21日三诊:胸闷、气短基本消失,乏力好转,夜寐欠佳,食纳可,大便不成形,舌红,苔微黄滑中部新生薄苔,舌底脉络不显,脉细。门诊复查BNP:350pg/mL。证属心脾两虚,痰湿蕴热,治以健脾宁心、清化痰湿,组方:黄芪 40 g,红参 10 g,山药 30 g,白术 20 g,陈皮 20 g,桂枝10 g,茯苓 15 g,泽泻 15 g,玉竹 10 g,麦冬 15 g,薏苡仁 30 g,白扁豆 10 g,煅龙骨 12 g,酸枣仁 10 g。1周后电话随访,舌苔已长出,偶有劳累后气短不适。   按:胸闷、气短、乏力及舌中部无苔提示气阴两虚,舌淡暗、苔白滑、舌底脉络迂曲为瘀水互结之征。本病病位在心,涉及脾肾肺等脏,属气阴两虚,痰瘀互结,故以苓桂术甘汤加陈皮、泽泻健脾利水,降香、甘松活血通络,黄芪、玉竹、麦冬、太子参益气养阴,干姜温补脾肾之阳、以助化气行水之功,方证相和,症状缓解。二诊仍气短、乏力,伴恶风、大便溏,苔白滑舌中部无苔,脉弦细,辨证为气阴两虚、脾虚湿盛;以补气养阴,健脾利水为法,选方参苓白术散,并重用黄芪,配红参、防风以补益脾气、祛除贼邪,玉竹、麦冬养阴,陈皮、柴胡疏利气机,桂枝、泽泻温阳利水。三诊胸闷、气短基本消失,乏力好转,夜寐欠佳,大便不成形,苔微黄腻中部新生薄苔,舌底脉络不显,脉细。治以健脾宁心、清化痰湿为主,原方加酸枣仁、煅龙骨 12 g以宁心安神、白扁豆以健脾除湿。
  4 结语
  郝伟教授精于辨证,善于观察舌象,认为舌诊能反应CHF的病情急缓、病性虚实等特点,同时强调舌诊的局限性,应根据四诊资料综合辨证;治疗上善于分析CHF的内在规律,认为CHF病情复杂,需平调气阴,培土以制水,且瘀水同调,为中医药治疗慢性心衰竭提供了有力的参考价值。
  参考文献:
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  (收稿日期:2019-10-08)
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