我院2016年临床分离大肠埃希菌耐药表型调查分析

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　　[摘要]目的 分析臨床分离大肠埃希菌的耐药表型分布，为临床医生提供实验室数据以更好地指导抗生素治疗。方法 回顾性分析2016年1～12月厦门大学附属第一医院临床分离的851株大肠埃希菌，采用法国BioMerieux VITEK2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统对菌株进行细菌鉴定和药物敏感性检测。结果 2016年临床分离的大肠埃希菌851株，主要包括尿液425株，占49.9%;全血157株，占18.4%;无菌体液（包括胆汁、腹腔积液、胸腔积液、关节液不包括脑脊液）132株，占15.5%;痰液50株，占5.9%。四环素类抗生素（四环素和替加环素）共有4种耐药表型，以四环素（R/I）替加环素（S）为主;喹诺酮类抗生素（环丙沙星和左氧氟沙星）共有4种耐药表型，环丙沙星（R/I）左氧氟沙星（R/I）和环丙沙星（S）左氧氟沙星（S）为主;氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星）共有6种耐药表型，庆大霉素（S）妥布霉素（S）阿米卡星（S）和庆大霉素（R/I）妥布霉素（R/I）阿米卡星（S）耐药表型为主;β-内酰胺酶抑制剂复合物（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦）共有5种耐药表型，主要是阿莫西林/克拉维酸（S）氨苄西林/舒巴坦（R/I）哌拉西林/他唑巴坦（S）耐药表型;β-内酰胺类抗生素（氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南和美罗培南）共有11种耐药表型，以氨苄西林（R/I）头孢呋辛（S）头孢噻肟（S）头孢他啶（S）头孢吡肟（S）氨曲南（S）亚胺培南（S）美罗培南（S）和氨苄西林（R/I）头孢呋辛（R/I）头孢噻肟（R/I）头孢他啶（S）头孢吡肟（S）氨曲南（S）亚胺培南（S）美罗培南（S）为主。不同标本的耐药表型分布存在一定的差别，但主要的耐药表型分布基本一致，大肠埃希菌对四环素、喹诺酮类和氨基糖胺类抗生素的耐药率超过或接近50%，但对替加环素、亚胺培南和美罗培南保持极高的敏感性。结论 大肠埃希菌主要引起尿路感染、血流感染、胆囊炎和腹腔感染等疾病。临床流行的细菌耐药表型相对稳定，细菌耐药主要模式比较明显;从标本类型分析，不同标本之间的耐药表型有所差别，临床可根据具体标本来源，选用合适的抗生素进行相关治疗，可为临床经验用药选择提供更具体的理论依据。
　　[关键词]大肠埃希菌;耐药;表型;抗生素
　　[Abstract] Objective To analyze the distribution of drug-resistance phenotypes of clinically isolated Escherichia coli， and to provide clinicians with laboratory data to better guide antibiotic therapy. Methods The clinical isolates of 851 Escherichia coli in the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January to December 2016 were retrospectively analyzed. Strain identification and drug sensitivity test were conducted by BioMerieux VITEK2 Compact automatic bacterial identification and drug sensitivity analysis system. Results A total of 851 strains of Escherichia coli were clinically isolated in 2016， mainly including 425 （49.9%） strains from urine， 157 （18.4%） strains from whole blood， 132 （15.5%） sterile strains from body fluid （including bile， ascites， pleural effusion， joint fluid but not cerebrospinal fluid）， and 50 （5.9%） strains from sputum. There were four drug-resistant phenotypes of Tetracycline antibiotics （Tetracycline and Tegacycline）， among which Tetracycline （R/I） Tegacycline （S） was the dominant phenotype. There were four drug-resistant phenotypes of Quinolone antibiotics （Ciprofloxacin and Levofloxacin） and two major phenotypes were Ciprofloxacin （R/I） Levofloxacin （R/I） and Ciprofloxacin （S） Levofloxacin （S）. There were six drug-resistant phenotypes of aminoglycoside antibiotics （Gentamycin， Tobramycin and Amikacin） and two major phenotypes were Gentamycin （S） Tobramycin （S） Amikacin （S） and Gentamycin （R/I） Tobramycin （R/I） Amikacin （S）. There were five drug-resistant phenotypes of β-lactam enzyme inhibitor complexes （Amoxicillin/Clavulanic Acid， Ampicillin/Sulbactam and Piperacillin/Tazobatam） and Amoxicillin/Clavulanic Acid （S） Ampicillin/Sulbactam （R/I） Piperacillin/Tazobattan （S） was the dominant phenotype. There were eleven drug-resistant phenotypes of β-lactam antibiotics （Ampicillin， Cefuroxime， Ceftaxime， Ceftadime， Cefepime， Aztreonam， Imipenem and Meropenem） and two major phenotypes were Ampicillin （R/I） Cefuroxime （S） Ceftaxime （S） Ceftadime （S） Cefepime （S） Aztreonam （S） Imipenem （S） Meropenem （S） and Ampicillin （R/I） Cefuroxime （R/I） Ceftaxime （R/I） Ceftadime （S） Cefepime （S） Aztreonam （S） Imipenem （S） Meropenem （S）. There were some differences in the distribution of drug-resistant phenotypes among different specimens， but the distribution of major drug-resistant phenotypes was basically consistent. The resistance rate of Escherichia coli to Tetracycline， Quinolones and aminoglycosamines was more than or close to 50%， but Escherichia coli remained highly sensitive to Tegacycline， Imipenem and Meropenem. Conclusion Escherichia coli mainly causes urinary tract infection， blood stream infection， cholecystitis and abdominal infection. The clinical prevalence of bacterial resistance phenotypes is relatively stable and the main kind of resistant pattern is relatively obvious. There are some differences in the distribution of drug-resistant phenotypes among different specimens. Depending on the source of the specimen， the clinicians can select appropriate antibiotics for relevant treatment， which can provide more specific theoretical basis for clinical experience in drug selection. 　　[Key words] Escherichia coli; Resistance; Phenotype; Antibiotic
　　大肠埃希菌是医院感染最重要的致病菌之一，可引起尿路感染、血流感染、胆囊炎等疾病。近年来细菌耐药问题日益严重，尤其是“超级细菌NDM-1”的报道[1-2]，临床和实验耐碳青霉烯类抗生素大肠埃希菌呈增长趋势[3-4]，及时了解大肠埃希菌耐药表型的流行情况，掌握医院感染大肠埃希菌耐药模式，为临床抗感染治疗提供依据，有利于临床抗生素的合理应用。本研究拟对厦门大学附属第一医院2016年临床分离大肠埃希菌进行统计分析，现报道如下。
　　1材料与方法
　　1.1菌株来源
　　回顾性分析2016年1～12月厦门大学附属第一医院临床送检培养标本中分离的大肠埃希菌，共851株。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2质控菌株
　　大肠埃希菌ATCC25922和大肠埃希菌ATCC3 5218，由卫生部临检中心提供。
　　1.3试剂和仪器
　　哥伦比亚血平板为郑州安图公司产品;GN鉴定卡和AST-GN67和AST-GN04药敏卡为法国梅里埃公司产品。
　　1.4细菌鉴定与药敏测定
　　法国BioMerieux VITEK2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行细菌的鉴定和药物敏感性分析。药敏检测方法为微量稀释法测定最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC），结果判读按照2015年临床与实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）制定的标准[5]，以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）报告结果。
　　2结果
　　2.1菌株分布
　　2016年临床分离的851株大肠埃希菌，其中尿液425株，占49.9%;全血157株，占18.4%;无菌体液（包括胆汁、腹腔积液、胸腔积液、关节液不包括脑脊液）132株，占15.5%;痰液50株占5.9%（同一患者同类标本分离株不重复计入）。
　　2.2耐药表型分析
　　2.2.1四环素类抗生素  四环素类抗生素耐药表型共有4种，以四环素（R/I）替加环素（S）为主，占59.7%;此种耐药表型构成比依次是全血、痰液、尿液和无菌体液，具体见表1。
　　2.2.2喹诺酮类抗生素  喹诺酮类抗生素耐药表型共有4种，以环丙沙星（R/I）左氧氟沙星（R/I）和环丙沙星（S）左氧氟沙星（S）为主，各占55.9%和43.3%;全血标本中，环丙沙星（S）左氧氟沙星（S）耐药表型占58.6%，具体见表2。
　　2.2.3氨基糖苷类抗生素  氨基糖苷类抗生素耐药表型共有6种，以庆大霉素（S）妥布霉素（S）阿米卡星（S）和庆大霉素（R/I）妥布霉素（R/I）阿米卡星（S）耐药表型为主，各占58.9%和34.8%，具体见表3。
　　2.2.4 β-内酰胺酶抑制剂复合物  β-内酰胺酶抑制剂复合物耐药表型共有5种，主要是阿莫西林/克拉维酸（S）氨苄西林/舒巴坦（R/I）哌拉西林/他唑巴坦（S）耐药表型为主，占47.2%，具体见表4。
　　2.2.5 β-内酰胺类抗生素  β-内酰胺类抗生素耐药表型共有11种，以氨苄西林（R/I）头孢呋辛（S）头孢噻肟（S）头孢他啶（S）头孢吡肟（S）氨曲南（S）亚胺培南（S）美罗培南（S）和氨苄西林（R/I）头孢呋辛（R/I）头孢噻肟（R/I）头孢他啶（S）头孢吡肟（S）氨曲南（S）亚胺培南（S）美罗培南（S）为主，各占24.5%和21.9%，具体见表5。
　　3讨论
　　大肠埃希菌是人类肠道中正常菌群，也是医院感染中最常见的致病菌之一[6-7]。随着临床创伤性治疗和抗生素的广泛使用以及免疫力低下患者的增多，大肠埃希菌的耐药性也在不断增加，尤其随着“超级细菌NDM-1”的发现报道，耐碳青霉烯类的大肠埃希菌在医院感染中不断的出现[9-10]，临床抗感染治疗面临着越来越大的挑战。从临床标本分析，临床分离大肠埃希菌主要来自尿液，其次是全血、无菌体液（主要是胆汁和腹腔积液）和痰液标本，在医院感染中主要引起尿路感染、血流感染、胆囊炎和腹腔感染[11-15]。
　　从四环素类抗生素耐药表型分析，四环素的敏感率比较低，已经不适合临床的经验用药。近年来，一种新型甘氨酰环素类抗生素替加环素，由于具有广谱、抗菌活性强的特点，在临床逐渐被开展使用，从耐药监测结果看，其敏感性极高，可以根据临床需要参考使用。
　　喹诺酮类抗生素主要有左氧氟沙星和环丙沙星，从耐药表型分析，两者主要表现出同时敏感或耐药的情况，说明两者对大肠埃希菌的抗菌活性基本一致，耐药机制也可能基本一致，在药物敏感性实验结果上可以互相推测。另外，两者同时耐药的比例大，超过50%（除了全血标本），其敏感性令人堪忧[16-17]。
　　庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星是临床常见的氨基糖苷类抗生素，从耐药表型监测结果分析，庆大霉素和妥布霉素对大肠埃希菌的抗菌活性基本一致（无菌体液结果稍有差异），其药物敏感性实验结果可以相互推测，但庆大霉素或妥布霉素的药敏结果无法推测阿米卡星的药敏结果，反之亦然。敏感性方面，庆大霉素和妥布霉素已经低于70%，阿米卡星仍保持在90%以上[18]。
　　β-内酰胺类抗生素是临床治疗大肠埃希菌重要的抗菌药物，在医院感染治疗中广泛被应用。从耐药表型分析，对大肠埃希菌的抗菌活性由强到弱依次是碳青霉烯类、头孢菌素类、青霉素类，其中头孢他啶好于头孢噻肟，本次结果未出现头孢噻肟敏感，头孢他啶耐药的情况;头孢他啶与头孢吡肟基本一致，氨曲南略差于头孢他啶，好于头孢噻肟。大肠埃希菌对三代头孢菌素（主要指头孢噻肟或头孢曲松）的敏感性已经低于50%，但仍对亚胺培南和美罗培南保持高度敏感性，但已出现耐碳青霉烯类的大肠埃希菌，临床实验室应加强耐药菌株的检测和监测。β-内酰胺酶是大肠埃希菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药最重要的耐药机制，尤其是超广谱β-内酰胺酶和头孢菌素酶[19-22];临床通过一些酶抑制复合物的使用，如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，治疗产β-内酰胺酶大肠埃希菌的感染。從酶抑制剂耐药表型分析，阿莫西林/克拉维酸（S）氨苄西林/舒巴坦（R/I）哌拉西林/他唑巴坦（S）耐药表型所占比例接近50%，可见酶抑制活性由强到弱依次是哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦;哌拉西林/他唑巴坦的敏感性超过90%，提示对于大肠埃希菌产生的β-内酰胺酶，都能被哌拉西林/他唑巴坦所抑制;阿莫西林/克拉维酸（R/I）氨苄西林/舒巴坦（R/I）哌拉西林/他唑巴坦（R/I）耐药表型可能主要是产生AmpC酶引起的，但所占比例低于10%，提示AmpC酶不是大肠埃希菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药的主要机制，但由于不被酶抑制剂所抑制，加上临床实验室目前缺乏简便的检测方法，其所带来的耐药问题也不容忽视。 　　综上所述，通过了解大肠埃希菌抗生素耐药表型情况，及时监测医院感染大肠埃希菌耐药菌株的流行情况，有利于医院细菌耐药性监测，同时更好为临床治疗相关性感染提供用药依据。
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　　（收稿日期：2019-06-26  本文编辑：任秀兰）
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