全国名中医迟景勋教授治疗下肢动脉硬化性闭塞症的用药规律研究

来源:用户上传      作者:王雪松 孙庆

　　【摘要】 目的：研究迟景勋教授对于下肢动脉硬化性闭塞症的诊治的临床经验，为下一步治疗提供临床经验指导。方法：通过收集临床医案，结合“中医传承辅助平台管理系统（V2.5）”，采用关联规则分析法、聚类分析法等数据挖掘方法，统计分析用药组成及特点。结果：共收集180例病例，149首处方，统计药物100味，高频药物有当归、地龙、赤芍、川芎、牛膝等，并得到新方2个。结论：迟景勋教授治疗下肢动脉硬化性闭塞症以活血化瘀作为核心处方思路，结合临床症候，适当加以温通、补益、清热等药物，辨证施治。
　　【关键词】 下肢动脉硬化性闭塞症 中医传承辅助平台 用药规律 全国名老中医学术经验
　　Study on the Medication Regularity of Chi Jingxun， Professor of Chinese Medicine in Treating Arteriosclerotic Occlusive Disease of Lower Limbs/WANG Xuesong， SUN Qing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -146
　　[Abstract] Objective： To study Professor Chi Jingxun’s clinical experience in the diagnosis and treatment of lower extremity arteriosclerotic occlusive disease， and provide clinical experience guidance for the next step of treatment. Method： By collecting clinical medical records， combined with the “Traditional Chinese Medicine Aided Platform Management System （V2.5）”， using data mining methods such as association rule analysis and cluster analysis， statistical analysis of drug composition and characteristics. Result： A total of 180 cases were collected， 149 prescriptions， 100 drugs for statistical drugs， and high-frequency drugs including Angelica， Dilong， Chishao， Chuanxiong， Achyranthes， et al， and 2 new parties. Conclusion： Professor Chi Jingxun treats lower extremity arteriosclerotic occlusive disease with activating blood circulation to remove blood stasis as the core prescription idea， combined with clinical symptoms， appropriate to wentong， tonic， heat and other drugs， syndrome differentiation and treatment.
　　[Key words] Lower extremity arteriosclerotic occlusive disease Chinese medicine inheritance auxiliary platform Medication rule National famous old Chinese medicine experience
　　First-author’s address： Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Ji’nan 250000， China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.037
　　下肢動脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）指由于下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体供血不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛，乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。ASO多发于中老年人，尤以60岁以上人群中发病率较高。随着社会老龄化和生活水平的提高，ASO的发病率逐年增加，给患者生活及经济造成很大的负担，故对该病的治疗也受到广泛关注。中医在治疗ASO方面有着独到的优势，对于减轻患者疼痛、发凉等症状有着多样的治疗手段和良好的临床疗效。迟景勋教授从事中医外科、临床、科研五十余年，在周围血管病的中医治疗方面有着独到的临证心得。为传承迟景勋教授治疗经验，收集2013年1月-2018年10月于济南市中医医院外科住院并接受迟教授治疗的ASO患者，经整理、排除，筛选出符合研究标准的以ASO为诊断的病案180份，记录方剂149份作为研究对象。借助传承辅助平台，采用关联规则分析法、聚类分析法等数据挖掘方法，统计分析用药组成及特点，对迟景勋教授治疗ASO的临床经验进行数据挖掘，以总结其用药处方用药规律，以传承名医经验。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本研究病例均来自2013年
　　1月-2018年10月，迟景勋教授收治入院，就诊于济南市中医医院外科的下肢动脉硬化性闭塞症住院患者。（1）西医诊断标准，参照《中国下肢动脉硬化性闭塞症诊治指南2015》[6]，下肢动脉硬化性闭塞症（ASO）：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛，乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。（2）中医诊断标准：参考第七版《中医外科学》，主症：患肢发凉、怕冷、疼痛、麻木不适。兼证：可伴间歇性跛行，或患趾（指）坏死变黑，甚至脱落等。（3）排除标准：病房病历严重缺失者。由本院“医院信息管理系统”收集病历资料，并剔除不符合研究标准的病例，最终得到180例符合研究标准的下肢动脉硬化性闭塞症病案，记录相关病案信息，将病案资料录入中医辅助平台内，为保证录入内容真实、正确，录入时两人一组。 　　1.2 研究方法 （1）提取数据源：在“中医疾病”项输入“下肢动脉粥样硬化性闭塞症”查询录入的180个病例。（2）频次统计：将检索所得180个病例，149首处方中涉及的100味中药按照频次从高到低排序，并将最终结果导出。（3）组方规律分析：将支持度设定为40（表示149首方剂中至少在40%的方剂中出现，即至少60首方剂中出现），置信度设定为0.9，根据药物组合出现的频次由高到低排序并导出结果。
　　1.3 对于病例信息及中医术语的规范化 首先根据《中医外科学》结合迟景勋教授的临床辨证思维，对下肢动脉硬化性闭塞症进行辨证分型，对病历症状、体征、舌脉等规范化、术语化，处方中的中药名称根据《中药学》（新世纪第二版）的中药名称及“中医辅助平台”内设定的中药名称进行标准化处理，如元胡与延胡索，统一使用延胡索;土鳖虫与土元，统称为土元;或如黄芪，根据迟景勋教授的用药经验，本文默认为生黄芪。
　　1.4 病例资料录入与核对 将符合研究标准的病案资料规范化、标准化后录入“中医传承辅助平台”的临床采集系统。录入内容主要包括患者的一般信息：姓名、性别、年龄、就诊时间、主诉、病史、舌脉、诊断、证型、方剂用药等，两人一组进行核对、修正。
　　1.5 数据统计分析 本研究数据采用由中医科学院中药研究所联合中国科学院研发的中医传承辅助平台（V2.5）进行统计分析。
　　2 结果
　　2.1 180例患者性别分布情况 180例下肢动脉硬化性闭塞症患者中，女40例，占总数的22.22%，男140例，占总数的77.78%，男性患者要远远多于女性。
　　2.2 180例患者的年龄分布情况 年龄最小39岁，最大94岁，平均年龄（68.54±1.21）岁，70～79岁人数最多，55例，占比30.56%;30～39岁人数最少，1例，占比0.04%。见表1。
　　2.3 临床症状统计情况 180例下肢动脉硬化性闭塞症患者中，除了下肢发凉、麻木、疼痛的主症外，伴随症状较高的有怕冷、患处红肿、组织坏死、间歇性跛行、静息痛、眠差、大便干、行走不便、瘙痒、渗出等，见表2。
　　2.4 中医症候统计情况 迟景勋教授将下肢动脉硬化性闭塞症的证候分五类，在纳入的180例病例中，证型最多的是血脉瘀阻证60例，占总证候的33.33%，其次湿热蕴结证38例，占总证候的21.11%，肝肾不足证30例，占总证候16.67%，气血两虚证25例，占总证候13.89%，寒邪闭阻证27例，占总证候的15%。见表3。
　　2.5 药物频次统计情况 常用中药的前30味中药里面当归出现频次最高为122次、占总处方次数的81.88%，其次是地龙频次109次、频率73.15%，赤芍频次103次、频率69.13%，川芎频次98次、频率65.77%，牛膝频次96次、频率64.43%，桃仁、鸡血藤、红花频次均为90次、频率均为60.40%，甘草频次74次、频率49.66%，黄芪频次68次、频率45.64%。见表4。
　　2.6 常用中药分类情况 常用中药种类，以活血化瘀、祛风湿、利水渗湿及补气药包含的药味较多，共包含43味药，补阴及消食药最少，都是1味药。常用药频次中可达100以上的，活血化瘀药最多，589次，其次为补气药，179次，清热凉血药175次，止血药和补血药均为168次，利水渗湿药132次，平肝熄风与清熱解毒药均为118次。见表5。
　　2.7 药物的四气五味及归经统计情况 迟景勋教授治疗下肢动脉硬化性闭塞症的用药中，四气总频次2 877次，寒性药出现最多，为1 177次，具体情况见表6。中药的五味统计中，总频次为3 017次，甘味药物出现最多，为1 096次，具体情况见表7;药物的归经上，总频次为5 178次，最多的是肝经，其次是心、脾、肾等，具体情况见表8。
　　2.8 基于关联规则组方分析 支持度设定为40，置信度0.9，得到频次大于45次相关组方57组，常用的有：红花、桃仁，红花、川芎，鸡血藤、当归等，具体情况见表9。
　　2.9 新方组合 基于熵聚类及改进的互信息法得出两组新方组合：（1）红花、茯苓、连翘、桃仁、薏苡仁、川芎;（2）当归、杜仲、牛膝、鹿角胶、熟地黄。
　　3 讨论
　　3.1 病因病机 迟景勋教授认为下肢动脉硬化性闭塞症基本的病机变化，首分虚实[1]，实者，多由于患者平素嗜烟酒，好食辛辣肥甘之物，体内湿热阻滞津液运行，浸淫肌体，或湿热久蕴成毒，患趾（指）红肿溃烂，或久居寒湿之地，风寒湿邪侵袭人体，气血凝滞，经脉受阻，患肢怕凉疼痛;虚者，患者可因先天体弱，正气虚弱，或女性肝气易损，血虚气衰，或病程日久，正气耗损，或随年龄增长[2]，年老体虚，肝肾不足[3]，脾肾阳虚，先天不足或后天生化无力，导致内不能荣养脏腑，外不能充养四肢，致患趾（指）干枯坏死，肢体肌肉萎缩，皮肤干燥瘙痒等。
　　3.2 性别和年龄构成分析 180例下肢动脉硬化性闭塞症患者中，女40例，占总数的22.22%，男140例，占总数的77.78%，男性患者要远远多于女性，这可能和男性患者抽烟比例大相关[4]。最小年龄39岁，最大94岁，70～79岁年龄阶段人数最多，平均年龄（68.54±1.21）岁。
　　3.3 常用药物分析 常用药物有当归、地龙、赤芍、川芎、牛膝、桃仁、鸡血藤、红花、甘草、黄芪、金银花、丹参等，其中当归出现频次最高为122次、占总处方次数的81.88%，这些药物在现代药理的研究中得以证实，当归可以抵抗血小板的凝聚和黏附，降低纤溶酶原，改善血管弹性[5-6]，地龙可以提高血液抗氧化应激作用[7-8]。川芎、红花、鸡血藤等对于血管的炎症，内皮损伤都有较好的修复或抵抗作用[9-13]。对于药物分类，常用的药物中，如血分药物最多，红花、川芎，红花、桃仁，当归、鸡血藤等，活血化瘀，清热凉血、补血等药物。四气五味中，寒温两性，甘苦辛用药最多，寒性药物对于下肢常见的局部皮肤发热，感染或患者全身发热者用之较多，温性药物则用来改善发凉、怕冷的症状。甘味药多补气、祛湿，对于下肢无力行走不便者及年老体衰者健补脾胃[14-15]，补助正气，辛能通，苦能泄，补中益泄，使邪去正不伤。 　　3.4 症状和症候分析 其症状以发凉、怕冷、疼痛以及进一步引起的眠差等，相应的可见迟教授分析的证型中以血脉瘀阻、肝肾不足为首要证型。其临床表现，和病因不能分离，中医认为下肢动脉硬化性闭塞症其主要病因不离“瘀”，“不通则痛”，“不荣则痛”，因为血脉瘀滞导致的一系列湿滞、痰凝、化热等症候[16-17]。对此，迟教授使用活血化瘀药物较多，以桃红四物汤为底，加用鸡血藤、地龙、牛膝等药物疏通血脉，充分发挥桃红四物汤活血化瘀的作用[18-19]。而患者平均年龄偏大，导致肝肾亏虚，下焦失于温煦[20]，进一步加重患者“不通”，加重怕冷、疼痛等症状。对于这种情况，迟景勋教授常常配以补阳还五汤、阳和汤温补肝肾[21]。
　　3.5 新方分析 本次分析得到两组新方：（1）红花、茯苓、连翘、桃仁、薏苡仁、川芎;（2）当归、杜仲、牛膝、鹿角胶、熟地黄。第一组活血通络兼以清热祛湿，常用于辨证为湿热蕴结者，红花、桃仁、川芎活血通络，茯苓、薏苡仁渗湿，连翘清热，用于下肢血脉不通，兼有湿滞者，现代人多食肥甘厚味[22-23]，用之合适。第二组补益肝肾的同时活血通络，杜仲、牛膝补益肝肾，同时能通经活络，熟地填补真阴，鹿角胶温补肾阳，当归补血活血，组方以补为主，兼以通散，适用于肾气不足，年老体虚者。
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　　（收稿日期：2019-11-11） （本文编辑：张爽）
　　*基金项目：全国名老中医迟景勋传承工作室建设项目（国中医药人教发[2016]42号）;2019年济南市卫生健康委员会科技计划项目（2019-1-20）
　　①山东中医药大学 山东 济南 250000
　　通信作者：孙庆
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