国医大师张震从肝论治失眠经验总结

来源:用户上传      作者:普文静

　　摘要：失眠属中医学“不寐”范畴，为临床常见病、多发病，且发病与肝密切相关，以肝之功能失调为病机关键。国医大师张震研究员经多年临床科研实践，形成疏调气机的学术思想，并基于疏调气机学说，结合多种病症，辨病与辨证论治相结合，临床颇获疗效。笔者通过介绍国医大师张震研究员从肝论治失眠的见解与方法，以阐述其临床思辨之精要。
　　关键词：失眠;不寐;从肝论治;张震
　　中图分类号：R256.23   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2020）01-0002-03
　　失眠是临床中最为常见的睡眠障碍类型，是指患者對睡眠时间和（或）质量不足并影响日间社会功能的一种主观体验，主要表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，同时伴有日间功能障碍疼痛[1]。失眠亦称不寐，属中医学“不寐”范畴。其病名首见于《难经·第四十六难》，《黄帝内经》称“不得眠”“不得卧”。宋·许叔微进一步阐述肝受邪扰易致不寐的发病机制，《普济本事方》中载：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。重点指出了肝之功能失调引起不寐的机制，肝藏血舍魂，心主血内舍神明，若肝之阴血不足，抑或肝受邪扰，魂不归舍，影响心神安宁，神魂游荡飞扬，而出现不寐、多梦、梦游甚则梦语等病症。[2]
　　长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。当前西医主要采用苯二氮卓类镇静药、褪黑素受体激动剂以及催眠效果的抗抑郁药物治疗，亦仅是针对睡眠障碍的某一阶段作用，短期效果尚可而远期疗效仍不确定，且具有潜在的药物不良反应及成瘾性等弊端。[3]中医药治疗该病优势独到，体现了整体观念及审证求因，辨证施治原则，临床颇具疗效。
　　国医大师张震研究员，是我国中医证候学系统研究的先驱学者之一，是全国第五批国医大师、全国名老中医药专家，云南省中医中药研究院创始人，中西医结合资深研究员、教授、主任医师，云南中医学院名誉教授。张老从事中西医结合临床诊疗与科研60余年，结合自身多年中医临床与科研经验，临床每整体出发与辨证论治、辨病与辨证相结合，创立了疏调气机学派，倡导疏调气机为内治大法之一，并立足于此治疗气机不畅所致各种继发病和有关症状，本篇通过介绍国医大师张震研究员从肝论治失眠的见解与方法，现阐述如下。
　　1 从肝论治失眠依据
　　1.1 病因病机 失眠属中医学“少寐”“不寐”等范畴，以入睡困难、睡后易醒、甚则彻夜不眠为特征。根据病性不同，可分虚实两证，实者多为邪扰心神，心神不宁，虚者多为阴血亏虚，心失所养，正如《景岳全书不寐》所言“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气一由营气之不足耳”。当代人殚精竭虑，夜而不寐，忧思悲恐，嗜食辛辣煎炸油腻，易致阴火、郁火、痰火内生，灼伤津液，久病及肾，暗耗阴精，故病性多以肾阴亏虚为本，心火亢盛为标。[4]
　　1.2 背景依据 东汉医家张仲景开创汤液从肝论治失眠的先河，《金匮要略》曰“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，指出肝血亏虚所致的失眠需治以养肝补血安神。《丹溪心法》中“气血冲和，百病不生。一有怫郁，百病生焉。”《景岳全书》[5]载曰：“盖寐本乎于阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”，心主神明而藏神，肝主藏血而舍魂，魂随神往，白昼随神游于目而动，入夜则魂归于肝而静，静则神安而能寐。如此则心境平和，神魂安宁。若情志不舒、气机郁滞、肝络血瘀或暴怒伤肝、气郁化火、阴虚火旺或肝血亏虚、魂不守舍皆可影响心神安宁而致不寐。诚如《黄帝内经》[6]载曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。肝藏魂，主情志，喜条达，恶抑郁。若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气枢不转，欲伸则内扰神魂而致不寐”。不寐的发生虽系心神失养所致，然与肝不舍魂关系密切，以肝之气血阴阳失调累及诸脏功能失司，导致心神失养为病机之关键，临证论治则须以调理肝脏复其藏血舍魂之司作为治疗的基础。《丹溪心法》中“气血冲和，百病不生。一有怫郁，百病生焉。”认为身心的健康依赖于气血的调和，气血和则百病消。情志致病可引起五脏气机失调，尤以肝气表现最为突出。[7]
　　国医大师张震认为当今社会背景与社会环境与失眠密不可分，随着生活、工作等压力逐渐增大，人们常出现精神抑郁、思虑过度、情绪急躁，或过度劳累、病后体虚等，从而导致睡眠减少，甚则夜不能寐，痛苦难耐，从而引发多种身心性疾病，情志致病可引起五脏气机失调，尤以肝气表现最为突出。而不寐其致病以气血失和为主要原因，并主要责之于肝。
　　2 从肝论治失眠的方法
　　肝主疏泄，调畅全身气机，对人体生命活动有指导作用。若肝失疏泄，则肝郁气滞、肝血不足。肝脏与其他脏腑关系密切，许多疾病虽病位不在肝，但溯其根源多责之于肝，故多从肝论治出发。
　　2.1 从肝出发、辨证论治 针对本病的主要病机，国医大师张震在治疗中审证求因，辨证论治。将失眠大致分8型：
　　2.1.1 肝气郁结、气机失调 肝主疏泄调畅气机，气机调畅，则心情开朗，肝失疏泄，气机不畅，则情志抑郁。若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气机不畅内扰神魂而致不寐。张老治疗常以疏肝理气、解郁安神为主。处方中酌情佐柴胡、香附、白芍、郁金、枳壳、佛手、合欢花等疏肝理气解郁助眠。
　　2.1.2 肝郁化火 肝郁日久必化火，邪火内扰心神，同时灼伤津液，阴液亏虚则火愈旺，可导致失眠，烦躁，手足心热，口干少津，张老治疗常清肝泻火，除烦安神为主。处方中酌情佐龙胆草、夏枯草、菊花、黄芩、炒栀子、牡丹皮、决明子、等清肝泻火助眠。
　　2.1.3 肝（胆）郁痰扰 肝胆相表里，若情志不遂，肝气郁结，胆失疏泄，气郁生痰，痰气交阻，内扰神魂，则心烦不寐、夜多异梦。张老治疗以调肝理气，化痰利胆，和胃安神为主。处方中酌情佐半夏、竹茹、石菖蒲、浙贝母、陈皮化痰助眠。 　　2.1.4 肝郁血虚 肝体阴而用阳，藏血而舍魂，易动而难静。若失血过多，久病血虚或脾肾亏虚，化源受限致肝血不足，魂不守舍，心神失养则血不足不寐易醒，多梦善惊。张老治疗以安魂定志，益气补血，养肝安神为主。处方中酌情佐当归、阿胶、赤芍、川芎等养血助眠。
　　2.1.5 肝郁血瘀 肝藏血，肝气郁久不解，全身气机失调，气滞血行不畅，血瘀经脉，瘀滞化热，热伏血分，煎熬营血，瘀热搏结，肝血瘀阻，魂不归藏，则致不寐。张老治疗通常以疏肝通络，化瘀安神为主。处方中酌情佐丹参、泽兰、赤芍、焦山楂等化瘀助眠。
　　2.1.6 肝郁脾虚 肝属木，脾属土，肝失疏泄，则横逆犯脾，导致脾脏运化功能失调，临床常见患者除肝郁表现，还有食少腹胀、乏力、便溏等症状，张老治疗多从解郁健脾入手，调肝理气，安神為主。处方中酌情佐党参、白术、茯苓、茯神、黄芪健脾益气助眠。
　　2.1.7 肝胃不和 疏肝解郁和胃“胃不和则卧不安”。情志不遂，肝气郁结，日久化火，横逆犯胃，肝胃气机不畅，多见失眠并胃脘胸胁胀闷疼痛，烦躁易怒，嗳气吞酸，舌红苔薄黄，脉弦数。张老治疗多解郁和胃安神为主。处方中酌情佐半夏、竹茹降逆和胃，枳实、佛手理气除胀助眠。
　　2.1.8 肝肾阴虚 肝藏血，肾藏精，精血互相资生，气郁化火日久，必损及肾阴。肾阴亏虚，阴不制阳，虚火旺盛，内扰心神则见少寐、不寐。临床常见患者失眠伴头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲减退，常肝肾同治，张老治疗除疏肝解郁、养阴柔肝外，还注重滋养肾阴，处方中酌情药用生熟地、山茱萸、山药等助眠。
　　2.2 中药配伍与现代药理研究相结合 国医大师张震注重现代药理研究与配伍规律相结合。如：在从肝论治失眠中惯以柴胡、白芍、郁金、合欢花、夜交藤、麦冬、沙参等为主加减应用。柴胡味苦，性微寒，质轻清，归肝、胆经，辛行苦泄，性善条达肝气而疏肝解郁。现代研究表明柴胡皂苷能抑制乙酰胆碱酯酶活性、减少神经细胞凋亡，具有抗抑郁作用。白芍味苦、酸，性微寒，归肝脾经。功善平抑肝阳，柔肝养阴。现代研究表明白芍可抑制中枢神经系统，延长睡眠时间。肝体阴而用阳，柴胡与白芍同用，既疏肝解郁以治肝用之不达，又养阴柔肝而补肝体。二者一散一合，一泻一补，一气一血，体用兼顾。郁金，金，言其色黄;郁，言其善治郁病。其药性偏寒，归肝胆心经，气分血分皆入，善活血止痛，行气解郁。现代药理学研究表明郁金对中枢神经系统产生抑制作用，延长动物的各期睡眠。[8]
　　2.3 以疏调气机为基础，注重心理疏导 国医大师张震认为：现代社会，随着生活、工作等压力逐渐增大，工作生活节奏的加快及社会竞争压力的持续增加，加之当代人群疏于对心理健康的自我调节，人们常出现精神抑郁、思虑过度、情绪急躁，或过度劳累、病后体虚等，从而导致睡眠减少，甚则夜不能寐，痛苦难耐，从而引发多种身心性疾病。失眠虽以气血失和有关，但主要责之于肝，身心的健康依赖于气血的调和，气血和则百病消。而情志致病可引起五脏气机失调，尤以肝气表现最为突出。故倡导以“整体观念”及“辨证论治”为指导原则，基于“肝主调畅情志”及“藏血舍魂”理论，重视肝脏功能失调在失眠发病过程中的影响，立足整体，着眼于肝，通过调理肝脏、从肝出发以达到治疗失眠目的。每临诊注重心理疏导，结合多年中医临床与科研创立的“疏调安神汤”（方药组成：柴胡10 g，赤芍10 g，茯苓15 g，薄荷6 g，香附20 g，郁金15 g，佛手6 g，酸枣仁20 g，合欢花10 g，茯神10 g，夜交藤15 g，白芍10 g，丹参15 g，生甘草6 g）为基础方，审证求因，辨证结合个案加减，临床使用得当，往往效果较佳。
　　3 典型医案举例
　　李某，男，32岁，于2015年6月8日初诊，3年前因成立公司后压力较大出现失眠，期间间断服用安眠药，症状反复。症见：入睡困难，易醒，睡眠时间每晚总计约一至二小时，焦虑及紧张后加剧整夜难眠，纳可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦微数。证属肝郁气滞，治以疏肝理气安神为法。予“疏调安神汤”为基础酌情加减治疗。处方：柴胡10 g，赤芍10 g，茯神15 g，薄荷6 g，香附15 g，郁金15 g，佛手6 g，酸枣仁20 g，合欢花10 g，夜交藤15 g，白芍10 g，丹参15 g，生甘草6 g，炙远志10 g，五味子10 g，白术10 g。
　　3剂，水煎服，每日3次，2日1剂。
　　2015年6月15日二诊：服上方3剂后，可入睡，夜间仍易醒，情绪有所缓解，舌脉同前，予上方基础上予龙骨12 g，牡蛎12 g。嘱患者服药6剂。
　　2015年6月29日三诊：睡眠有所好转，偶汗出乏力，腰酸不适，舌常，苔薄白，脉细。予上方基础上予浮小麦30 g益气固表止汗，牛膝15 g补肝肾、强筋骨，嘱患者服药6剂。
　　按：本案患者3年前因成立公司后压力较大，出现失眠，乃肝失疏泄，气机失调，肝主谋虑喜条达，气机调畅，则心情开朗夜卧得寐，肝失疏泄，气机不畅，则情志抑郁。若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气枢不转则内扰神魂而致不寐。治宜从疏肝理气、解郁安神的角度改善睡眠。
　　4 讨论
　　肝的疏泄功能正常，则气机调畅，各脏腑的活动正常，气血冲和，心神得养，若情志不畅，肝失疏泄，则气机郁滞，血行不畅，气郁化火，火扰心神，神不安则不寐。随着近年来社会、家庭、工作等各方面的压力逐渐增加，人们的精神压力越来越大，失眠患者也越来越多，失眠患病率日渐增加，失眠已成为广受关注的社会公共卫生问题。慢性持久或严重的失眠使人精力和体力难以恢复，从而严重影响工作及生活质量，严重者还会诱发一些身心性疾病，如高血压、心脏病、消化道溃疡、记忆力减退、抑郁、焦虑、性欲减退、过早衰老等，甚至产生自杀行为。因此，睡眠与健康问题日益受到关注，对失眠及时和有效的治疗极为重要。
　　参考文献：
　　[1]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志，2012，45（7）：534-540.
　　[2]许叔微著.普济本事方[M].北京：中国中医药出版社，2007：2.
　　[3]赵忠新，张照环.应给予睡眠更多的关注[J].中华神经科杂志，2011，44（8）：513-515.
　　[4]刘婵柯，范瑞强，李红毅.国医大师禤国维治疗失眠经验[J].中国中医药信息杂志，2019，12（26）：111.
　　[5]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991：403.
　　[6]贺娟.内经讲义[M].2版.北京：北京人民卫生出版社，2012：106.
　　[7]张兰坤，过伟峰，盛蕾.刍议从肝论治失眠症的思路与方法[J].世界睡眠医学杂志，2019，8（6）：1051-1052.
　　[8]侯 婷.李润东导师从肝论治失眠经验[J].Clinical Journal of Chinese Medicine，2019，11（18）：4.
　　（收稿日期：2019-11-29）
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