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罗铨教授治疗胃食管反流性咳嗽经验

来源:用户上传      作者:马珊珊 张俐 罗琼 李琴 周方涛

  摘要:羅铨教授,全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医、云南省中医医院老年病科学术顾问,从事临床多年,对胃食管反流性咳嗽的治疗经验丰富。罗老认为,胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见类型之一,与肺脾胃肝密切相关,临床治疗应中衷参西,中西医理汇通,中西药理相参,临证时选用自拟方—抑酸降逆止咳方加减,效果显著。
  关键词:罗铨;胃食管反流;慢性咳嗽;中西医疗法
  中图分类号:R256.11 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2020)03-0004-04
  胃食管反流性咳嗽(Gastro-esophageal reflux cough,GERC)又称为反流性咳嗽综合征,是指因胃酸及其它胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为主要临床表现,持续8周以上,胸片或CT等提示胸部无明显病灶的慢性咳嗽。临床症见:慢性咳嗽或呛咳、有痰或无痰、咽部异物感、咽痒、咽痛、声嘶、喘息、胸痛等,可伴有伴有胸骨后烧灼感、嗳气、反酸、反食、恶心、呕吐、上腹痛、腹胀等消化系统症状,也可以只有咳嗽症状,一般在平卧休息或夜间发作,进食后尤甚。GERC是消化道动力障碍性疾病,属于胃食管反流病的一种特殊类型。在我国,GERC约占慢性咳嗽的20%~41%[1]。是我国慢性咳嗽的第四大致病因素[2]。GERC是慢性咳嗽中的一个重要类型,中医药在治疗本病时具有独特优势。临床治疗时中衷参西,中西医理汇通,中西药理相参。罗老诊治本病,经验丰富,疗效明显,值得学习参考借鉴。
  1 胃食管反流病
  胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流进入食管引起的反流相关症状、食管黏膜组织学改变和(或)并发症的一种疾病,以烧心、反酸胃主要特征,其发病原因多样,主要与抗反流屏障能力减弱和反流物的攻击作用有关,临床表现多样,典型症状包括烧心、反酸、胸痛;不典型症状主要包括两大类:(1)有上腹痛、胃胀、嗳气、恶心等消化不良症状,或同时伴有咽喉不适、吞咽困难、睡眠障碍、非心源性胸痛等;(2)有慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性咽喉炎、牙侵蚀症等食管外症状表现。(3)并发症包括上消化道出血、食管狭窄、食管癌、吞咽困难等。目前,西医治疗胃食管反流病主要有三种方法:药物、内镜、手术。其中药物是胃食管反流病最首要的治疗方法。
  2 罗老临证思想及经验
  罗铨教授认为GERC的治疗应中衷参西。GERC是多种因素共同作用的结果,目前已知的发病机制主要有两点,反流物直接刺激和食管-支气管间接反射。此外,咳嗽感受器敏感性增高、产酸菌、非胃型H+/K+-ATP酶、精神心理等也为GERC的重要发病机制。GERC中医辨病属于内伤咳嗽的范畴,根据《内经》“喘咳者,是水汽并阳明也”“起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”的论述,罗老认为GERC主要由肺胃二经病变导致的,此外,还与气机运动密切相关,虽然五脏六腑均参加了气机的升降出入,但肺、肝、脾胃对气机调节作用最突出。脾主升清,胃主通降,通上达下,为气机升降的枢纽;肝主升发,肺主肃降,肝升肺降则全身气机条畅。治疗GERC时,以调畅气机为核心,以健脾和胃、降逆止咳为治则,佐以疏肝、宣肺之法,兼顾脏腑之间的相互影响,则诸症自愈。
  3 中西医药理互参
  西药通过抑制胃酸来缓解GERC的咳嗽症状,主要为PPI类。此类药物通过抑制H+-K+-ATP酶来减少胃酸分泌,药物作用时间长,但长期使用会使胃内环境失衡,副作用明显。前瞻性研究发现长期服用PPI会影响维生素B12、铁、镁的吸收,会增加感染、骨折的风险;会增加胃息肉、胃癌、胃类癌的患病几率。此外,PPI能与华法林、克拉霉素、双氯芬酸、氯吡格雷等发生化学反应,从而产生相应的副作用。
  现代药理证明,多味中药具有抑酸功效,副作用小,常被用于GERC的疗。在这些药物中,罗老临床常用海螵蛸、浙贝母、白及、蒲公英、延胡索、枳壳、藏青果、射干等药物。海螵蛸中含有大量碳酸钙,能中和胃酸;其提取物能提高胃酸pH、加速溃疡的愈合[3],对胃黏膜细胞具有保护作用[4]。浙贝母的提取物具有显著的抗溃疡、抑制幽门螺旋杆菌、抗炎、抗腹泻的作用,还有较强的祛痰作用,能使气管内分泌液明显增加[5]。白及具有抑菌、保护胃黏膜、促进溃疡愈合的作用;白及的提取物能够减轻结肠炎症及水肿症状,进而促进结肠黏膜损伤修复,防止病情恶化[6]。蒲公英具有抑菌、抗炎、利胆保肝、保护胃肠、助消化、增食欲的作用,可减轻胃溃疡或胃炎对胃肠道的损害,修复胃黏膜,促进胃肠蠕动,对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、幽门螺旋杆菌有明显的抑制作用[7]。延胡索对胃、十二指肠溃疡效果明显;延胡索提取物能够抑制幽门螺杆菌生长,这一作用与延胡索抗胃溃疡的作用机制密切相关[8]。枳壳对胃肠平滑肌呈双向调节,既能增强肠胃蠕动,又能够降低胃肠平滑肌的张力,具有解痉作用[9]。射干提取物具有明显的抗炎及镇痛、舒张支气管平滑肌、降低通气阻力、制胃酸分泌、免疫抑制、祛痰作用[10]。藏青果[11]对急性渗出性炎症有明显抑制作用;对痛阈值有一定的提高,因此具有良好的抗炎作用;此外,藏青果具有很好的抑菌作用,对咽喉和肠道作用明显。
  临证时,罗老一般将GERC分为3个证型,现总结如下。
  3.1 脾虚气滞型 罗老认为气机紊乱是GERC的重要病机,贯穿整个病程。脾胃是全身气机升降出入的枢纽,是条畅气机的关键之处,因此十分重视对脾胃的调理,正如叶天士所言:“从来久病,后天脾胃为要,咳嗽久,非客症,治脾胃者,土旺以生金,不必究其嗽。”
  脾胃功能受损,气机升降失调,则清气不升,浊气不降,气血津液不循其道,化生痰、湿、瘀,产生胀满,日久,酸水泛滥,损伤食管,形成咳嗽。中医治则以健脾行气为主,基础方如下:党参30 g,白术15 g,茯苓15 g,麸炒枳壳10 g,海螵蛸15 g,浙贝母15 g,白及10 g,炒延胡索10 g,藏青果10 g,射干10 g,蒲公英15 g,甘草6 g。   3.2 肺胃阴虚 润肺养阴:《景岳全书·咳嗽》言:“内伤之咳,阴病也,阴气受伤于内,故治宜甘平养阴,阴气复而嗽自愈也。”患者因热病耗伤胃阴,或辛温燥热之品耗损津液,使胃中津液不足,失于濡养,气机不得顺降,故胃脘不适,嗳气,泛酸,久病及肺,影响肺的肃降,肺气上逆,发为干咳。诚如《医学入门》所言“虚火上攻,咽膈干痛”。罗老临证时,常选用沙参麦冬汤进行加减。方中沙参、麦冬均有滋阴润肺、清热生津之功,为保肺清金的要药,故为君;玉竹、石斛、玄参、竹叶清胃生津、滋阴润燥,丹参、川芎清热凉血、活血行气,桔梗、射干、百部、藏青果宣肺清热、利咽止咳,共为臣药。中医治则以滋养肺胃为主,基础方如下:方药:北沙参30 g,麦冬15 g,玄参15 g,白及15 g,浙贝母15 g,丹参15 g,蒲公英20 g,炒延胡索15 g,射干15 g,炒枳壳10 g,藏青果15 g,海螵蛸30 g。
  3.3 肝胃郁热证 患者脾胃素虚,加之肝气郁結,横逆犯脾,则脾失健运,内生湿浊,郁而化热,阻滞中焦,胃失和降,胃气上逆而发病。《症因脉治·外感吐酸水·内伤吐酸水》云:“呕吐酸水之因,恼怒忧郁,伤肝胆之气,木能生火,乘胃克脾,遂成酸水浸淫之患矣”。临证时,罗老常用四逆散加减。四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组方,重在疏肝理脾,透解郁热,善治肝郁证。方中黄连清泻中焦胆腑之热,肝胆互为表里,肝胆同治,以柴胡、郁金疏泻肝胆郁热,白芍养血敛阴,以防柴胡损耗肝阴;吴茱萸疏肝解郁、制酸止呕,佐以木香、枳壳、陈皮、香附等理气之品调理气机。中医治则以疏肝解郁清热为主,基础方如下:炒柴胡15 g,枳壳15 g,炒白芍15 g,炒香附12 g,吴茱萸5 g,炒黄连10 g,海螵蛸30 g,浙贝母15 g,白及15 g,蒲公英30 g,藏青果15 g,射干10 g。
  GERC与个人的生活方式有较大关系,因此,除了药物调理外,罗老还重视对患者的饮食、运动等进行指导。GERC患者饮食要规律且清淡,禁饮酒,避免食用酸性、辛辣、油腻和香燥食物,避免饮用重胃酸分泌的饮料,避免服用如钙离子拮抗剂、茶碱和黄体酮等加剧反流的药物。睡眠时适当的抬高头部或上半身可以减少反流。适量运动以促进胃肠蠕动,促进消化。此外,中医特色护理方案包括情志疏导、推拿、耳穴压帖、花茶养生、情绪疏导、推拿、五行音乐等对减轻GERC的临床症状有着的显著的效果。
  4 典型案例
  医案一:李某,男,90岁,咳嗽咳痰反复发作6个月,痰白量多易咳出,咽喉轻度辣痛,时轻时重,伴胃脘隐痛10天,晨起及进食后加重,纳呆,恶心干呕或呕吐涎沫,腹胀满,大便溏软,日1次,小便正常,舌淡红,苔白腻,脉细滑。胃镜检查结果:慢性非萎缩性胃炎。Gerd Q评分≥8。余检查未见异常。辨证:脾虚气滞痰阻。治法:健脾祛痰,和胃降逆。方药:党参30 g,白术15 g,茯苓30 g,法半夏15 g,白豆蔻15 g,陈皮10 g,海螵蛸30 g,白及10 g,神曲15 g,浙贝母15 g,射干10 g炒莱菔子15 g,蒲公英15 g,藏青果10 g,炒延胡索10 g,甘草10 g。嘱禁食辛辣油腻,少食生冷。服药7剂,咳嗽、疼痛、恶心干呕或呕吐涎沫、便溏症状减轻,腹胀较前稍减轻,痰量减少,纳呆,舌淡红,苔白湿润,脉细。二诊,上方去白豆蔻、法半夏、陈皮,加砂仁(后下)10 g,炒枳壳10 g,藏青果改为15 g,继服1周,上述明显减轻,守上方5剂,巩固治疗。
  按:素体脾虚,无力运化水湿,继则凝聚成痰;肺为脾之子,脾虚日久,肺失宣降,气机上逆,形成咳嗽。拟方四君汤合二陈汤健脾益气,化痰祛湿;神曲、炒莱菔子消积而通肠气;白豆蔻芳香醒脾化湿;海螵蛸、延胡索制酸止痛;白及、蒲公英抑酸护胃;浙贝母、射干、藏青果化痰枳壳、消炎利喉。
  医案二:张某,男,71岁。2017年5月8日初诊。1年前无明显诱因出现咳嗽咳痰,痰黄量少、质粘难咳,口干口渴,咽部辣痛、异物感,反酸,时有嗳气,胃脘部胀满不适,曾到外院就诊,予对症处理。服用奥美拉唑后咳嗽及胃脘部、咽部不适症状减轻,但不能痊愈。现症同上,并伴胸骨烧灼感,盗汗,胃纳欠佳,易饥食少,夜寐欠安,大便稍干,小便黄,舌红,苔薄黄,脉细数。胃镜示:胃食管反流,慢性非糜烂性胃炎。西医诊断为胃食管反流性咳嗽。Gerd Q评分=12。中医诊断为胃咳,证属肺胃阴虚,治宜滋养肺胃。方药:北沙参30 g,麦冬15 g,玄参10 g,桔梗10 g,丹参15 g,鳖甲15 g,糯稻根15 g,射干10 g,藏青果15 g,海螵蛸30 g,白及15 g,炒延胡索15 g,蒲公英20 g,枳壳15 g,神曲15 g,甘草6 g。7剂,继用奥美拉唑。二诊,咳嗽减轻,痰白量少易咳出,盗汗、反酸、咽部辣痛减轻,嗳气,纳呆,舌红,苔薄白,脉细。原方去玄参、射干、炒延胡索,加砂仁10 g,白术15 g,党参30 g,7剂口服,继服奥美拉唑。三诊,患者上述症状均有减轻,去鳖甲、糯稻根、丹参,继服7剂,停止服用奥美拉唑。四诊患者病情好转,方药同前,未再就诊。
  按:患者嗜食辛辣,日久损耗胃阴,胃气虚弱,食积胃肠,故见胃脘胀满,反酸嗳气,纳差。胃病及肺,肺胃阴伤,故见咳嗽咳痰,痰少色黄、质黏难咳,故用射干、藏青果利咽止咳;北沙参、麦冬、玄参养阴清肺;桔梗宣肺,使肺气宣降有序,不至肃降太过;海螵蛸抑制胃酸;神曲、白及、蒲公英理气健脾、降逆和胃;鳖甲、糯稻根养阴止汗;丹参、延胡索、枳壳凉血活血、行气止痛;最后以甘草补气健脾,调和诸药。   医案三:王某,女,49岁。主诉:咳嗽、反酸3月余。咳嗽少痰,痰黄质黏,情绪激动加时重,胃脘及胸骨柄后疼痛不适,胸胁胀满,烧心、反酸,时有恶心欲吐,呃逆,入睡困难,心烦易怒。便秘,3次/天,舌红苔黄稍厚腻,脉弦数。辨证:肝胃郁热证。胃镜检查:慢性非萎缩性胃炎。Gerd Q评分=10。治法:疏肝理气,和胃降逆,清热化湿。方药:柴胡10 g,枳壳15 g,白芍15 g,香附12 g,吴茱萸5 g,黄连10 g,郁金15 g,射干10 g,海螵蛸30 g,浙贝母15 g,藏青果15 g,白及15 g,蒲公英30 g,党参15 g,甘草6 g。7剂,上症均有减轻,疼痛仍在。眠可,大便已通,舌红,苔黄微腻,脉弦数。上方去吴茱萸,7剂,1周后症状减轻,改柴芍六君汤加减,再服7剂,巩固治疗。
  按:肝在味为酸,肝气失调达郁而化火,肝生心,移热于心,则心神不守而失眠且心烦易怒;肝克脾,移热于胃,故胃气上逆而反酸、恶心欲吐、呃逆。胃气上逆致肠道传导化失司,且阳明火盛而津不足故便秘。本病虚实夹杂,拟予柴胡、郁金、香附、吴茱萸、党参疏肝理气、健脾和胃;枳壳行气导滞;黄连、蒲公英清热降火,白及、海螵蛸潜阳且制酸止痛;白芍、藏青果滋阴利咽;射干、浙贝母化痰止咳。
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  (收稿日期:2020-02-06)
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