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睾丸混合性生殖细胞肿瘤1例报道并文献复习

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  [摘要]睾丸混合性生殖细胞肿瘤(TMGCT)是一种十分罕见且恶性程度较高的肿瘤,多是年轻人发病,症状隐匿,在临床中容易误诊及漏诊。现报道1例TMGCT,并结合文献对该肿瘤的临床特征、诊断、治疗进行分析,以期提高对TMGCT的全面认识,从而选择更合理的治疗方法,提高患者的生存率。
  [关键词]生殖细胞肿瘤;睾丸肿瘤;病理学;病例;文献分析
  [中图分类号] R737.21          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721(2020)4(a)-0200-04
  [Abstract] Testicular mixed germ cell tumor (TMGCT) is very rare and highly malignant tumor, which mostly occurs in young people, with concealed symptoms, and is easily misdiagnosed and underdiagnosed in clinical practice. One case of TMGCT is reported, and the clinical features, diagnosis and treatment are analyzed in correlation with literature in order to improve the overall understanding of TMGCT, so as to choose a more reasonable treatment method and to enhance the survival rate of patients.
  [Key words] Germ cell tumor; Testicular tumor; Pathology; Case; Literature analysis
  睾丸肿瘤发病率低,据统计欧美国家的发病率为2.5/10万~9.2/10万,我国发病率及死亡率均为1/10万[1]。其中约95%的睾丸肿瘤是睾丸生殖细胞肿瘤(testicular germ cell tumor,TGCT),是最常见的睾丸实体肿瘤[2]。TGCT有两个主要的亚型:精原细胞瘤和非精原细胞瘤两类,前者表现出原始生殖细胞的组织学特征,后者则不同程度地表现出向胚胎和胚胎外结构分化的特征[3]。精原细胞瘤沿着非精原细胞肿瘤的方向局限性分化,导致了睾丸混合性生殖细胞肿瘤(testicular mixed germ cell tumor,TMGCT)的发生:形成原始胚胎细胞,向胚体和胚外结构分化为胚胎性癌;向胚外中胚层、内胚层分化为卵黄囊瘤;向胚内三胚层分化为畸胎瘤;形成原始胚囊的滋养层细胞成分为绒毛膜癌[4]。在TGCT中仅有32%~54%的是TMGCT,临床中十分罕见,其恶性程度较高,多发生于20~40岁的男性,占男性所有肿瘤的1.0%~1.5%,发病率和死亡率在不同的地理区域有很大的区别,发病率最高的是欧洲、北美洲,然而亚洲和非洲发病率却很低[5-6]。现将收治的1例TMGCT报道如下,以加强对该病的认识,引发对其诊疗的探讨。
  1病例资料
  患者,男,32岁,身高170 cm,体重60 kg,因“右侧阴囊疼痛2个月,发现右侧睾丸包块半个月”于2017年6月16日到湖北省宜昌市第一人民医院就诊。患者阴囊疼痛起初为间歇性坠胀、隐痛感,无放射痛,不影响日常生活,未行诊治,入院前半个月因疼痛加重、呈持续性疼痛于门诊就诊,发现右侧睾丸包块。查体:体温(T)36℃,脉搏(P)78次/min,呼吸(R)20次/min,血压(BP)120/87 mmHg。神清、精神可,心、肺、腹等查体正常。专科检查:右侧睾丸大小约5×4 cm,触诊质地偏硬,表面尚光滑,触痛明显,透光(-),附睾结构欠清晰,双侧腹股沟可扪及淋巴结。阴囊彩超示右侧睾丸体积增大(4.6×2.8 cm),其内可见4.0×3.2×1.9 cm3混合性回声包块,以稍高回声为主,边界清晰,形态欠规则,呈多结节状,包块内血流丰富。甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)22.90 ng/ml,血清β人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-HCG)2.11 mIU/ml。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)如图1所示,右侧睾丸增大,其内见类圆形等长T1等T2信号影,边界清,大小约4.4×3.4×2.7 cm3,其内信号不均;磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)呈稍高信号,两侧腹股沟区可见多发小结节状长T1长T2信号影。胸部及腹部CT检查未见明显异常,腹膜后彩超探查未见明显异常。患者于入院后第6天行右侧根治性睾丸切除术,标本见图2。术后病检:睾丸、附睾及部分精索切除标本,睾丸大小4.0×3.0×2.0 cm3,切面灰白色,实质性,质中,附睾大小2.0×2.0×1.5 cm3,切面灰白灰黄色,可见坏死,精索10×2.5×1.5 cm3,切面灰红色灰黄色,质软。免疫组化(immunohistochemistry,IHC):在精原细胞瘤中胎盘碱性磷酸酶(placental alkaline phosphatase,PLAP)、血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、AFP均為阳性;胚胎性癌中角蛋白(keratia)阳性。术后病理诊断如图3所示:右侧TMGCT,伴局灶性出血及坏死,为经典型精原细胞瘤(40%)和胚胎性癌(60%)混合。精索切缘未见肿瘤细胞。患者因拒绝腹膜后淋巴结清扫术及放疗,自术后第2周开始依托泊苷(齐鲁制药有限公司,批号 H37023182)+顺铂(齐鲁制药有限公司,批号 H20023461)方案(EP方案)规律化疗化疗,共完成4个周期。化疗中患者未出现乏力、恶心等症状,无肝功能受损、骨髓抑制,每月监测AFP、β-HCG、CEA无异常,术后2年余随访未发现明确转移病灶,目前尚无婚育报告。   2讨论
  TMGCT起始于胎儿发育阶段,来自于不能分类的曲细精管内生殖细胞肿瘤(intratubular germ cell neoplasia of the unclassified type,IGCNU),又称睾丸生殖细胞肿瘤前体。TMGCT前体的遗传学改变主要是12号染色体短臂出现等臂染色体[isochromosome of 12p,i(12p)][7]以及其他一些遗传学改变,如12号染色体缺失后引起抑癌基因的丢失等,Miyai等[8]认为位于12号染色体上的6p和10q等位基因的丢失与TMGCT的发生相关。目前TMGCT已知的危险因素包括:隐睾、生殖器畸形等多种先天性发育障碍、睾丸内的小钙化灶、睾丸生殖细胞肿瘤家族史、本人其他的生殖细胞肿瘤史等[9]。
  TMGCT早期可无典型临床症状,大多数患者起病隐匿,常因睾丸增大伴坠胀不适、睾丸内出现结节就诊,约20%的患者表现为阴囊疼痛,此外约10%的患者表现为咳血、腰背痛、胃肠道出血、食欲减退等转移症状,极少数患者因乳腺、性腺发育等内分泌症状就诊[10-13]。本例患者阴囊疼痛起初为间歇性坠胀、隐痛感,其临床表现缺乏特异性,符合上述一般TMGCT临床表现的特征。当睾丸在超声下显示回声不均匀,彩色多普勒显示肿块内血流丰富,多考虑为睾丸恶性肿瘤[14]。此患者入院后彩超检查示:“阴囊彩超示右侧睾丸体积增大,其内可见4.0×3.2×1.9 cm3混合性回声包块,呈多结节状,包块内血流丰富。”帮助了对于该病的筛查和诊断。TMGCT在MRI上表现为T1WI肿块与正常睾丸信号相等,T2WI肿块与正常睾丸比呈相对低信号,其内信号大多较均匀,当肿瘤伴有出血、坏死、液化时,则表现为信号强度不均[15-16]。此外黄梦娜等[17]认为常规MRI影像结合DWI及表观弥散系数(ADC)有助于鉴别精原细胞瘤与非精原细胞瘤,可以初步鉴定肿瘤的性质,明确肿瘤的浸润范围和发现盆腔及远处转移有明显的优势,帮助临床医生进行肿瘤的分期,是选择治疗方案及手术方式选择的重要依据。本例患者通过盆腔MRI、胸部CT及查体确定该患者肿瘤TNM分期为PT2N0M0IB期。
  TMGCT临床起病隐匿和临床表现缺乏特异性,但由于其组织结构典型,病理诊断较易。当各成分出现典型病理形态时即可诊断,肿瘤组织常完全替代正常睾丸组织,外观呈多样性,以囊性、实性及出血、坏死为常见。其病理组合形式以畸胎瘤和胚胎性癌多见(25%),其次为胚胎性癌和精原细胞瘤(15%)、畸胎瘤及胚胎性癌和精原细胞瘤(15%),精原细胞瘤和卵黄囊瘤少见,约有40%的TMGCT可见灶状卵黄囊瘤[18]。因此可通过病理来确诊该病,各组织成分之间可以通过IHC检查加以鉴别,精原细胞瘤:AFP、CEA、PLAP、角蛋白均为阳性;胚胎性癌:角蛋白、PLAP为阳性,CEA为阴性,AFP可阳性可阴性;绒毛膜癌:β-HCG、角蛋白为阳性;卵黄囊瘤:AFP、角蛋白和PLAP多为阳性[19]。本例患者也常规做了病理IHC,大体符合一般特征,更进一步明确了对该患者的诊断。
  TMGCT的治疗主要取决于肿瘤病理类型及临床分期,依据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[20],肿瘤分期为Ⅰ期时,行根治性睪丸切除术,并行腹膜后淋巴结清扫,术后化疗加放疗。分期为Ⅱ期时,行根治性睾丸切除术,如术前评估腹膜后淋巴结能够切除,则行腹膜后淋巴结清扫,术后化疗加放疗;考虑切除困难,则先行化疗,待复查淋巴结缩小而评估能切除时,再行腹膜后淋巴结清扫,术后追加化疗。Ⅲ期时以化疗为主,有孤立性转移灶,化疗后稳定的,也应手术切除[19-21]。在肿瘤根治性切除后,适当选择后腹膜淋巴结清除术、放疗和化疗,化疗目前多采用以顺铂(Cisplatin,DDP)为中心的联合化疗方案,化疗过程中如有乏力、恶心、肝功能异常、粒细胞减少等不良反应,则予以对症处理[20]。本例患者因拒绝腹膜后淋巴结清扫术及放疗,采用了右侧根治性睾丸切除术+术后EP方案规律化疗,术后恢复效果较好。
  TMGCT患者应该长期严密随访,随访内容包括体格检查、睾丸超声和肿瘤标志物检查,其中AFP、β-HCG和血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)等指标若持续升高或再次增高,往往提示肿瘤有转移或复发,预后不良[10,22]。本例患者自术后开始定期(每半年到一年)随访复查,未发现明确转移病灶且血清学检查正常范围,尚无婚育报告,其远期效果仍在随访中。
  综上所述,TMGCT发病率相对较低但恶性程度较高,临床上早期筛查诊断,通过根治性手术结合放化疗可得到较好疗效。
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  (收稿日期:2019-10-24  本文编辑:任秀兰)
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