老年复杂性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术的疗效及安全性分析

来源:用户上传      作者:孙康 郭建 瞿建国 范昕 谢嵘 陈吉祥

　　 【摘要】 目的：分析老年复杂性阑尾炎行腹腔鏡阑尾切除术疗效及安全性。方法：回顾性分析本院2012年1月-2018年6月收治的116例老年复杂性阑尾炎患者的临床资料，根据手术方式的不同分为LA组（n=64）和OA组（n=52）。比较两组在手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、疼痛评分、住院时间、住院费用以及术后并发症等方面的差异。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;LA组术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间均短于OA组（P<0.01）;LA组术后24 h疼痛评分低于OA组（P<0.01）;LA组住院费用明显高于OA组（P<0.01）。LA组切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻发生率均低于OA组（P<0.05）;两组粪瘘、出血发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;LA组并发症总发生率为3.1%，低于OA组的40.4%（P<0.01）。结论：腹腔镜阑尾切除术治疗老年复杂性阑尾炎，具有胃肠功能恢复快、并发症少和住院时间短等优点，具有更好的疗效及安全性。
　　 【关键词】 腹腔镜 阑尾切除术 老年患者 复杂性阑尾炎
　　 Curative Effect and Safety Analysis of Laparoscopic Appendectomy for Elderly Patients with Complicated Appendicitis/SUN Kang， GUO Jian， QU Jianguo， FAN Xin， XIE Rong， CHEN Jixiang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -136
　　 [Abstract] Objective： To analyze the efficacy and safety of laparoscopic appendectomy for senile complicated appendicitis. Method： The clinical data of 116 elderly patients with complicated appendicitis admitted to our hospital from January 2012 to June 2018 were analyzed retrospectively. According to different surgical methods， they were divided into LA group （n=64） and OA group （n=52）. The differences between the two groups were compared in operation time， postoperative recovery time of gastrointestinal function， postoperative out-of-bed activity time， pain score， hospitalization time， hospitalization cost and postoperative complications. Result： There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The postoperative recovery time of gastrointestinal function， out-of-bed activity time and hospitalization time in the LA group were shorter than those in the OA group （P<0.01）. The pain score at 24 h after surgery of LA group was lower than that of OA group （P<0.01）. The hospitalization cost in LA group was significantly higher than that in OA group （P<0.01）. The incidence of incision infection， abdominal abscess and intestinal obstruction in LA group were lower than those in OA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of fecal fistula and bleeding in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The overall incidence of complications in the LA group was 3.1%， lower than 40.4% of the OA group （P<0.01）. Conclusion： Laparoscopic appendectomy for the treatment of senile complicated appendicitis has the advantages of fast recovery of gastrointestinal function， less complications and short hospital stay， has better efficacy and safety. 　　 [Key words] Laparoscopy Appendectomy Elderly patient Complex appendicitis
　　 First-author’s address： The Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212001， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.033
　　 自McBurney首次使用麥氏切口行阑尾切除术100多年来，传统开腹阑尾切除术（open appendectomy，OA）一直是治疗急性阑尾炎的“金标准”[1]。随着微创技术的发展，由于腹腔镜具有创伤小、恢复快等独特优势，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）已被越来越多地应用于临床[2-4]。Katkhouda等[5]研究证实在单纯性阑尾炎的手术治疗方面，LA比OA更有优势。但是LA在复杂性阑尾炎手术中的优越性尚存在争议，特别是老年复杂性阑尾炎的LA治疗评价尚无报道。为比较两种手术方式对复杂性阑尾炎疗效和预后的影响，笔者回顾性分析了2012年1月-2018年6月手术治疗的老年复杂性阑尾炎116例的临床资料，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2012年1月-2018年6月于本院行阑尾切除术患者928例，其中老年复杂性阑尾炎116例（急性坏疽性阑尾炎83例，急性穿孔性阑尾炎26例，阑尾周围脓肿7例;26例有基础疾病：高血压16例，Ⅱ型糖尿病5例，高血压合并心功能不全2例，慢性肾功能不全2例，Ⅱ型糖尿病合并慢性肾功能不全1例）。老年复杂性阑尾炎的纳入标准：（1）根据病史、实验室及影像学检查，术前均拟诊为急性阑尾炎，有手术适应证，且无明显手术禁忌证患者;（2）术前均进行血、尿、粪常规，心电图及腹部超声等常规检查，一些症状腹部超声检查不明确的患者进一步行腹部CT检查;（3）年龄大于60岁的急性坏疽性阑尾炎、急性穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿形成的患者;（4）患者均在入院后24 h内予手术治疗;（5）主刀均由1名主治医师以上职称的医生担任。排除标准：（1）腹痛时间>72 h，或右下腹触及包块者;（2）不能耐受全身麻醉者。根据手术方式的不同，将其分为LA组（n=64）和OA组（n=52）。患者及家属知情且签署知情同意书。
　　1.2 方法 LA组采用气管内插管全麻，脐下缘穿刺建立CO2气腹，压力12～14 mm Hg。常规三孔法（脐部下缘置10 mm Trocar，左下腹脐下方5 cm水平与左锁骨中线交点处置10 mm Trocar，右下腹麦氏点处置5 mm Trocar），取头低足高15°，右侧抬高15°体位，探查腹腔及阑尾病变情况，显露阑尾，先处理阑尾系膜，在根部分离出系膜血管，Hem-o-lock夹闭阑尾血管。根据阑尾根部情况决定阑尾根部具体处理方式，主要包括：Hem-o-lock双重结扎、腹腔镜下荷包缝合和Endo-stapler切割闭合。腔镜下取物袋取出阑尾，盆腔用生理盐水冲洗后吸尽。若阑尾穿孔或脓液较多，于右下腹Trocar内置入引流管。LA组无中转开腹。OA组采用腰麻或连续硬膜外麻醉，切口为麦氏切口，阑尾系膜血管予以丝线结扎，阑尾根部予以荷包缝合或者丝线双重结扎。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组术中术后相关临床指标，包括两组的手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、疼痛评分、住院时间、住院费用，分析阑尾根部处理方法及放置腹腔引流情况。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）进行术后疼痛评分：VAS评分0～10分，0分表示不痛，10分表示极度疼痛。（2）比较两组术后并发症发生情况，包括切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻、粪瘘、出血等。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、体温等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组术中术后相关临床指标比较及分析 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;LA组术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间均短于OA组（P<0.01）;LA组术后24 h疼痛评分低于OA组（P<0.01）;LA组住院费用明显高于OA组（P<0.01）。见表2。OA组1例阑尾脓肿因根部处理不满意，使用Endo-stapler将盲肠壁的一部分同阑尾一并切除，切闭满意;其余均用荷包缝合处理阑尾残端。LA组根部处理主要采取腔镜下荷包缝合，其中有18例由于盲肠壁局部水肿，包埋困难，故采用上Hem-o-lock夹的方法，有3例患者阑尾根部穿孔且周围组织水肿无法上Hem-o-lock夹，用Endo-stapler闭合阑尾残端;另有2例由于阑尾脓肿形成，盲肠壁严重水肿，用Endo-stapler行回盲部部分切除。根据盆腔脓液的多少及根部处理的满意程度决定是否放置腹腔引流管，LA组腹腔引流15例，OA组27例。
　　2.3 两组术后并发症发生情况比较及分析 OA组有1例粪瘘，由于引流通畅且无腹膜炎表现，没有再次手术，引流管1个月后拔除;OA组及LA组腹腔脓肿均予CT或B超下定位穿刺引流，并行脓液培养加药敏试验，选择敏感抗生素抗感染治疗，一般7～10 d出院。LA组术后切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻发生率均低于OA组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组粪瘘及出血情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;LA组并发症总发生率为3.1%，低于OA组并发症总发生率的40.4%，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。 　　3 讨论
　　 急性阑尾炎是老年人最常见的外科急腹症之一，有一部分患者因为病情发展迅速或者未及时就诊，进展为急性坏疽性/穿孔性阑尾炎或阑尾周围脓肿等复杂性阑尾炎[6-8]。阑尾切除术是治疗本病的首选治疗方法。OA和LA是目前临床最常用的两种术式。OA因步骤简单、操作时间短、花费低等特点，仍是现阶段的主要术式。随着腹腔镜技术的迅猛发展，LA已显示出独特的优势。随机对照试验结果显示，与OA相比，LA具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间明显缩短等特点[9-11]。有证据表明CO2气腹易导致高碳酸血症继而影响老年患者的心肺功能[12-13]。本研究中并未观察到腹腔镜手术加重患者原有的基础病或导致患者死亡。结合文献[14-15]及本研究结果，LA在老年复杂阑尾炎的治疗中具有以下优势，（1）进腹方便，能够更好地探查腹腔：建立气腹后，经脐孔能迅速进腹探查，明确诊断及鉴别诊断，术中发现疾病与临床诊断不符时，如胃十二指肠穿孔、卵巢囊肿蒂扭转等，可以在腔镜下直接处理，避免剖腹手术。同时由于视野不受局限，盆腔脓液能吸引干净，故LA组腹腔残余脓肿的发生率明显低于OA组。（2）切口感染率明显下降：Werkgartner等[16]报道化脓性或坏疽性阑尾炎及体形肥胖者行OA，术后切口感染率高达91%。OA组阑尾经切口提出体外，极易沾染切口导致切口感染。而LA组全部使用一次性取物袋将阑尾标本经Trocar取出，很好地保护了切口。（3）术后患者恢复快：LA组术后胃肠功能恢复时间、下床时间、住院时间均短于OA组，差异均有统计学意义（P<0.01）。主要因为腹腔镜下操作对机体的创伤明显减少，患者术中应激反应也相应减小。此外，早期下床活动可以减少老年人心脑血管、呼吸系统并发症的发生率[17]。（4）创伤小，疼痛轻：LA组常规三孔法，最大切口直径1.0 cm。切口均选择顺皮纹，观察孔位于脐下缘，较隐蔽，术后切口皮肤可不缝合，具有较好的美容效果。LA组术后24 h疼痛评分低于OA组，差异有统计学意义（P<0.01）。（5）减少粘连性肠梗阻的发生：Hamill等[18]报道OA组术后肠粘连发生率达70%～90%。由于腹腔镜下操作减少了腹腔内炎性介质对肠管的刺激，避免了腸管直接暴露于空气中，因而可显著降低术后肠粘连的发生率。本研究中，LA组术后无粘连性肠梗阻的发生，同OA组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。当然，腹腔镜手术尚存在不足：（1）平均手术时间并没有缩短，主要考虑和操作熟练程度有关。文献[19]报道外科医生至少需主刀30例LA后才能达到一定的熟练程度。（2）手术费用较高：本研究中LA组手术费用明显较高。费用增加主要考虑同全身麻醉及腹腔镜器械的使用相关。这也是阻碍LA在基层医院推广的重要原因之一。
　　 LA组中阑尾根部的处理是手术成败的关键点[20-22]。原则上荷包缝合包埋是第一选择，既安全又经济实用。但由于是复杂性阑尾，常伴有盲肠壁水肿和/或阑尾根部穿孔，有一部分病例无法行荷包包埋，可以考虑在阑尾根部上锁扣。如果阑尾根部水肿、质地脆可以用Endo-stapler连同部分盲肠壁切割闭合。这样残端更安全，无粪瘘发生。因此，无论是LA还是OA，如果阑尾根部炎症太重，均可以考虑使用Endo-stapler进行切闭。两组术后出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。避免术后出血的关键在于术中阑尾动脉的妥善处理。在炎症状态下阑尾系膜水肿增厚，往往动脉难以完全分离出来，建议使用电凝钩或者电刀逐层切开系膜，显露出血管后再上Hem-o-lock夹，这样比盲目钳夹更安全。
　　 综上所述，LA是治疗老年复杂性阑尾炎的一种安全有效的手术方式，相比传统的OA具有伤口小、恢复快、疼痛轻及并发症少等特点，具有更好的疗效，随着腹腔镜技术的不断成熟，LA应该成为老年复杂性阑尾炎手术治疗的首选术式。
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　　（收稿日期：2019-05-24） （本文编辑：姬思雨）
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