不同跨肺压指导下机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征患者的疗效比较

来源:用户上传      作者:徐进林 韩从华 吴振华 许文娟

　　 【摘要】 目的：比较不同跨肺压（PtP）指导下机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的疗效。方法：选择2016年10月-2019年2月本院收治的81例ARDS患者为研究对象，根據指导方式及不同PtP水平分为A组（PtP=10 cm H2O）、B组（PtP=20 cm H2O）和对照组（最佳氧合法），每组
　　27例。比较各组机械通气治疗后不同时间点呼吸动力学指标（肺容积、Cst、PIP、Pplat、PEEP）和血流动力学指标（HR、MAP、CVP、CI），同时详细记录各组临床指标。结果：治疗后24、48 h，三组呼吸动力学指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中A、B组肺容积、Cst、PIP、Pplat、PEEP均高于对照组（P<0.05）。治疗后24、48 h，三组MAP、CVP、CI比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中B组MAP、CVP、CI均低于对照组（P<0.05）;三组治疗前后HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。B组机械通气治疗时间、住院治疗时间均短于对照组和A组，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组机械通气治疗时间、住院治疗时间与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组28 d病死率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：不同PtP指导下机械通气均可改善ARDS患者呼吸功能，但PtP为10 cm H2O指导下机械通气对血流动力学影响较小，建议临床应用中优先使用。
　　 【关键词】 急性呼吸窘迫综合征 跨肺压 机械通气
　　 Comparison of the Therapeutic Effect of Mechanical Ventilation Under the Guidance of Different Trans Pulmonary Pressure on Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome/XU Jinlin， HAN Conghua， WU Zhenhua， XU Wenjuan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-016
　　 [Abstract] Objective： To compare the efficacy of mechanical ventilation under different trans pulmonary pressure （PtP） in the treatment of acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Method： A total of 81 cases of ARDS admitted to our hospital from October 2016 to February 2019 were selected as the study objects. According to the guidance method and different PtP levels， they were divided into group A （PtP=10 cm H2O）， group B （PtP=
　　20 cm H2O） and control group （optimal oxygen method）， 27 cases in each group. Respiratory dynamics indexes （pulmonary volume， Cst， PIP， Pplat， PEEP） and hemodynamics indexes （HR， MAP， CVP， CI） of each group were compared at different time points after mechanical ventilation treatment. Meanwhile， the clinical indicators of each group were recorded in detail. Result： At 24 and 48 hours after treatment， the respiratory dynamic indexes of the three groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）， the pulmonary volume， CST， PIP， Pplat， PEEP of group A and B were higher than those of the control group （P<0.05）. 24 and 48 hours after treatment， MAP， CVP and CI of the three groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）， Map， CVP and CI in group B were lower than those in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in HR between the three groups before and after treatment （P>0.05）. The treatment time and hospitalization time of group B were shorter than those of group A and control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the treatment time and hospitalization time of group A were compared with those of the control group， the differences were not statistically significant （P>0.05）; there was no significant difference in 28 days mortality among the three groups （P>0.05）. Conclusion： Mechanical ventilation under the guidance of different PtP can improve the respiratory function of ARDS patients， but mechanical ventilation under the guidance of PtP of 10 cm H2O has little effect on hemodynamics， so it is recommended to be preferred in clinical application. 　　 [Key words] Acute respiratory distress syndrome Trans pulmonary pressure Mechanical ventilation
　　 First-author’s address： Xiantao First People’s Hospital Affiliated to Changjiang University， Xiantao 433000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.004
　　 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）是一种呼吸科常见的急危重症，机械通气是治疗ARDS的重要方法，但治疗期间可导致肺损伤进一步加重[1-2]。临床上选择恰当的呼气末正压（positive end expiratory pressure， PEEP）是机械通气治疗ARDS的关键[3]。而跨肺压（trans pulmonary pressure， PtP）可准确反映胸膜腔表面拮抗肺组织回缩力，在机械通气治疗方面具有重要的指导作用[4]，因此本研究拟比较不同PtP指导下机械通气治疗ARDS患者的疗效。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2016年10月-2019年2月本院收治的81例ARDS患者为研究对象。（1）纳入标准：①患者年龄>18岁;②患者机械通气治疗前均确诊为ARDS[5]。（2）排除标准：①既往伴随有心、肝、肾等重要脏器功能障碍或精神系统疾病病史的患者;②合并有慢性呼吸系统疾病的患者;③胸壁畸形、气胸或连枷胸的患者;④妊娠期或哺乳期患者。根据指导方式及不同PtP水平分为A组、B组及对照组，每组27例。患者家属均已签署知情同意书，本研究方案已通过医院伦理委员会审核及批准。
　　1.2 方法 患者入院后均采取常规措施进行治疗，机械通气治疗1 h内呼吸参数：潮气量设置为6 mg/kg，
　　吸呼比为1︰2，PEEP=5 cm H2O，氧气吸入浓度=1.00，调节患者呼吸频率使其动脉血pH值>7.2，同时予以保护性肺復张，PEEP逐渐增加至35 cm H2O，
　　机械通气持续治疗10 min后再对ARDS患者进行分组。A组以PtP=10 cm H2O为导向，进行最佳PEEP的合理选择，B组以PtP=20 cm H2O为导向，进行最佳PEEP的合理选择，对照组采用最佳氧合法为导向，即根据吸入氧浓度和氧合指标调节PEEP值，使得PEEP达到最佳状态。机械通气目标为PaO2达到60～120 mm Hg或脉搏血氧饱和度达90%～100%。PtP为PEEP和胸腔内压两者之差，采用食管球囊法检测食管中段1/3部位处压力替代胸腔内压。患者选择仰卧位作为治疗体位，气囊长度为10 cm，气囊直径为3.5～4.8 cm，气囊厚度为0.1 mm，气囊最小容积为0.2 mL，注入0.5 mL空气后，气囊张力为0～0.5 cm H2O，呼吸气囊前端部位与患者鼻孔之间的距离为45 cm。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较各组机械通气治疗后1、24、48 h的肺容积、肺静态顺应性（static lung compliance， Cst）、气道峰压（peak inspiratory pressure， PIP）、气道平台压（Pplat）、PEEP等呼吸动力学指标。（2）比较各组机械通气治疗后1、24、48 h的平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）、中心静脉压（central venous pressure， CVP）、心率（heart rate， HR）、心脏指数（cardiac index， CI）等血流动力学指标。（3）比较各组机械通气治疗时间、住院治疗时间以及28 d病死率等临床指标。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组一般资料比较 A组男15例，女12例;平均年龄（53.7±11.8）岁。B组男14例，女13例;平均年龄（51.5±12.4）岁。对照组男16例，女11例;平均年龄（55.1±12.2）岁。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 三组治疗后呼吸动力学指标比较 治疗后1 h，三组呼吸动力学指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后24、48 h，三组肺容积、Cst、PIP、Pplat、PEEP比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中A、B组肺容积、Cst、PIP、Pplat、PEEP均高于对照组（P<0.05）。见表1。
　　2.3 三组治疗后血流动力学指标比较 三组治疗前后HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后1 h，三组MAP、CVP、CI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后24、48 h，三组MAP、CVP、CI比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中B组MAP、CVP、CI均低于对照组（P<0.05）。见表2。
　　2.4 三组临床指标比较 B组机械通气治疗时间、住院治疗时间均短于对照组和A组，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组机械通气治疗时间、住院治疗时间与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组28 d病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3 讨论 　　 机械通气可有效治疗ARDS，但也是导致患者肺损伤明显加重的重要危险因素，故在机械通气治疗策略中选择恰当的气道压力以指导ARDS患者呼吸潮气量显得极为关键[6-8]。PtP可准确反映扩张肺组织的压力，当PtP>0时提示患者肺组织开放，而当呼气末PtP<0时则提示患者肺泡存在塌陷现象，肺不张风险性明显升高[9-10]。因此临床采用PtP调节PEEP水平有助于确保患者呼气末PtP>0，在复张肺泡过程中具有一定的作用[11-12]。此外，选择恰当的PtP可使得较多塌陷肺泡打开，避免功能性肺泡出现扩张过度现象，从而获得最佳的平衡点，最大限度改善ARDS患者的通气功能[13-14]。
　　 国内研究人员通过动物实验研究证实，采用PtP设置机械通气治疗的最佳PEEP，可在确保肺泡持续开放状态的基础上，明显降低肺炎发生率，有效预防肺组织损伤，从而起到保护肺功能的作用[15]。此外，其他实验研究也发现，PtP<27 cm H2O时调节PEEP水平指导机械通气具有较高的安全性，且患者呼吸力学指标、动脉血气指标均出现显著性改善。但也有研究认为，PtP水平过高可对患者血流动力学相关指标产生明显的影响[16-17]，28 d病死率也会出现明显升高，且设置PEEP呼吸机参数以及检测胸腔内压较为困难，临床上难以获得理想的PtP。本研究结果显示，治疗后24、48 h，三组肺容积、Cst、PIP、Pplat、PEEP比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中A、B组肺容积、Cst、PIP、Pplat、PEEP均高于对照组（P<0.05）;治疗后24、48 h，三组MAP、CVP、CI比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中B组MAP、CVP、CI均低于对照组（P<0.05）。提示PtP=20 cm H2O指导下机械通气治疗，虽然可明显改善ARDS患者的呼吸功能，但对患者血流动力学也会产生较大影响，有可能对心血管系统造成损伤。研究还发现PtP=10 cm H2O指导下机械通气治疗不但可明显改善ARDS患者的呼吸功能，而且不会对患者血流动力学相关指标产生明显的影响。分析PtP=20 cm H2O导致ARDS患者血流动力学出现波动的原因，可能与肺复张力增加有一定相关性关系，后者可明显加重肺泡的剪切伤，从而导致肺组织通气血流比例出现异常失调[18-20]。
　　 本研究还发现PtP=20 cm H2O指导下机械通气治疗ARDS患者可缩短机械通气治疗时间和住院治疗时间，但不会明显增加患者28 d病死率（P<0.05），此结果与既往研究有所差异[17]，可能与本研究选择病例数相对较少有关。
　　 综上所述，不同PtP指导下机械通气均可改善ARDS患者呼吸功能，但PtP为10 cm H2O指导下机械通气对血流动力学影响较小，建议临床应用中优先使用。
　　参考文献
　　[1]赵晓琳，杨友鹏，于久飞，等.脉搏连续心排血量指导重症急性胰腺炎早期液体复苏的效果评价[J].内科急危重症杂志，2016，22（4）：272-275.
　　[2] Laffey J G，Bellani G，Pham T，et al.Correction to： Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute respiratory distress syndrome： the LUNG SAFE study[J].Intensive Care Med，2018，44（1）：157-165.
　　[3]刘涉泱，蒋军松，左文杰，等.肺复张手法联合跨肺压导向的PEEP滴定法治疗急性呼吸窘迫综合征[J].临床医学研究与实践，2016，1（8）：4-5.
　　[4]李海涛，阎锡新.跨肺压监测对ARDS患者通气治疗的指导价值[J].国际呼吸杂志，2014，34（z1）：44-49.
　　[5] Rittayamai N，Brochard L.Recent advances in mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome[J].Eur Respir Rev，2015，24（135）：132-140.
　　[6]赵谊，章文豪，穆心苇，等.跨肺压滴定PEEP在急性主动脉夹层术后低氧血症患者中的临床应用研究[J].实用临床医药杂志，2016，20（24）：1-6.
　　[7]解立新，谢菲.食管压与跨肺压[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（9）：657-660.
　　[8]王应琼，石慧芳，何海武，等.跨肺压指导下机械通气对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能和血液动力学的影响[J].内科急危重症杂志，2018，24（5）：359-363.
　　[9]吴丽娟.指导成人呼吸窘迫综合征个体化呼气终末正压滴定的新方向：跨肺压[J].中华医学杂志，2014，94（27）：2090-2091.
　　[10]吴晓燕，郑瑞强，林华，等.跨肺压导向的呼吸机参数设置对重症胰腺炎腹腔高压患者呼吸的影响[J].中华医学杂志，2015，95（39）：3168-3172.
　　[11]黄立学，朱光发.跨肺压与驱动压在指导急性呼吸窘迫综合征个体化机械通气中的应用价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2018，17（5）：520-523.
　　[12]张志强，马海英，冯宪军，等.重症肺炎合并重度急性呼吸窘迫综合征患者临床特点与预后影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（6）：1297-1299.
　　[13]林莎莎，何志捷.跨肺壓导向急性呼吸窘迫综合征患者呼吸末正压选择的研究现状[J].岭南急诊医学杂志，2018，23（2）：202-204.
　　[14]吴晓燕，庄智清，郑瑞强，等.跨肺压导向急性呼吸窘迫综合征患者最佳呼气末正压选择的临床研究[J].中华危重病急救医学，2016，28（9）：801-806.
　　[15]张敏，颜培夏，吴晓燕，等.跨肺压法设置呼气末正压通气对急性呼吸窘迫综合征模型猪肺保护作用的研究[J/OL].中华重症医学电子杂志，2016，2（1）：50-58.
　　[16]叶永顺，李文丰，刘华，等.不同水平呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学的影响[J].中国当代医药，2017，24（3）：48-50.
　　[17] Loring S H，Topulos G P，Hubmayr R D.Transpulmonary pressure The importance of precise definitions and limiting assumptions[J].Am J Respir Crit Care Med，2016，194（12）：1452-1457.
　　[18]李健球，罗志辉，李晓雷，等.跨肺压指导下机械通气对ARDS患者呼吸功能和血流动力学的影响：一项前瞻性随机对照研究[J].中华危重病急救医学，2017，29（1）：39-44.
　　[19]温德良，肖锐，熊旭明.监控跨肺压的肺保护通气策略对犬ARDS模型肺损伤的影响[J].中国当代医药，2016，23（19）：4-8.
　　[20]陈亚红，石慧芳，徐建光，等.跨肺压导向急性呼吸窘迫综合征患者最佳呼气末正压选择的临床研究[J].河北医药，2018，40（12）：1828-1830，1834.
　　（收稿日期：2019-11-28） （本文编辑：姬思雨）
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