全髋关节置换术后早期引流管夹闭的临床疗效比较

来源:用户上传      作者:林凯　尹宗生　柯鹏辉　王园　刘富恩

　　[摘要] 目的 探討一种既能减少THA术后失血，又不影响其髋关节功能恢复的有效引流方式。 方法 将2017年8月～2019年5月在我科首次行单侧全髋关节置换术的120例股骨头无菌性坏死患者随机分成4组，每组30例;实验组：切口引流管夹闭2 h（A组）、4 h（B组）和6 h（C组）后开放，对照组（D组）持续负压引流。记录各组术后0～8 h、9～12 h、13～18 h、19～24 h的切口引流量;术前与术后 24 h血红蛋白含量（Hb）差值;各组异体血输血例数;换药次数;术后第1、3天的VAS评分;切口并发症发生率及出院日、术后1个月及术后3个月的髋关节功能Harris评分。 结果 实验组术后前8 h切口流量、术前与术后24 h的Hb差值、异体血输血人数及部分切口并发症均较对照组明显减少（P<0.05）;术后9～12 h、13～18 h、19～24 h四组切口引流量差异无统计学意义（P>0.05）。术后第1、3天VAS评分对照组高于实验组，差异有统计学意义（P<0.05）;四组术后不同时间节点髋关节功能 Harris 评分差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 全髋关节置换术后早期引流管夹闭能有效减少THA术后失血，减轻患者疼痛、且不影响术后髋关节功能快速康复，有一定的临床应用价值，且术后夹闭4 h效果优于2 h、6 h。
　　[关键词] 全髋关节置换术;术后引流;早期夹闭;引流量
　　[中图分类号] R687.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）05-0055-05
　　Comparison of clinical effects of early drainage tube clamping after total hip arthroplasty
　　LIN Kai   YIN Zongsheng   KE Penghui   WANG Yuan   LIU Fu'en
　　Department of Joint Surgery， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei   230022， China
　　[Abstract] Objective To explore an effective drainage method that can effectively reduce blood loss after THA， without affecting hip joint recovery. Methods A total of 120 patients with aseptic necrosis of the femoral head who underwent the first unilateral total hip arthroplasty at our department from August 2017 to May 2019 were randomLy divided into 4 groups， with 30 cases in each group. Among the experimental group， the incision drainage tube was clamped for 2 hours （group A）， 4 hours （group B）， and 6 hours （group C） and then opened. And the control group （group D） was treated with continued negative pressure drainage. The incision drainage at 0-8 h， 9-12 h， 13-18 h， 19-24 hours after operation in each group， the difference in hemoglobin content （Hb） before and 24 hours after operation， the number of allogeneic blood transfusions in each group， frequency dressing changes， VAS scores on day 1 and 3， incidence of incision complications and Harris scores on hip function on day of discharge， 1 month after surgery， and 3 months after surgery were observed. Results The incision drainage in the first 8 hours after surgery， the difference in Hb before and at 24 hours after surgery， the number of allogeneic blood transfusions， and some incision complications in experimental group were significantly reduced compared with those of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in incision drainage volume between 9-12 h， 13-18 h and 19-24 h（P>0.05）. The VAS score in the control group was higher than that in the experimental group on the first and third days after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the Harris score of hip function at different time points in the four groups（P>0.05）. Conclusion Early drainage tube clamping after total hip arthroplasty can effectively reduce blood loss after THA， reduce patient pain and doesn't afftect the rapid recovery of hip function after surgery. It has certain clinical application value.And the effect postoperative clamping for 4 h is better than that for 2 h and 6 h. 　　[Key words] Total hip arthroplasty; Postoperative drainage; Early clamping; Drainage
　　全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是目前治疗中重度股骨头无菌性坏死的一种可靠手段[1，2]，该手术方式的采用可使此类患者术后早期髋关节功能迅速恢复并能有效缓解疼痛[3-5]。一直以来，学术界对于全髋关节置换术后切口引流放置的必要性及最佳引流方式选择等相关议题的争论从未中断[6，7];但从广泛的文献涉猎可知，目前临床上全髋关节置换术后切口引流仍倾向于使用负压持续引流。且绝大多数临床医师认为：充分而有效的术后引流既可以有效避免术后关节腔内巨大血肿的形成，又能充分降低手术切口周围张力，减少髋部切口的各种不良愈合事件的发生及深部感染的可能。但在具体的临床实践中有学者又发现，术后引流并不能完全避免关节内血肿形成，而且引流管及引流口的存在可能会潜在的成为细菌侵入的通道[8]。所以，本研究主要针对该领域目前存在的的突出问题，通过严谨的术后临床观察及门诊随访，对全髋关节置换术后早期不同引流方式进行比较，目的在于探寻一种既能有效降低术后失血、减少术后疼痛及相关切口并发症，又不影响髋关节功能恢复的有效引流方式，为相应的临床工作开展给予一定的理论支持，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年8月～2019年5月在我科住院行全髖关节置换术（THA）的中晚期股骨头无菌性坏死患者120例，所有患者均自愿签署知情同意书，并报经医院伦理委员会批准。患者采集需符合下列标准：（1）纳入标准：①术前诊断为股骨头无菌性坏死（FicatⅢ或Ⅳ期），年龄在45～80岁之间。②无糖尿病、心脑血管疾病等基础疾患，肝肾功能无明显异常，能耐受手术的患者;③首次行单侧全髋关节置换术（THA）的患者;④手术由同一位高年资主任医师完成者;⑤近期无相关抗凝及激素药物应用史者;⑥术前检查未见明显手术禁忌证者;⑦完成术后门诊复查，未失访者。（2）排除标准：①非首次单侧人工全髋关节置换术。②人工髋关节翻修、感染患者;③各型新鲜或陈旧性股骨颈骨折或粗隆间骨折行THA;④凝血功能障碍;⑤合并严重糖尿病、贫血或严重营养不良患者;⑥合并强直性脊柱炎或类风湿性关节炎;⑦其他不符合上述纳入标准的患者。将符合上述标准的120例患者，按照随机顺序分为对照组及实验组;实验组根据术后早期引流管夹闭时间不同再一分为三，每小组30例;为方便起见，将对照组（负压持续引流不夹闭组）设为D组，同时实验组根据引流管早期夹闭时间为2 h、4 h、6 h依次设为A组、B组、C组。其中，A组30例，男17例，女13例，平均年龄61.5（48～77）岁;B组30例，男15例，女15例，平均年龄63.0（51～80）岁;C组30例，男18例，女12例，平均年龄63.5（45～80）岁，对照组30例，男13例，女17例，平均年龄62.0（47～79）岁。四组术前年龄、性别、术前血红蛋白、手术时间、术前Harris评分、术前VAS评分等一般资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前准备  患者入院后予以完善相关检查（胸片、心电图、血常规、生化、止凝血七项等），排除手术禁忌证后择期行全髋关节置换术。术前30 min预防性应用抗生素（头孢孟多酯钠0.5 g/支，山东欣药业股份有限公司，国药准字H20064957）。
　　1.2.2 手术方法  全麻满意后，取侧卧位，术区彻底消毒后铺巾，贴碘膜，由同一位高年资主任医师严格按照后外侧入路，取Gibsion切口完成全髋关节置换术，安装合适大小髋关节假体后，术区散在出血点电刀彻底止血，一次性脉冲充分冲洗后，放置相同规格的多孔乳胶引流管于关节腔，逐层关闭切口，对上述引流管分别采取暂时夹闭引流2 h、4 h、6 h及不夹闭持续引流处理。
　　1.2.3 术后管理  患者安返病房后保持平卧位，患足T型鞋固定，维持外展位，防止髋部内收、脱位，减轻术后疼痛。继续常规应用与术前30 min品种及规格相同的抗生素预防感染;为预防术后胃肠道应激性溃疡的发生，予以注射用泮托拉唑钠（40 mg/支，无锡凯夫制药有限公司，国药准字H20083700）静脉滴注护胃治疗;同时为降低骨科大手术术后深静脉血栓发生率，根据2016版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[9]，术后12 h开始低分子肝素钙（0.4 mL：4000 IU，天津红日药业股份有限公司，国药准字H20000706）抗凝治疗，每日1次，每次4000 IU，同时嘱患者积极行踝关节屈伸运动，并予以心电监护，监测生命体征变化。术后24 h复查血常规，根据复查血红蛋白结果变化，及时判断是否需要输注异体血。输血指征[10]：（1）血红蛋白<70 g/L;（2）血红蛋白70～100 g/L的患者伴有术后低血压、头晕或者头痛等由主刀医生判断是否给予输血，记录输血例数。术后24 h予以引流管拔除，拔除引流管后复查髋关节双侧正位片，根据假体位置，评价手术效果，若假体敷贴良好，术后第2天可助行器辅助下试下地锻炼，术后1个月、术后3个月分别前往专家门诊复诊。
　　1.3 观察指标
　　（1）观察四组术后0～8 h、9～12 h、13～18 h、19～24 h切口引流量;术前与术后24 h血红蛋白差值;（2）观察各组术后第1、3天的VAS评分[13]：使用一条两端分别为“0”和“10”，长10 cm可滑动的游标卡尺评估疼痛，0分表示无痛，10分代表最剧烈的疼痛。以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“可”，>“8”分为“差”。（3）出院日、术后1个月及术后3个月门诊复查的Harris评分[11，12]：从疼痛、活动度、行走能力及功能四个方面进行临床检查评分，其中疼痛计44分，功能计47分，畸形计4分，关节活动计5分，满分100分。评价标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，小于70分为差。（4）观察四组术后换药次数、各组输血患者例数、部分相关并发症（切口感染例数、深静脉血栓、皮下瘀斑、张力性水泡）。 　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS25.0统计学软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 四组术后不同时间节点引流量、术前与术后24 h血红蛋白差值比较
　　四组术后前8 h引流量及术前与术后24 h血红蛋白差值D组（对照组）明显高于A、B、C三组（实验组），差异有统计学意义（P<0.05），而A、B、C三组组间无明显区别，差异无统计学意义（P>0.05）;四组术后9～12 h、13～18 h、19～24 h引流量差异无统计学意义。见表1。
　　2.2 四组术后VAS评分、术后不同时段Harris评分及术后换药次数比较
　　术后第1、3天VAS评分（对照组）D组高于（实验组）A、B、C三组，差异有统计学意义（P<0.05），A、B、C三组组间比较无统计学意义（P>0.05）;出院日、术后1个月、术后3个月门诊复查时的Harris评分及术后换药次数，四组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 四组输血例数及并发症比较
　　各组异体输血例数分别是：对照组（D组）4例，（实验组）A、B、C三组均为0例，对照组明显高于实验组，差异有统计学意义（P<0.05）。切口并发症（切口感染、深静脉血栓、张力性水泡、皮下瘀斑）：四组均未发现切口感染及深静脉血栓患者;四组张力性水泡患者例数，实验组和对照组无明显区别，差异无统计学意义（P>0.05）;四组皮下瘀斑患者例数，D组（对照组）高于A、B、C三组（实验组），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　全髋关节置换术是目前医疗界治疗终末期（Ficat Ⅲ期及Ficat Ⅳ期）股骨頭无菌性坏死的最佳选择。该手术方式具有手术时间短、术后下地时间早、髋关节功能恢复迅速等优点，但术后失血量大、引流液多也是其存在的不可避而不谈的突出问题所在[13]。有研究指出：全髋关节置换术后失血量主要集中术后前8 h，可高达600～2000 mL[14-16]。而造成全髋关节置换围手术期大量失血的主客观原因有多方面：首先，从整个手术的操作过程看，全髋关节置换术中无法应用无菌止血带、手术切口周围暴露的软组织多，周边微小动静脉及毛细血管丰富，术中难以做到彻底止血、髋臼磨锉造成的股骨松质骨外露导致渗血，安装股骨假体之前行股骨干扩髓造成髓腔内出血等众多因素[17]均可造成术后大量失血。其次，从患者术后管理方面看，根据White RH等[18]所做的相关研究及2016版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，为预防骨科大手术术后深静脉血栓形成，通常全髋关节置换术后12 h开始常规应用抗凝药物[19]，该类药物的临床应用，在预防血栓的同时，也带来了相应的术后血液丢失致使切口引流量增加。而术后过多的失血量及引流量不但给患者带来巨大视觉冲击，使其产生过多负面情绪（焦虑或抑郁等），影响早期下床进行髋关节功能锻炼的进程，不符合相关学者所提出的术后快速康复（enhanced recovery after surgery）理念[20-22];此外，过多的术后失血还可导致血液中血红蛋白降低过快，患者术后出现贫血的可能性加大，增加了输注同种异体血的几率，延长住院时间，在经济层面上，无疑又给患者带来严峻挑战。鉴于目前医学检验技术的发展水平及相关感染性疾病的潜伏周期长，异体血的输注还可能造成梅毒、艾滋病等疾病感染的可能[23]。所以对于全髋关节置换术后探寻一种行之有效的既能降低术后失血量又能避免因长时间血肿造成的关节内机化、瘢痕形成从而影响髋关节的快速康复、同时减轻患者术后早期疼痛的最优引流方式一直是骨科学术界热衷研究的一项议题。
　　本研究中的引流管夹闭理论基础可追溯至Sakihara H等[24]的夹闭引流管方案理论。且有文献证实全髋关节置换术后前6 h引流管夹闭并不会带来巨大血肿、增加相关术后并发症的发生率[25]。因此本研究中术后夹闭引流管的最长时间为6 h的设计思路即是合理也是安全的。在本研究中，切口引流量可通过临床实时记录获得，而术后失血量则可通过已被相关研究证实的血红蛋白（Hb）的24 h动态法[26]（即术前术后血红蛋白差值）来估算，通过表1数据比较可知，A、B、C、D四组间术后引流量主要集中于前8 h的，这也与上述提及的相关文献的研究相符[27]。对照组（D组）前8 h的切口引流量明显高于实验组（A、B、C组）。同时，根据血红蛋白（Hb）的24 h动态法，在术前与术后24 h的血红蛋白差值比较中，对照组（D组）也明显高于实验组（A、B、C三组）;而对比引流量与失血量实验组组间数据，A、B、C三组组间均无明显区别，差异无统计学意义（P>0.05）;两组大数据共同说明说明全髋关节置换术术后早期引流管短暂夹闭对于减少全髋关节置换术后引流量及失血量是切实可行的。在本研究认为，其原因主要在于早期的引流管夹闭可使引流液在髋关节腔内聚集，产生一定压力，起到类似“加压包扎”的止血作用，使术区骨面渗血、术中无法彻底止血的细动静脉、毛细血管出血明显减少。在本研究中，A、B、C三组之间引流量、失血量未见明显区别（P>0.05），提示早期引流管夹闭对于减少术后失血量确有作用，但同时也表明术后引流管夹闭时间的长短与引流量及失血量并不构成线性关系。有研究表明，术后疼痛是一种涵盖了人的神经生理过程及复杂的情感体验（痛感觉、痛情绪等）的人体综合反应[28]，不仅能对患者的生理、心理造成不可小觑的消极作用，而且还会对患者术后髋关节功能快速康复产生一定的负面影响[29，30]。本研究中应用VAS评分评价患者术后疼痛程度，由表2可以看出术后第1天、第3天D组（对照组）的VAS评分高于A、B、C组（实验组），差异有统计学意义（P<0.05），而A、B、C组间无明显区别，差异无统计学意义（P>0.05），说明术后引流管的早期短暂夹闭有助于减轻患者主观疼痛感。其原因可能有两方面：一方面，上文提及的引流管的早期夹闭所形成的“局部加压止血”环境在止血的同时能够减少与疼痛相关的某些炎症因子的渗出，有效减轻患者术后早期疼痛;另一方面，夹闭组的引流量及失血量减少给患者术后带来的负面情绪（焦虑或抑郁）少，一定程度上使患者的痛阈提高，能更好的耐受术后疼痛。这也与国内外的相关学者关于术后疼痛的影响因素研究结论[31-34]相符合。而对于人工髋关节的术后功能评价指标Harris评分，A、B、C、D四组的出院日、术后1个月及术后3个月门诊复查的髋关节功能Harris评分无明显差异（P>0.05）。说明全髋关节置换术后早期引流管夹闭所造成的一种“短暂加压止血”的血肿环境并没有造成髋关节机化、搬痕形成从而对髋关节早期快速康复及中期功能恢复造成影响。同时术后四组的换药次数差异无统计学意义（P>0.05）。提示术后引流管的早期夹闭并没有因髋关节腔内短暂的压力升高从而导致切口渗出增多，使换药次数增加。另外，本研究中术后输血患者全集中于对照组（D组），与实验组相比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明早期引流管的夹闭对于减少术后失血作用明显，降低了患者术后输血率。而对于某些切口并发症，如切口感染、深静脉血栓形成，实验组和对照组均未出现相关病例，表明早期引流管短暂夹闭及术后24 h切口引流管拔除并不会增加切口感染率及深静脉血栓的形成发生率，这与的相关学者的研究结果[35]也是一致的。而其他部分切口并发症：皮下瘀斑及张力性水泡，尽管对照组和实验组发生率均较低，但实验组优于对照组，且术后早期夹闭2 h组和6 h组均高于夹闭4 h组，所以术后早期夹闭引流管的时间4 h更符合临床实际情况。综上所述，全髋关节置换术后早期引流管夹闭方式能明显减少THA术后切口引流量及失血量、减轻术后疼痛、且不影响髋关节功能康复，是一种合理的、简单的、有效的引流方式。 　　但本研究也有不足之处：（1）本研究收集到的病例数量较少，在以后的研究中应增大样本量，同时可以用更精确的控制来证实间断夹闭的有效作用。（2）统计数据可能不够精确，原因是某些皮内引流管受压或血凝块堵塞无法肉眼可见，从而导致收集的数据结果存在误差。（3）研究周期较短，缺乏病例远期的跟踪随访，条件许可的情况下可对患者进行长期随访。
　　实际上，在临床实践中对于减少术后失血最佳的方式是在明确患者止凝血機制无明显异常的情况下尽可能的运用多种方法在术中彻底有效的止血;同时逐层、紧密的缝合髋部切口;有此两点前提，全髋关节置换术后早期引流管夹闭便可不失为一种简便而有效的术后切口引流方法。
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　　（收稿日期：2019-09-16）
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