CGF在多种类型创面修复中的临床应用

来源:用户上传      作者:汪淼 赵启明 陆海山

　　[摘要]目的：探討CGF（浓缩生长因子）在多种类型创面修复中的临床应用价值。方法：30例创面患者，随机分为CGF组与对照组，两组各包括6例慢性溃疡，5例皮肤软组织坏死，4例浅Ⅱ度伴部分深Ⅱ度烧伤，对照组采用清创去除坏死组织、抗生素抗感染、活血化瘀、换药等常规处理，CGF组在上述常规治疗的基础上同时行液态CGF注射和（或）湿敷及凝胶态CGF膜覆盖和（或）填塞治疗。运用SPSS 19.0软件进行统计学分析，对比两组创面愈合时间及瘢痕外形满意度。结果：CGF组慢性溃疡（14.83±2.93）d痊愈，对照组（32.00±3.58）d痊愈;CGF组皮肤软组织坏死（7.40±1.34）d痊愈，对照组（16.80±2.39）d痊愈;CGF组浅Ⅱ度伴部分深Ⅱ度烧伤9d痊愈，对照组（18.75±2.87）d痊愈。所有CGF组创面愈合时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。CGF组术后外形总体满意率为100.00%（15/15），对照组为53.33%（8/15）。结论：不同性状CGF联合应用能有效促进创面愈合，加快创面愈合速度，提高创面愈合质量，控制感染，减轻瘢痕形成，且制备简单，操作便捷，在临床创面修复中具有很高的应用价值及前景。
　　[关键词]浓缩生长因子;创面修复;注射;湿敷;填塞;抗感染;慢性溃疡;皮肤软组织坏死;烧伤
　　Abstract： Objective  To explore the clinical application value of concentrated growth factor （CGF） in various types of wound repairing. Methods  Thirty patients with wounds were randomly divided into CGF group and control group. The two groups both included 6 cases of chronic ulcer， 5 cases of skin and soft tissue necrosis， and 4 cases of superficial second degree burn with deep partial-thickness burn. In the control group， patients were treated by debridement of necrotic tissues， antibiotics to prevent infection， activating blood circulation and removing blood stasis， dressing change and other routine treatments. In the CGF group， liquid CGF injection and/or hydropathic compressing， as well as gel CGF film covering and/or filling were performed simultaneously on the basis of the above conventional treatment. SPSS 19.0 software was used for statistical analysis to compare the time of wound healing and the satisfaction degree of scar shape between groups. Results  The healing time of chronic ulcer was （14.83±2.93）d and （32.00±3.58）d in the CGF group and in the control group. The healing time of skin and soft tissue necrosis was （7.40±1.34）d and （16.80±2.39）d in the CGF group and in the control group. Besides， the healing time of superficial second degree burn with deep partial-thickness burn was 9d in the CGF group， and that was （18.75±2.87）d in the control group. The wound healing time of all cases in the CGF group was shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The overall satisfaction rate of scar shape was 100.00%（15/15） in CGF group and 53.33%（8/15） in control group. Conclusion  CGF with different characters can effectively promote wound healing， accelerate wound healing speed， improve wound healing quality， control infection， and alleviate scar formation. The procedure was easy to perform and should be considered worthwhile in clinical wound repairing. 　　Key words： CGF（concentrated growth factor）; wound healing; injection; hydropathic compressing; filling; anti-infection; chronic ulcer; necrosis of skin and soft tissue; burn
　　浓缩血小板技术用于临床目前多集中于富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）与富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）。Sacco于2006年開发出新一代浓缩血小板技术即浓缩生长因子（Concentrated growth factor，CGF），富含更高浓度生长因子和CD34+细胞，随即被广泛应用于口腔科上颌窦提升、种植牙及骨缺损修复等方面，显示出良好的促进组织再生效应。相关临床报道也明确了CGF在治疗口腔溃疡、牙龈萎缩等方面的良好效应，但利用CGF对多种类型创面修复的技术方法探讨及临床疗效对比观察报道较少。2017年2月-2018年3月笔者使用Medifuge200变速离心机（Silfradent意大利）制备CGF，对多种类型创面行液态CGF（Liquid phase concentrated growth factor，LPCGF）与凝胶态CGF（Gel phase concentrated growth factor，GPCGF）联合治疗，在促进创面修复、组织再生及提高创面愈合质量等方面有着良好效果。
　　1  资料和方法
　　1.1 临床资料：本组共30例患者，其中男性18例，女性12例;年龄20～51岁，平均37.5岁;慢性溃疡12例，皮肤软组织坏死10例，浅Ⅱ度伴部分深Ⅱ度烧伤8例。随机分为CGF组和对照组，两组各包含6例慢性溃疡，5例皮肤软组织坏死，4例浅Ⅱ度伴部分深Ⅱ度烧伤。所有患者入院后行常规检查，无系统性疾病，CGF组患者签署CGF治疗知情同意书。本研究获医院伦理委员会批准。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 创面处理：所有患者入院后即行清创术，清除坏死组织、可疑坏死组织、烫伤后水疱浮皮及脓性物，碘伏、双氧水及生理盐水消毒、冲洗创面。
　　1.2.2 制备CGF：根据创面大小、深度抽取2～6管静脉血，每管9ml（Medifuge200离心机特定匹配试管），对称放入离心机，按既定程序离心：加速30s，2 700r/min离心2min后，2 400r/min离心4min;2 700r/min离心4min，3 000r/min离心3min;最后减速36s停止。离心13min后，血液分为3层，上层为贫血小板血浆（Platelet-poor plasma，PPP），中层为CGF，下层为红细胞（Red blood cell，RBC）。有绿色管帽试管（含肝素钠）与红色管帽试管（无抗凝剂）之分，制备所得分别为LPCGF与GPCGF。使用注射器抽取绿色试管中间层LPCGF以作备用;将离心后的红色试管内容物倒入无菌弯盘，减除大部分红细胞，即得GPCGF。
　　1.2.3 创面治疗：对照组行清创、抗感染、活血化瘀、换药等常规治疗。CGF组在行常规治疗的同时联合CGF治疗，将LPCGF沿创缘皮下及创面中心区注射数圈，以局部组织隆起、饱满为宜;将GPCGF填塞于创面深部或窦道，并用配套的压膜器将GPCGF压成膜覆盖于创面表面。因CGF膜面积有限，面积较大的烧伤创面仅在深Ⅱ度创面上覆盖CGF膜。上述操作后，先覆盖一层凡士林纱布（注：用干纱布搓揉去除凡士林纱布上部分凡士林），接着覆盖数层LPCGF浸湿纱布，再覆盖一层凡士林纱布，最后多层纱布覆盖并适度加压包扎（见图1）。
　　1.3 疗效评估：两组创面治疗后间隔3～5d打开敷料观察创面愈合情况，根据创面情况决定是否继续治疗，直至创面痊愈，记录创面愈合时间及瘢痕外形情况。
　　1.4 统计学分析：应用SPSS 19.0软件对创面愈合时间行统计学分析，用x?±s表示，采用两独立样本均数t检验，设定检验水准α为0.05，P<0.05说明差异具有统计学意义;反之，则无统计学意义。
　　2  结果
　　慢性溃疡创面均间隔3～5d治疗一次，CGF组经3～5次治疗，（14.83±2.93）d后痊愈，瘢痕不明显，满意率100.00%（6/6）;对照组经6～8次治疗，（32.00±3.58）d后痊愈，3例瘢痕较明显，满意率50.00%（3/6）。
　　皮肤软组织坏死组均间隔3～5d治疗一次，CGF组经2～3次治疗，（7.40±1.34）d后痊愈，瘢痕不明显，满意率100.00%（5/5）;对照组经4～6次治疗，（16.80±2.39）d后痊愈，3例瘢痕较明显，满意率60.00%（3/5）。
　　浅Ⅱ度伴部分深Ⅱ度烧伤均间隔3d治疗一次，CGF组经3次治疗，9d后痊愈，无瘢痕形成，满意率100.00%（4/4）;对照组经5～7次治疗，（18.75±2.87）d后痊愈，2例瘢痕较明显，满意率50.00%（2/4）。
　　总体而言，所有CGF组创面愈合时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。CGF组无明显瘢痕形成，仅1例手部烧伤患者痊愈后存在部分色素脱失，术后随访外形总体满意率为100.00%（15/15）;对照组约一半患者存在不同程度瘢痕形成，术后随访外形总体满意率为53.33%（8/15）。典型病例见图2～3。
　　注：A.手背创面;B.腕部创面;C.第1次治疗（3d）后手背;D.第1次治疗（3d）后腕部;E.第3次治疗（9d）后手背痊愈;F.第3次治疗（9d）后腕部痊愈;G.术后3个月手背（部分区域色素脱失）;H.术后3个月腕部（部分区域色素脱失）
　　3  讨论 　　已有大量文献报道，PRP与PRF在缩短创面愈合时间，提升创面愈合质量等方面表现出积极效果[1]。CGF是利用特制的变速离心机，依靠物理性加速和减速充分激活血小板中α颗粒，产生富含更高浓度生长因子和CD34+细胞的自体血液浓缩制品，已作为第三代浓缩血小板技术应用于口腔科、骨科及整形美容等领域[2]。相关研究表明[3]CGF组分主要包括生长因子、纤维蛋白、白细胞及CD34+细胞等。下面分别予以介绍。
　　生长因子是一类具有生物学活性，在细胞增殖、分化、免疫应答及物质合成等方面发挥效应的生物介质。1991年，付小兵院士即编著出版了国际上第一部《生长因子与创伤修复》学术专著[4]，并在随后的研究中利用基因工程生长因子治疗急性创面，其愈合时间比传统方法提前3～4d，慢性难愈性创面治愈率能提高10%左右，特别是重组牛碱性成纤维细胞生长因子作为创伤治疗国家一类新药被应用于临床[5]。齐喜娟[6]证实CGF中富含多种生长因子，主要包括转化生长因子-β1（TGF-β1）、血小板源性生长因子（PDGF）、胰岛素样生长因子（IGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）、骨形成蛋白-2（BMP-2）和骨保护素（OPG）等，并对比发现LPCGF与GPCGF所含生长因子种类相同，但部分生长因子在含量上存在差异。王天祥[7]等报道CGF与静脉血相比，VEGF与TGF-β1含量分别增加（21.90±2.44）倍与（7.59±2.03）倍;其在治疗动物急性创面时，实验组使用GPCGF膜覆盖，2～3周后创面愈合且瘢痕不明显，明显优于空白对照组的3～4周愈合伴瘢痕形成。Masuki等[8]对比分析发现，CGF中PDGF、TGF-β1含量明显高于PRP，VEGF含量差异无统计学意义，CGF在促进成纤维细胞增殖、分化方面效应更加明显。罗晓军等[9]报道CGF能有效促进美学区单牙即刻种植患者牙龈组织愈合，提高美学修复效果。本次治疗15例多种类型创面时均应用两种性状CGF行多种方法（注射、填塞、覆盖、湿敷）联合治疗，目的在于利用不同性状CGF中生长因子含量有所差异的特点，获得取长补短之效，以及CGF在多种使用方法中作用深度、范围各有所长，可起到叠加效应。其中1例小腿慢性溃疡创面大、深度深，CGF治疗仅20d后结痂愈合，4个月后随访瘢痕不明显，与上述动物实验结果一致;4例烧伤创面均9d痊愈且后期随访无明显瘢痕形成，较对照组的（18.75±2.87）d明显缩短。综上所述，均有力印证了CGF缩短创面修复病程、减轻瘢痕形成的良好作用。关于减轻瘢痕的原理，相关研究认为生长因子能降低Ⅰ/Ⅲ型胶原比例，对抑制瘢痕形成有着积极作用[10]。需要强调的是，行多次治疗时务必揭去已干燥发黑的前次GPCGF膜，并用刀片刮除局部生长不良组织直至点状出血，为再次治疗提供良好的创面基础。
　　不含抗凝剂的红色管帽试管中的纤维蛋白原在变速离心过程中被充分激活转化为纤维蛋白，为三键式联结，呈立体网状结构，可有效地滞纳血小板及各种细胞活性物质，同样体积的血液制备出的GPCGF比恒速离心制备的PRF凝胶更大，粘合度更高[11]。在对比GPCGF与PRF的研究中发现，GPCGF的降解速度要慢于PRF，而降解速度越慢，其缓释生长因子发挥生物学效应越持久[12]。文超举等[13]通过ELISA法检测GPCGF膜在体外能持续缓释细胞因子至第33天，在体内于第5周完全降解。王国光[14]使用GPCGF膜行创面填塞时发现：直到3周结束时填充的GPCGF膜才基本消失，被周围新生的含有丰富成纤维细胞的结缔组织所取代，这些新生组织与周围正常组织结构无显著差别。本次CGF治疗的15例患者中有1例手指溃疡伴瘘管形成，在治疗该创面过程中发现，第一次填塞GPCGF膜后加压包扎力度不够，5d后打开创面发现GPCGF膜可在瘘管内自由移动，不利于GPCGF膜与周围组织的相互作用;第二次治疗时加大包扎力度，间隔5d后瘘管即闭合痊愈。因此，临床应用时使GPCGF膜与创面紧密贴合尤为重要。需要指出的是，若将GPCGF膜覆盖在创面表面，一般3～5d即会干燥变黑，需要更换;而将GPCGF膜填塞在创面深部（如窦道等），则可保持1周以上不会干燥，无需频繁更换。
　　CGF中的白细胞在抗感染、免疫调节等方面扮演着重要角色[15]，本次治疗的所有病例均未出现感染且多个伴发感染的创面均得到了有效治愈，这与白细胞的抗感染作用密切相关[16]。笔者在使用CGF时，有意保留了RBC上段部分，原因在于组织学观察发现CGF底端及RBC上段含有大量白细胞和未破碎的血小板[14]。CGF中还含有较高浓度的CD34+细胞，CD34是造血干细胞（HSC）、髓系及淋巴系祖细胞的的表面抗原，也就意味中CGF中富含有外周血干细胞，这类细胞在血管维护、新生及再生等方面起着重要作用，也是CGF优于PRP、PRF的重要特征之一[17]。汪淼等[18]将CGF与活性血浆蛋白凝胶（Activated plasma albumin gel，APAG）联合注射下睑区及鼻唇沟，在维持充填，实现年轻化等方面有着良好效果，这与CGF重建局部血供，促进组织再生的作用密不可分。
　　此前，闫广智等[19]对CGF在创面修复中的应用前景做了详细综述，文中重点从PRP、PRF的原理阐释了CGF在创面修复中具有良好的临床应用价值和前景，并指出目前CGF在临床创面修复中尚缺乏文献报道。本次利用CGF治疗多种类型创面是在对CGF基础研究及应用结果回顾的基础上进行的，许多方法是笔者的尝试与摸索之舉，以期为CGF行创面修复提供一定的经验基础。该方法的最大优势在于操作简单易行、风险低、费用小、疗效确切。2016年由中国整形美容协会抗衰老分会组织编写的《细胞活性物质抗衰老技术规范化指南》[20]为该项技术的临床应用提供了规范化的操作规程，对该项技术的进一步研究与应用起到了很好的推动作用。 　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2019-06-17
　　本文引用格式：汪淼，赵启明，陆海山，等.CGF在多种类型创面修复中的临床应用[J].中国美容医学，2020，29（4）：75-78.
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