甲状腺双侧叶全切除术及次全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿的疗效对比

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　　【摘要】 目的 比较双侧结节性甲状腺肿采取甲状腺双侧叶全切除术及次全切除术治疗的临床效果。方法 155例双侧结节性甲状腺肿患者， 根据手术方法不同分为观察组（40例）和对照组（115例）。观察组采用甲状腺双侧叶全切除术治疗， 对照组采用甲状腺双侧叶次全切除术治疗。比较两组患者的手术时间、补充左甲状腺素剂量、并发症发生情况、术后3年内复发情况。结果 两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者平均补充左甲状腺素剂量（90.00±20.97）μg/d高于对照组的（75.00±25.91）μg/d， 术后3年内复发率0低于对照组的11.3%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺功能减退发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在双侧结节性甲状腺肿患者治疗中， 选择甲状腺双侧叶全切除术治疗与甲状腺双侧叶次全切除术治疗， 在手术时间、手术并发症发生率上无明显的差异， 仅甲状腺双侧叶全切除术术后需补充的甲状腺素量高于甲状腺双侧叶次全切除术， 但复发率明显较低， 更值得临床推广。
　　【关键词】 双侧叶结节性甲状腺肿;甲状腺双侧叶全切除术;甲状腺双侧叶次全切除术;甲状腺功能
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.045
　　随着人们健康意识的提高和B超检验技术的发展， 越来越多的甲状腺结节在定期健康体检中被发现， 甚至1 mm大小的结节也可以被高分辨率的B超发现。一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%， 高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率约为20%～76%[1]。结节性甲状腺肿是甲状腺结节最常见的原因。作为临床上常见的一种甲状腺良性疾病， 结节性甲状腺肿可以两侧同时发生， 若是没有及时予以有效的治疗， 随着疾病的进展， 肿物及甲状腺组织可逐渐增大， 甚至出现恶变， 从而对颈部神经及气管等产生压迫作用， 严重影响到患者的正常工作与生活， 严重时甚至可导致患者死亡。学者普遍认为， 结节性甲状腺肿的发病与遗传、环境、饮食等多方面因素有关， 很多是因为患者碘元素摄入不足或摄入过多所导致的， 针对较大的肿物若是单纯应用药物保守治疗很难以取得理想疗效。结节性甲状腺肿手术治疗方式大多数学者主张行患侧甲状腺次全切除或全切除术， 也有学者主张腺体部分切除。目前临床上主要采用患侧甲状腺次全切除或全切除术。本次研究对甲状腺双侧叶全切除术和甲状腺双侧叶次全切除术进行分析， 比较两种手术方式治疗双侧结节性甲状腺肿的治疗效果和并发症， 以期为临床治疗结节性甲状腺肿提供更安全有效的手术方式。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2014年6月～2016年5月本院收治的155例双侧结节性甲状腺肿患者作为研究对象， 根据手术方法不同分为观察组（40例）和对照组（115例）。
　　观察组中男 11 例， 女 29 例;年龄 26～72岁， 中位年龄50岁;病程 1周～9年;甲状腺结节最大直径1.5～5.5 cm。对照组中男28例， 女87例;年龄20～73岁， 中位年龄51岁;病程5 d～10年;甲状腺结节最大直径1.5～5.8 cm。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准：①对本次研究知情， 且经过医院伦理委员会批准自愿签订知情者同意书;②术前考虑为双侧结节性甲状腺肿， 并经术后病理确诊为结节性甲状腺肿的患者。排除标准：①排除存在甲状腺手术史的患者;②排除合并有甲状腺癌等严重疾病的患者;③排除存在心肝肾等重要器官器质性疾病的患者;④排除存在感觉障碍、语言障碍等精神异常的患者。
　　1. 2 方法 观察组患者行甲状腺双侧叶全切除术。麻醉方式均为气管插管全身麻醉， 取头过伸仰卧位， 在胸骨上颈横纹选取切口逐层切开， 充分暴露甲状腺;在气管前离断甲状腺峡部， 分离并用超声刀切断甲状腺中静脉， 继续向下分离下动脉和下静脉， 分别予丝线结扎并用超声刀切断， 在甲状腺背侧显露喉返神经并将其解剖至入喉处， 注意避免损伤喉返神经;紧贴真被膜分离甲状腺上动脉和上静脉， 将其各个分支分离后各个结扎， 并用超声刀切断， 结扎甲状腺上动脉时注意保护供应甲状旁腺血供的后支;将甲状腺（包括双侧叶、峡部及锥状叶）完整切除。对照组患者行甲状腺双侧叶次全切除术， 与前者的区别主要是保留甲状腺背侧的部分腺体组织和包膜， 未解剖喉返神经。
　　1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者的手术时间、补充左甲状腺素剂量、手术并发症发生情况、术后3年内复发情况。喉返神经损伤：患者术后出现声音嘶哑， 或失声及严重的呼吸困难， 行喉镜检查见声带活动异常;甲状旁腺损伤：术后出现面部、四肢麻木或抽搐表现， 检查血钙降低， 查血甲状旁腺素偏低， 持续>1周不能缓解;甲状腺功能减退：小剂量补充或停用外源性甲状腺素后4周行甲状腺功能检查提示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）或血清游离甲状腺素（FT4）低于正常参考值， 促甲状腺激素（TSH）高于正常参考值;复发：术后B超或CT检查提示甲状腺有肿块。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　观察组患者手术时间65～170 min， 平均手术时间（96.00±11.15）min， 对照组手术时间73～155 min， 平均手术时间（101.00±19.13）min;两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组发生1例甲状旁腺损伤， 所有患者术后均需补充甲状腺素， 补充左甲状腺素剂量为75～150 μg/d， 平均补充左甲状腺素剂量为（90.00±20.97）μg/d， 随访3年无复发患者;对照组发生2例喉返神经损伤， 除3例患者无发生甲状腺功能减退外， 其余112例患者术后均需补充甲状腺素， 补充左甲状腺素剂量为25～150 μg/d， 平均补充左甲状腺素剂量为（75.00±25.91）μg/d， 随访3年有13例患者复发。观察组患者平均補充左甲状腺素剂量高于对照组， 术后3年内复发率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺功能减退发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。 　　3 讨论
　　甲状腺肿形成的原因大多是由于碘摄入减少或过多， 导致甲状腺合成和分泌中某些环节出现障碍， 血液中甲状腺素持续处于较低水平， 刺激垂体分泌更多的促甲状腺素， 长期刺激导致甲状腺代偿性增大， 形成弥漫性甲状腺肿， 病变继续发展， 扩展的滤泡集成大小不等的结节， 逐渐形成结节性甲状腺肿[2]。引发结节性甲状腺肿的因素多种多样， 常见的有放射免疫、遗传、饮食等。
　　手术切除是治疗结节性甲状腺肿的主要方法， 手术方式主要为甲状腺次全切除及甲状腺全切除等[3]。以往由于担心损伤喉返神经及甲状旁腺， 多数医生采取保留甲状腺背部部分腺体的甲状腺次全切除术， 避开与甲状旁腺及喉返神经的直接接触。对于甲状腺全切除术， 大部分医生和患者最担心的是神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症是否增加以及术后需终生服用甲状腺素等问题。近年来， 随着超声刀等手术器械的广泛使用， 术中止血更彻底， 暴露更充分， 解剖更清晰， 手术中清晰显露喉返神经及甲状旁腺后对其损伤极少， 甲状腺全切除术的并发症发生率已与次全切除术相当。本研究分析观察组发生1例甲状旁腺损伤， 考虑为结扎甲状腺上动脉时未保护好上动脉后支， 导致上位甲状旁腺血供不足而引起甲状旁腺功能低下。对照组发生2例喉返神经损伤， 考虑为术中未解剖喉返神经， 出血时特别是气管外侧缘周围出血时， 由于盲目钳夹止血或缝扎腺体出血处， 误伤喉返神经。双侧甲状腺全切除术后患者均需终生补充甲状腺素， 而双侧甲状腺次全切除术后残余的甲状腺组织往往不足以产生足够的甲状腺素， 故患者术后大多会出现甲状腺功能减退， 术后基本都需要长期补充甲状腺素， 部分未补充甲状腺素患者促甲状腺素持续升高， 刺激术后剩余腺体的增殖， 是复发的重要原因之一[4]。两组术后甲状腺功能减退发生率并无明显差异， 仅仅术后需补充的甲状腺素量有所不同， 即观察组患者平均补充左甲状腺素剂量（90.00±20.97）μg/d高于对照组的（75.00±25.91）μg/d， 伴随甲状腺素口服制剂的改进， 药物不良反应也比较罕见， 对患者的经济负担、生活影响极小。甲状腺全切除术后复发的几率几乎为零， 而次全切除术后再次出现甲状腺结节的几率较高。随访3年， 对照组再发生甲状腺结节的几率约为11.3%， 随着时间的推移， 复发的比例应该会继续增加， 给患者造成较大的心理负担， 甚至部分需要二次手术。而第二次手术时因为第一次手术术后粘连的情况， 出现并发症的发生率比初次手术增加5～10倍[5， 6]， 给患者带来很大的身体损伤及经济负担。与甲状腺全切除术所不同的是， 在甲状腺次全切除术当中， 可以结合患者疾病的实际情况， 为其实施针对性的切除， 從而尽可能的减少对于甲状腺及其周边组织的损伤， 可能在一定程度上减少并发症的发生， 有利于患者预后， 但是需要注意的是由于术中所保留的甲状腺组织比较多， 导致术后复发率较高。因此认为， 对于较有经验的医师， 在解剖清晰的前提下， 显露甲状旁腺和喉返神经后， 采取甲状腺全切除术优势更明显。
　　综上所述， 在双侧结节性甲状腺肿患者治疗中， 选择甲状腺双侧叶全切除术治疗与甲状腺双侧叶次全切除术治疗， 在手术时间、手术并发症发生率上无明显的差异， 仅甲状腺双侧叶全切除术术后需补充的甲状腺素量高于甲状腺双侧叶次全切除术， 但复发率明显较低， 更值得临床推广。
　　参考文献
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　　[5] 李伟文. 结节性甲状腺肿术后复发的相关因素分析及再手术治疗. 中国现代医生， 2011， 10（2）：138-139.
　　[6] 王延明， 陈伟丽， 李超. 复发性结节性甲状腺肿再手术56例分析. 华北国防医药， 2010， 22（4）：350-351.
　　[收稿日期：2020-01-09]
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