白内障术后对黄斑的影响机制研究

来源:用户上传      作者:林婉明

　　 【摘要】 目的：研究白内障术后对黄斑的影响机制。方法：将2018年4月-2019年4月在本院就诊的90例（135只眼）白内障行手术治疗的患者纳为研究象，单眼手术45例，双眼手术45例。根据手术方式将入选者分为两组：A组75只眼（超声乳化），B组60只眼（青白联合）;根据有无合并症分为两组：Ⅰ组85只眼（无合并症），Ⅱ组50只眼（合并糖尿病）。所有患者术后采用OCT检查，比较各组术后视力及黄斑变化的结果。结果：单眼与双眼术后视力提高行数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A、B组手术前后FRT对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;Ⅰ、Ⅱ组术前FRT比较，差异无统计学意义（P>0.05），Ⅱ组术后FRT相比Ⅰ组增厚（P<0.05）;A组术后CME发生率为13.33%，较B组的33.33%低（P<0.05），Ⅱ组术后CME发生率为40.00%，比Ⅰ组的23.53%高（P<0.05）。结论：白内障患者的性别、年龄、术后检查方式对术后黄斑水肿结果均无影响，手术方式与有无合并症是影响黄斑变化的因素，降低黄斑囊性水肿的发生率，减少视网膜中心凹厚度增加的概率。
　　 【关键词】 白内障 白内障切除术 术后 黄斑
　　
　　 [Abstract] Objective： To study the effect mechanism of macula lutea after cataract surgery. Method： A total of 90 patients （135 eyes） underwent cataract surgery treated in our hospital from April 2018 to April 2019 were selected. The monocular surgery was performed in 45 patients and binoculus surgery performed in 45 patients. According to operation modes， patients were assigned to group A （75 eyes， ultrasonic emulsification） and group B （60 eyes， glaucoma and cataract surgery）. According to the occurrences of complications， patients were assigned to group Ⅰ （85 eyes， no complications） and group Ⅱ （50 eyes， complicated with diabetes mellitus）. Optical coherence tomography （OCT） was performed in all patients， the visual acuity and macular changes in each group were observed. Result： After surgery， the improvement degree of visual acuity of monocular and binoculus compared， there was no significant difference （P>0.05）. Before and after surgery， the foveal retinal thickness （FRT） between group A and group B was not significant difference （P>0.05）. Before surgery， FRT between group Ⅰ and group Ⅱ was not significantly different （P>0.05）; after surgery， FRT in group Ⅱ was greater than that in group Ⅰ （P<0.05）. The incidence rate of cystoid macular edema （CME） in group A was 13.33%， which was lower than 33.33% in group B （P<0.05）. The incidence rate of CME in group Ⅱ was 40.00%， which was higher than 23.53% in group Ⅰ （P<0.05）. Conclusion： Patient’s gender， age and examination modes produce no effects on the occurrence of macular edema; however， the operation modes and complications will affect the macular changes， it is of great importance to reduce the incidence rate of CME and foveal retinal thickness. [Key words] Cataract Cataract extraction Postoperative Macula luteaFirst-author’s address： Jiangmen People’s Hospital， Jiangmen 529000， China
　　
　　 白內障是指晶状体发生混浊的进行性眼科疾病，可由多种原因引起，会引起眼部并发症。白内障根本原因是晶状体代谢功能紊乱致晶状体蛋白质变性，主要表现为视物模糊或颜色变暗等，最初可表现为有时眼前出现固定性的黑点，后发展为视力减退、怕光等，甚至失明，对患者日常生活带来重大影响[1-2]。目前针对白内障的治疗方法主要是手术切除，称白内障超声乳化术。随着医疗技术的发展，术后并发症相对于传统手术有所提高，但还存在一定的术后并发症，如黄斑囊样水肿（CME），发生率大幅度下降。有研究证明，单纯白内障患者白内障超声乳化术后CME的发生率由以前的半数以上降至1%～2%，合并并发症的患者的下降幅度较小，因此合并症可能是影响术后CME的发生因素[3]。本文就白内障术后对黄斑的影响机制展开讨论，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 将2018年4月-2019年4月在本院就诊的90例（135只眼）白内障行手术治疗的患者纳为研究对象，单眼手术45例，双眼手术45例。纳入标准：全身状况良好;均无明确眼睛病变。排除标准：严重肝肾功能障碍;心功能不全;肺部肿瘤、肺结核;近期有用药史;眼底观察不满意;眼部有病变;不配合研究。根据手术方式将入选者分为A组60例（75只眼，超声乳化）与B组30例（60只眼，青白联合），根據有无合并症分为无合并症组（Ⅰ组）64例（85只眼）与合并糖尿病组（Ⅱ组）26例（50只眼）。该研究已经伦理学委员会批准。
　　1.2 方法 所有患者入院后均进行术前常规检查：视力、眼压、白内障浑浊程度、眼前节情况及眼底情况，记录患者的基本信息及手术情况。术前充分散瞳，取坐位，采用ZEISS公司提供的Humphrew 2000-1200 OCT检查仪器扫描黄斑部，术后同样扫描，得出黄斑变化情况的结果。术后1周进行复查。
　　1.3 观察指标 对比各组视力提高情况：国际标准视力表，对比各组手术前后视网膜中心凹厚度（FRT）情况;对比各组术后CME的发生率。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 各组一般资料比较 A组60例（75只眼），男32例，女28例;年龄46～81岁，平均（70.56±7.45）岁;合并疾病：糖尿病15例，无合并症45例。B组30例（60只眼），男18例，女12例;年龄46～80岁，平均（70.06±7.15）岁;合并疾病：糖尿病11例，无合并症19例。Ⅰ组64例（85只眼），其中男34例，女30例，年龄50～80岁，平均（69.56±6.25）岁;Ⅱ组26例（50只眼），其中男16例，女10例;年龄47～80岁，平均（70.56±6.35）岁。各组性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 视力提高情况比较 45例单眼术后视力提高（4.91±2.33）行，与45例双眼的（4.36±2.17）行比较，差异无统计学意义（t=1.159，P>0.05）。
　　2.3 手术前后FRT比较 A、B组手术前后FRT对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。Ⅰ、Ⅱ组术前FRT对比，差异无统计学意义（P>0.05），Ⅱ组术后FRT相比Ⅰ组增厚（P<0.05），见表2。
　　2.4 术后CME发生情况比较 A组10只（13.33%）眼术后发生CME，较B组的20只（33.33%）少（字2=11.181，P<0.05）;Ⅱ组20只（40.00%）眼术后发生CME，比Ⅰ组的20只（23.53%）多（字2=6.258，P<0.05）。
　　3 讨论
　　 白内障在老年患者中较常见，由于年龄的增大，机体逐步老化，晶状体功能在一定程度上下降，易造成浑浊的情况，影响视力[4]。随着超声乳化技术的出现，被应用于白内障切除术，结果发现术后并发症的发生率有所降低[5]。本文中，采用青白联合和超声乳化两种手术后患者的视力均有提高，且对比差异不大，说明这两种手术均能改善白内障患者视力。超声乳化手术时，在眼角膜或巩膜开一个小切口，将超乳头探头伸入把浑浊的晶状体和皮质击碎变成乳糜状，由抽吸灌注系统将乳糜状物吸出，同时保持前房充盈，置入人工晶体，帮助患者重获光明[6]。手术安全性高、痛苦小，但术后部分患者会出现黄斑区域的病变，如CME。黄斑部是视网膜感光最敏锐的部位，黄斑区密集视锥细胞，视锥细胞接受光刺激后，产生明亮环境中的视力与色觉。黄斑部无视网膜血管，高度透明。脉络膜毛细血管层厚，血管丰富。黄斑区的纤维称Henle纤维层，较疏松，易从周围的毛细血管吸收液体，在病变时表现水肿，液体也不易消散，容易继发变性而损害视力。对于白内障手术来说，CME是术后最不具有预测性的并发症之一，一旦发生，将明显影响术后视力恢复。CME是黄斑部毛细血管通透性增强的直接结果[7]。
　　 CME不是单独的疾病，是各种眼底疾病在黄斑区的表现。CME是指由于血-视网膜屏障被破坏后，血肿管内渗出的液体积聚于黄斑部视网膜外丛状层中，而形成数个囊状病变。术后6～10周出现的CME称为Irvine-Cass综合征，大多数在6个月自发消退[8]。CME主要表现为中心视力减退，视野检查正常，严重者出现永久性视力损害。魏科等[9]认为术后CME的发生与超声乳化手术过程相关，超声能量（AP）和超声乳化时间（EPT）会影响CME的发生率，AP的热效应和辐射效应损害组织，破坏血-视网膜屏障，易形成CME。本文采用超声乳化切除术患者CME的发生率比青白联合的低，进一步说明手术方式是影响术后并发CME的因素。另外丛玮霞等[10]通过对黄斑中心凹视网膜神经上皮层厚度（MFT）和FRT数据的测量，对比不同AP和EPT情况下对MET和FRT的影响，发现所得结果差异均无统计学意义（P>0.05），即手术前后MET和FRT的值无变化，说明超声手术参数的不同不直接造成黄斑区病变。本研究中，采用超声乳化和青白联合的患者手术前后FRT均无较大改变，但合并糖尿病患者术后FRT增厚，说明DM会影响CME的发生。
　　 糖尿病（DM）是机体代谢紊乱的慢性疾病，会引发微血管循环障碍，包括眼底血管，造成眼底视网膜组织缺血缺氧，发生黄斑区病变。长期的高血糖环境使机体内的游离氨基酸经不可逆的Maillard反应生成糖基化终末产物（AGE），AGE与体内的大分子物质结合在血管内聚集，且胥陶等[11]认为DM患者血液中糖基化血红蛋白（HbA1c）的含量比正常人高约3倍，使Hb失去原本的携氧能力，加重视网膜缺血缺氧。本研究中，合并DM患者术后CME的发生率比单纯白内障患者高，说明DM在一定程度上加重术后黄斑区病变。还有学者指出，血液流速减慢会加速组织缺氧;另外DM患者睫状后短动脉收缩期和舒张末期的血流速度均有降低，概括了DM患者血液流速的变化[12]。血液流变学发生的主要原因是缺氧状态下细胞膜磷脂成分发生改变，细胞顺应性下降;血细胞间的聚集性增强，微小血栓形成。DM患者肝脏中Fib链状分子相对于正常人较多，且随着糖代谢能力的下降会逐渐增多，而Fib链状分子能形成网状结构，对血流产生一定程度的阻力作用，使其携氧效率下降，组织缺氧更严重，进一步说明DM患者术后CME的发生率较单纯白内障患者升高[13-15]。 　　 视网膜病变是DM患者常见的并发症，基础临床表现为视网膜毛细血管微血管瘤形成，血管扩张，血管壁渗漏造成黄斑区水肿、渗出、出血等一系列变化。水肿后的视网膜会压迫附近的血管、神经，造成光感受器的变性、凋亡，加重组织的缺血缺氧，形成恶性循环。朱飞等[16]归结出高血糖致黄斑水肿的机制：细胞破坏致血管内皮完整性受损，细胞间信息传递途径受到影响，加快内皮细胞渗漏，造成CME。这些因素使DM患者术前产生视网膜增厚，總结出DM患者术后发生CME的危险系数增加。还有学者指出，糖代谢的多元醇通路的环境改变也是影响CME的因素[17-19]。一般情况下，体内的葡萄糖经过酶的作用转化成ATP供给能量，主要途径是三羧酸循环（TCA），还有糖酵解和戊糖旁路代谢。DM患者在高糖环境下，醛糖还原酶（AR）在多元醇路径中被激活，葡萄糖在AR的作用下生成山梨醇，山梨醇在体内堆积会抑制运载蛋白的表达，且会形成高渗环境，造成细胞破裂，流入组织间隙形成水肿[20]。
　　 综上所述，白内障患者的性别、年龄、术后检查方式对术后黄斑水肿结果均无影响，手术方式与有无合并症是影响黄斑变化的因素，通过对血-视网膜屏障、多元醇通路、糖基化作用及血液流变学的机制影响，降低黄斑囊性水肿的发生率。
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　　（收稿日期：2019-08-26） （本文编辑：程旭然）
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