替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后心功能指标及预后的影响

来源:用户上传      作者:丁琦

　　 【摘要】 目的：探讨替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后心功能指标及预后的影响。方法：选择2015年9月-2018年9月在本院行PCI治疗的90例STEMI患者，按随机数字表法分为A组和B组，各45例。A组给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗，B组给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗。比较两组术后心功能指标、血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、主要不良心血管事件（MACE）、出血事件和不良反应发生情况。结果：A组左心室射血分数（LVEF）高于B组，左心室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、血清hs-CRP、CK-MB水平、MACE发生率均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组出血事件发生率与B组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：替格瑞洛可有效改善STEMI患者PCI后心功能，减轻心肌损伤，降低炎症反应程度，减少MACE发生，改善患者预后。
　　 【关键词】 急性ST段抬高型心肌梗死 替格瑞洛 经皮冠状动脉介入术 心功能指标
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of Ticagrelol on cardiac function indexes and prognosis in patients with acute ST elevation myocardial infarction （STEMI） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A toatal of 90 STEMI patients who underwent PCI in our hospital from September 2015 to September 2018 were selected， they were divided into group A and group B according to the random number table method， 45 cases in each group. Group A was treated with Ticagrelol combined with Aspirin， group B was treated with Clopidogrel and Aspirin. The cardiac function indexes， serum hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， creatine kinase isoenzymes （CK-MB）， major adverse cardiovascular events （MACE）， incidence of bleeding events and adverse reactions of two groups were compared. Result： The left ventricular ejection fraction （LVEF） of group A was higher than that of group B， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， serum hs-CRP， CK-MB and the incidence of MACE were lower than those of group B （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of bleeding events between group A and group B， the differences were statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Ticagrelol can effectively improve the cardiac function， reduce myocardial injury， reduce the degree of inflammation， reduce the incidence of mace and improve the prognosis of patients with STEMI after PCI.[Key words] Acute ST segment elevation myocardial infarction Ticagrelol Percutaneous coronary intervention Cardiac function indexesFirst-author’s address： Gaizhou City Integrated Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine， Gaizhou 115200， China
　　
　　 急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）是一种具有病情重、发病急骤、死亡率高等特点的心血管疾病。对于STEMI患者临床多行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，可快速将梗死相关血管开通，恢复再灌注，减少梗死面积，挽救缺血和濒临壞死心肌，改善患者病情[1-2]。但PCI易造成血管破裂、粥样斑块碎屑，甚至造成心肌毛细血管堵塞，诱发冠脉血栓、再发心梗、心衰等严重并发症，围术期实施抗血小板治疗对改善患者预后至关重要[3]。抗血小板聚集治疗重要靶点为血小板P2Y12受体，经拮抗P2Y12受体，将其信号传导阻断和抑制血小板活化过程[4-5]。阿司匹林联合氯吡格雷方案是治疗STEMI的常用药物，其中氯吡格雷能经拮抗血小板P2Y12受体，抑制血小板聚集，但起效缓慢，难以达到治疗效果[6-7]。替格瑞洛无需肝脏转化，能选择性作用于血小板P2Y12受体，对血小板活化、聚集起到抑制作用，能迅速起效发挥作用[8]。为此，本研究旨在分析替格瑞洛对STEMI患者PCI后心功能指标及预后的影响，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2015年9月-2018年9月在本院行PCI治疗的90例STEMI患者。纳入标准：符合STEMI相关诊断标准[9]，经心肌酶谱、心电图等检查确诊;无自身免疫性疾病;发病时间在12 h内。排除标准：心源性休克;急慢性感染;出血性疾病;恶性肿瘤;外周血管栓塞;过敏体质;肺栓塞;意识障碍。按随机数字表法分为A组和B组，各45例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
　　1.2 方法 所有患者入院后均接受β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等常规治疗。B组口服氯吡格雷[生产厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司，批准文号：国药准字H20056410]+阿司匹林（生产厂家：四川德峰药业有限公司，批准文号：国药准字H10960304）治疗：PCI前，氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg，顿服。PCI术后，口服氯吡格雷，75 mg/次，1次/d;口服阿司匹林，100 mg/次，1次/d。A组口服替格瑞洛（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：国药准字H20120486）+阿司匹林治疗：PCI前，口服替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg，顿服。PCI术后，替格瑞洛90 mg/次，1次/d;阿司匹林方式与剂量同B组。两组均连续治疗1年。
　　1.3 观察指标 （1）比较两组术前、术后30 d心功能指标，使用GE Vivid E9心脏超声诊断系统测定，包括左心室舒張末期内径（LVEDD）、左心室射血分数 （LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）。（2）分别抽取两组术前、术后3 d空腹静脉血5 mL，离心获取上清液，使用免疫荧光法测定超敏C反应蛋白（hs-CRP）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）。（3）记录两组治疗期间主要不良心血管事件（MACE）（包括支架内血栓形成、心力衰竭、再发心梗、脑卒中、再发心肌缺血等）、出血事件发生率。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 A组中，女20例，男25例;年龄42～73岁，平均（60.08±3.26）岁;梗死部位：前间壁12例，下壁21例，广泛前壁12例。B组中，女17例，男28例;年龄41～71岁，平均（59.96±3.21）岁;梗死部位：前间壁11例，下壁22例，广泛前壁12例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组术前、术后30 d心功能指标比较 A组术前LVEDD、LVEF、LVESD与B组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）;A组术后30 d LVEDD、LVESD均低于B组，LVEF高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 两组术前、术后3 d血清hs-CRP、CK-MB比较 A组术前血清hs-CRP、CK-MB水平与B组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）;A组术后3 d血清hs-CRP、CK-MB水平均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.4 两组治疗期间MACE、出血事件发生率比较 治疗期间，A组便血、牙龈出血、鼻出血各1例，出血事件发生率为6.67%（3/45）;B组牙龈出血1例，出血事件发生率为2.22%（1/45）。两组出血事件发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.262，P=0.306）。A组MACE发生率低于B组，差异有统计学意义（字2=4.050，P=0.044），见表3。
　　3 讨论
　　 PCI是临床治疗STEMI的首选手段，能快速将梗死血管开通，使冠状动脉血流恢复，挽救濒死心肌[10]。但PCI为有创手术，对于体质虚弱或高龄患者难以长期操作，并可能会损伤心血管，导致微血管和原位血栓脱落造成微血管阻塞风险，增加不良心脑血管事件发生风险;抽吸导管和介入导管进入冠脉后，可能会造成血管内皮完整性受损或机械性的压碎血栓，随着血液循环血栓碎片会进入冠脉周围小动脉而造成阻塞，引起无复流或慢血流现象;某种程度上开通“罪犯血管”的容易程度依赖术前快速溶栓效果，前期溶栓效果会影响梗死冠脉开通效果[11-13]。围术期实施相应的药物治疗是提高PCI手术效果和降低手术难度的关键，是STEMI获得理想效果的重要保障。
　　 氯吡格雷联合阿司匹林方案是临床常用的双联抗血小板治疗方案，前者能抑制二磷酸腺苷（ADP）结合血小板受体，阻断血小板激活途径，后者能对花生四烯酸转化为血栓素A2起到抑制作用，两者联合治疗可发挥协同作用，增强抗血小板聚集效果[14-16]。但氯吡格雷抑制血小板聚集仅能经生物转化发挥作用，难以将磷酸二酯酶活性降低，起效缓慢，同时其与血小板结合属于不可逆性，停药后难以迅速恢复血小板功能。hs-CRP可对局部黏附因子的表达起到促进作用，使内皮NO的生物利用度降低，促进血栓和血管炎症形成，其水平与PCI术后MACE发生率密切相关[17];CK-MB则主要在心肌中存在，一旦疾病发作其水平会明显升高，在短时间内达到峰值，是诊断心肌损伤的敏感而特异的指标之一[18]。本研究中，A组LVEDD、LVESD、hs-CRP、CK-MB水平和MACE发生率均低于B组，LVEF高于B组（P<0.05）;两组出血事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示PCI围术期使用替格瑞洛治疗效果优于氯吡格雷。替格瑞洛作用机制与氯吡格雷相似，但其无需经肝脏CYP450酶途径代谢，口服后30 min便能发挥作用，起效速度快;同时，替格瑞洛结合血小板P2Y12 ADP受体具有可逆性，撤药后血小板功能可迅速恢复，利于减少出血事件发生，长期使用不会增加血小板水平的破坏性，且个体差异小，疗效更稳定、有效[19-20]。此外，替格瑞洛属于ADP P2Y12受体拮抗剂，能抑制炎性细胞上CD40配体和P选择素的表达，对内皮细胞内一氧化氮合酶功能起到保护，使内皮细胞NO水平增加，发挥抗炎作用。 　　 综上所述，PCI围术期使用替格瑞洛治疗可有效减轻STEMI患者减轻心肌损伤，利于改善心功能，减轻炎症反应程度，降低MACE发生率，患者预后较好，值得推广。
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　　（收稿日期：2019-12-25） （本文编辑：程旭然）
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