氨甲环酸静注联合关节腔“鸡尾酒”混合液灌注在膝关节置换术中的应用研究

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　　[摘要] 目的 研究氨甲環酸静注联合关节腔“鸡尾酒”混合液灌注在膝关节置换术中的应用价值，为临床上提高膝关节置换术效果提供依据。 方法 选取2016年6月～2018年9月96例在我院实施膝关节置换术的患者进行研究。根据单纯随机抽样法，分为观察组（n=48）和对照组（n=48）。观察分析两组患者在手术过程中的失血量、引流量、术后血红蛋白及血细胞比容的变化情况、膝关节疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国特种外科医院评分（HSS）、患膝屈伸活动范围以及并发症情况。 结果 观察组患者术中总失血量、隐性失血量、总引流量以及术后3 d的Hb和Hct下降值均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后1 d、2 d、3 d膝关节VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后4 d、7 d、14 d膝关节VAS评分及术后4周、8周的HSS评分相比，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组患者只在术后3 d患膝的屈伸活动范围明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），在其余时间点，两组患膝的屈伸活动范围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后均未出现并发症。 结论 氨甲环酸静注联合关节腔“鸡尾酒”混合液灌注可有效减少患者行膝关节置换术后的失血量和引流量，明显减轻患者术后的早期疼痛感，而且未有不良反应及相关并发症出现，有利于促进患膝早期的功能康复，可在临床上大力推广应用。
　　[关键词] 氨甲环酸;“鸡尾酒”疗法;关节腔灌注;膝关节置换术;应用价值;预后
　　[中图分类号] R687.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0068-04
　　Application study of tranexamic acid intravenously combined with "cocktail" mixture perfusion in knee joint replacement
　　WU Cong   JIA Quanzhong   LIU Lun
　　Department of Orthopaedics， Sicuan Mianyang 404 Hospital， Mianyang 621000， China
　　[Abstract] Objective To study the application value of tranexamic acid intravenous injection combined with joint cavity "cocktail" perfusion in knee replacement surgery， and to provide a basis for clinically improving knee replacement surgery. Methods A total of 96 patients who underwent knee replacement surgery in our hospital from June 2016 to September 2018 were selected as study subjects. According to the simple random sampling method， they were divided into observation group（n=48） and control group（n=48）. The blood loss， drainage volume， postoperative hemoglobin（Hb） and hematocrit（Hct） changes， knee pain visual analog scale（VAS）， hospital for special surgery（HSS）， knee flexion and extension motion range and complications were compared between the two groups. Results In the observation group， the total blood loss， concealed blood loss， total drainage volume， and Hb and Hct reduction values at 3 d after surgery were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The knee VAS scores at 1 d， 2 d， and 3 d after surgery were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The knee VAS scores at 4 d， 7 d， and 14 d after surgery， and the HSS score at 4 week and 8 week after surgery in both groups were compared， and the differences were not statistically significant（P>0.05）. The motion range of flexion and extension of the observation group was significantly better than that of the control group only at 3 d after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At the other time points， there was no significant difference in the flexion and extension motion range of the knees between the two groups（P>0.05）. There were no complications in the two groups. Conclusion Intravenous tranexamic acid combined with "cocktail" perfusion in the joint cavity can effectively reduce blood loss and drainage after knee replacement， and significantly reduce the patient's early pain after surgery. There are no adverse reactions and related complications. It is conducive to the early functional rehabilitation of the affected knee， and can be promoted and applied clinically. 　　[Key words] Tranexamic acid; "Cocktail" therapy; Joint cavity perfusion; Knee replacement; Application value; Prognosis
　　近年来，膝关节骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）的发病率逐年上升，且好发于老年人[1]。临床上治疗中晚期膝关节炎的常见手段是全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA），其不仅可以有效缓解患膝的疼痛感，还可以起到矫正畸形，帮助改善患膝功能状态的作用，从而有利于患者生活质量的提高[2-3]。但是，老年人群在行全膝关节置换术时，存在有创面大、失血多等不足之处，大大增加了下肢深静脉血栓形成等并发症的风险，严重时不利于患膝的康复训练和功能锻炼，同时，术后早期的剧烈疼痛也会影响患者的信心和满意度，不利于膝关节功能的恢复，进而延长康复时间[4]。因此，现在外科急需一种可以帮助减少术中失血量、缓解疼痛的有效手段来提高全膝关节置换术的预后效果。
　　目前有研究显示，氨甲环酸（Tranexamicacid，TXA）应用于TKA中可以有效控制手术的出血量，且不会增加并发症产生的风险，但是尚不清楚TXA给药的最佳时机和途径[5]。“鸡尾酒疗法”是通过局部封闭灌注治疗来缓解TKA术后疼痛或减少围术期出血的一种辅助治疗手段，有研究显示，“鸡尾酒疗法”中所应用的镇痛药物可明显缓解患者术后疼痛感，减少镇痛药的使用量，有利于提高患者的生活质量[6]。本研究将氨甲环酸静注联合关节腔“鸡尾酒”混合液灌注应用于膝关节置换术中，为临床上提高膝关节置换术效果提供依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2016年6月～2018年9月96例在我院实施膝关节置换术的患者进行研究。根据单纯随机抽样法分为观察组（n=48）和对照组（n=48）。纳入标准：（1）依据2013年美国骨科医师协会年会发布的膝关节骨性关节炎的治疗指南进行诊断[7];（2）患者在本院行膝关节置换术;（3）患者及家属经了解本研究后自愿参加，并签署知情同意书，积极配合检查。排除标准：（1）患者有使用TXA、罗哌卡因、盐酸肾上腺素、甲泼尼龙等药物的禁忌证或对上述药物过敏;（2）患者血栓形成的风险高，如既往有血管栓塞史、神经血管病变史、冠脉支架植入史等;（3）患者有其他严重内、外科疾病;（4）不愿意提供资料研究或患有精神疾病不能配合的患者。对照组48例，其中男24例，女24例，年龄26～83岁，平均（51.38±13.44）岁。观察组48例，其中男25例，女23例，年龄29～81岁，平均（50.51±12.69）岁。两组膝关节置换术患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　①选取关节外科3名高年资主任医师进行手术操作。②术前准备：所选患者均进行全麻或硬膜外麻醉、消毒、铺单等，准备开始膝关节置换术。③静脉输注TXA（西安力邦制药有限公司，国药准字H20093031）15 mg/kg，15 min后充气加压止血带，设定压力为患者的收缩压加110 mmHg。④采用膝前正中切口，髌旁内侧入路，切除病变滑膜，完成截骨后安装匹配假体，假体均选择后十字交叉韧带替代型固定人工膝关节（美国Zimmer公司产），所有患者仅行髌骨成形术而不实施髌骨置换，常规留置引流管，缝合关节囊。⑤观察组处理：经引流管向关节腔内灌注“鸡尾酒”混合液100 mL，然后夹闭引流管，“鸡尾酒”混合液包括TXA1g、罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字为H20103552）10 mL、盐酸肾上腺素（西安利君制药有限责任公司，国药准字H61022193）0.1 mg和甲泼尼龙（国药集团容生制药有限公司，国药准字H2001 0098）40 mg。⑥对照组处理：经引流管向关节腔内灌注生理盐水100 mL，然后夹闭引流管。⑦两组患者观察无漏液后后缝合皮肤，术后常规夹闭引流管4 h。⑧术后每12小时给予患者氟比洛芬酯注射液（武汉大安制药有限公司，国药准字H20183054）50 mg镇痛、抗生素头孢美唑钠（福建省福抗药业股份有限公司，国药准字H20052403）1 g抗感染，术后每24 h给予拜瑞妥（德国Bayer Pharma AG 分包装企业，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20180075）5 mg抗凝，余对症处理。⑨术后12 h常规持续使用低分子肝素钙35 d，期间监测血小板。于术后48 h内拔除引流管。术后第1、3、5天晨起空腹抽血查血常规，血红蛋白<80 g/L并有贫血症状时输异体血，记录输血量。术后12 h指导患者开始患肢踝泵训练、双下肢肌肉等长收缩、直腿抬高训练，术后24 h指导患者开始行主被动膝关节屈伸活动练习。
　　1.3 观察指标
　　①观察两组患者术中总失血量、隐性失血量、总引流量，术后3 d的Hb和Hct的变化情况（于术前1 d和术后3 d的清晨给予治疗前，采集患者肘静脉的静脉血约5 mL至紫帽抗凝管中，待上下颠倒抗凝管并充分混匀后，立即放至血常规检测仪中进行血常规检查，两次血常规结果Hb和Hct的具体数值将显示于检测报告中，可对比分析出前后变化）。
　　②两组患者术后1、2、3、4、7、14 d的膝关节VAS评分（将疼痛程度分为0～10分，根据患者的主观感受选择分数。0分代表没有任何疼痛感;1～3分代表轻微疼痛，但是尚可以忍受;4～6分代表明显疼痛，會影响到睡眠质量，尚还可以忍受;7～10分代表强烈疼痛，难以忍受，影响睡眠质量和食欲[8]。）
　　③两组患者术后4周、8周的膝关节HSS评分（共有7个项目评分，分别是疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性和减分项目，总分100分，85～100分表示临床疗效优;70～84分表示临床疗效良：60～69分表示临床疗效中;≤59分表示临床疗效差[9]）。 　　④两组患者术后1、3、7、14 d患膝的屈伸活动范围（膝关节的主要运动方式为屈、伸运动，在半屈膝时还可以作旋转运动。膝屈伸范围最大，屈膝运动约有0°～130°）。
　　⑤两组患者术后下肢深静脉血栓或肺栓塞等并发症和血肿、感染、心律失常等不良反应的产生情况。
　　1.4 统计学方法
　　选择SPSS19.0统计学软件进行数据统计，所有计量资料均符合正态分布，用（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，组间多重比较采用方差分析中的Bonferroni法，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术过程中失血相关资料比较
　　观察组患者术中总失血量、隐性失血量、总引流量以及术后3 d的Hb和Hct下降值均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者术后膝关节VAS评分和HSS评分比较
　　观察组术后1、2、3 d的膝关节VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后4、7、14 d膝关节VAS评分及术后4周、8周的HSS评分之间的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者术后患膝的屈伸活动范围比较
　　观察组患者只在术后3 d患膝的屈伸活动范围明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但在其余时间点，两组患膝的屈伸活动范围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.4 两组患者术后并发症和不良反应的发生情况比较
　　两组患者术后均未有下肢深静脉血栓或肺栓塞等并发症出现，且也无血肿、感染、心律失常等关节腔灌注“鸡尾酒”混合液常见的不良反应出现。
　　3 讨论
　　膝关节骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种好发于中老年人的骨科慢性疾病，临床病理主要表现在骨质增生和关节间隙变窄，严重者甚至影响患者的日常生活[10-11]。因老年患者机体的代偿能力差，所以经常会出现心脑血管疾病等一系列并发症[12]。近年来，全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）已经成为中晚期OA患者的首选治疗方案，但由于TKA需要截取大量骨质和松解关节周围的软组织细胞，所以会出现局部炎症反应，从而释放炎症介质，导致术后大量出血的风险大大提高，而且早期剧烈疼痛也会明显影响手术的治疗效果和膝关节功能的恢复，从而降低患者术后的生活质量，因此临床需要一种有效控制围术期失血和疼痛的辅助治疗手段[13-14]。
　　氨甲环酸（Tranexamicacid，TXA）作为一种人工合成的有效止血药物，已经广泛应用于临床外科手术当中，通过阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合，防止纤维蛋白降解，起到止血作用[15-16]。有研究发现，TKA术后向关节腔四周注入多种类镇痛药物可以安全有效地缓解患者疼痛，且不会增加深静脉血栓形成等并发症发生的风险[17-18]。目前，“鸡尾酒疗法”越来越被临床医师所运用，虽然其配伍处方较多，但尚无一个统一的标准剂量，现阶段多采用罗哌卡因、布比卡因、肾上腺素、类固醇激素等药物配伍成“鸡尾酒”混合液[19-20]。
　　本研究发现，将氨甲环酸静注联合关节腔“鸡尾酒”混合液灌注应用于膝关节置换术中能明显降低围手术期的总失血量、术后引流量及隐性失血量，而且在止血、镇痛方面有一定程度的促进作用，可明显减轻患者术后的早期疼痛感。这可能是因为肾上腺素可以促进周围血管收缩、血小板聚集和血液凝固，同时还可以延长药物作用时间，进而减少关节局部的血流量，起到减少出血的作用，同时“鸡尾酒”混合液可在短时间内迅速分布到关节滑液，减少由于手术切口引起的纤溶亢进导致的关节局部出血。关节腔注射罗哌卡因局麻药能有效阻滞神经传导，起到镇痛作用，且其安全范围广，而类固醇激素的抗炎效果在机体止血、镇痛的过程中也发挥了很重要的作用。进一步研究发现，患者在术后3 d患膝的屈伸活动范围明显更大，这表明将氨甲环酸静注联合关节腔"鸡尾酒"混合液灌注应用于膝关节置换术中有利于患者的康复预后，有助于患者早期膝关节功能的恢复，这可能是因为止血效果显著和疼痛感缓解，使得患者能够积极参与康复锻炼。同时本研究还发现，两组患者术后均未有下肢深静脉血栓或肺栓塞等并发症出现，且也无血肿、感染、心律失常等关节腔灌注“鸡尾酒”混合液常见的不良反应出现，这说明氨甲环酸联合“鸡尾酒疗法”不会增加并发症和不良反应发生的风险。
　　综上所述，氨甲环酸静注联合关节腔"鸡尾酒"混合液灌注应用于膝关节置换术，可以明显起到止血、镇痛的效果，且不会增加额外的不良风险，有利于患者膝关节功能的早期康复。因此，氨甲环酸静注联合关节腔“鸡尾酒”混合液灌注在提高膝关节置换术效果方面有很高的应用价值，可在外科中大力推广应用。
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　　（收稿日期：2019-12-12）
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