双眼外直肌后徙术与常规疗法治疗斜视临床疗效比较
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[摘要]目的：比較双眼外直肌后徙术与常规疗法治疗斜视的临床疗效。方法：选取2016年6月-2017年6月笔者医院收治的128例斜视患者，按治疗方式不同分成对照组和研究组，每组各64例。其中对照组患者行常规单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术（R&R），研究组患者行双眼外直肌后徙术（BLR-rec）。术后对患者随访1年，观察术后眼位正位率、欠矫率、过矫率，视觉功能恢复情况以及并发症发生率。结果：研究组患者正位率为89.06%高于对照组的68.75%，差异有统计学意义（P<0.05）。术前，对照组和研究组患者视近度、视远度和平均斜视度比较，两组患者融合功能和立体视功能占比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后，两组患者的斜视度较治疗前均出现了明显下降（P<0.05），且研究组治疗后斜视度下降幅度明显大于对照组（P<0.05）;两组患者视觉功能恢复率均明显增加（P<0.05），且研究组恢复率明显大于对照组（P<0.05）。研究组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：双眼外直肌后徙术较单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术有更好地临床效果，且安全性更高，值得临床推广。
[关键词]双眼外直肌后徙术;单眼外直肌后徙;内直肌缩短术;斜视;视功能
[中图分类号]R777.4+1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）03-0031-04
Abstract： Objective To compare the clinical effect of conventional treatment and bilateral lateral recession in treatment of strabismus. Methods 128 patients with strabismus treated in our hospital from June 2016 to June 2017 were randomly divided into the two groups. There were 64 patients in each group. The patients of the control group were treated by unilateral lateral rectus recession-medial rectus recession， while the patients of the treatment group were treated by bilateral lateral recession. Two groups were both followed up for 1 year， and eye position correction rate， under correction rate， over correction rate， visual performance recovery rate and complication rate were both compared between two groups.Results In the treatment group， the eye position correction rate （89.06%） was significantly higher than control group （68.75%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no statistically significant difference between two groups in distant vision degrees， near vision degrees and average strabismus degree （P>0.05）. There was no significant difference in fusion function and stereopsis function between the two groups （P>0.05）. After surgery， the strabismus degree of two groups of patients both appeared significantly decreased （P<0.05）， but the strabismus degree of the patients of the treatment group decreased significantly greater than those of the control group （P<0.05）. The rate of visual functional recovery of two groups were significantly increased （P<0.05）， but and recovery rate of the patients of the treatment group significantly higher than that of the control group （P<0.05）. And the complication rate of the treatment group significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Bilateral lateral rectus recession on the treatment of strabismus have better therapeutic effect than unilateral lateral rectus recession-medial rectus recession， it is worthy of clinical promotion. Key words： bilateral lateral recession; unilateral lateral rectus recession; medial rectus recession; strabismus; visual function
斜视（Strabismus）是一种常见的眼外肌疾病。临床表现为在注视一个物体时，其影像不能正常落于视网膜中心凹面上，产生复视以及混淆视等视觉现象，大部分患者还伴有立体视觉减弱或丧失。该疾病儿童的发病率极高，随着病情进展，斜视次数及时间均增加，严重影响患者的正常发育及学习[1-2]。目前，临床上常用非手术和手术干预治疗该疾病，轻度斜视常采用非手术方法进行矫正，操作简单，费用较少，但治疗效果欠佳。中度和重度患者常采用手术方法，手术治疗包括双眼外直肌后徙术（Bilateral lateral rectus recession， BLR-rec）和单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术（Unilateral lateral rectus recession-medial rectus recession， R&R）。两种方法旨在矫正患者眼位、改善外观并且恢复甚至重新建立双眼视功能[3-5]。目前学术界对这两种方式的临床疗效优劣存在一定争议，因此本文对笔者医院手术治疗的128例斜视患者进行临床对照研究，比较BLR-rec术和R&R术的临床效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2016年6月-2017年6月在笔者医院进行治疗的斜视患者作为研究对象，按治疗方式不同将其分成对照组（n=64）和研究组（n=64）。纳入标准：①符合斜视诊断标准[6]：较差眼视力不低于0.3，双眼视力差别不超过2行（国际标准对数视力表）;②能配合术后随访1年;③斜视度为-30△～-40△;④每只眼远视等效球镜不超过+3.5D。排除标准：①有眼内手术史;②有其他眼科疾病;③伴有眼球震颤、垂直性分离性斜视、麻痹性斜视者。比较两组患者各项基本资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。一般资料详见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。
1.2 手术方法：所有患者手术前采取眼科常规检查，包括视力、裂隙灯、眼底等。屈光不正患者需进行医学驗光且采取矫正措施。采取33cm、5m三棱镜联合交替遮盖法测量斜视度，根据视近及视远斜视度矫正斜视角并计算手术量。同视机检查双眼同时视、融合功能及立体视三级视功能。所有患者术前均给予妥布霉素滴眼液（北京诺华制药有限公司，批号：170187，规格：5ml：15mg）滴眼3d，4次/d。
对照组采取R&R术治疗：患者卧位，行全麻或局部浸润麻醉，消毒皮肤，盖无菌纱布，开眼睑，找到颞下方穹窿结膜切口部位，用斜视勾取水平肌，游离节制韧带和肌间膜，距肌止端2mm处行肌肉套环缝合，离断紧贴肌肉附着点处肌肉，判断从原肌止端向后于巩膜表面处的距离，将水平肌止端重新缝合，且固定在浅层巩膜上;测量内直肌需缩短的距离，行肌肉套环缝合，固定于原肌止端，拉紧，缝合切口。
研究组采取BLR-rec术治疗：患者卧位，行全麻或局部浸润麻醉，开眼睑，找到颞下方穹窿结膜切口部位，用斜视勾取水平肌，游离节制韧带和肌间膜，距肌止端2mm处行肌肉套环缝合，离断紧贴肌肉附着点处肌肉，判断从原肌止端向后于巩膜表面处的距离，将水平肌止端重新缝合，且固定在浅层巩膜上;术后所有患者均给予氟米龙滴眼液（参天堂制药株式会社，批号：170462，规格：0.1%）和妥布霉素滴眼液。两组患者均随访1年，记录观察治疗效果和并发症发生情况。
1.3 观察指标：治疗后，对比两组眼位正位率、欠矫率和过矫率;比较两组患者手术前后视近度、视远度和平均斜视度;比较两组患者术后视觉功能的恢复情况以及并发症发生率。
1.4 评价标准
1.4.1 正位评价标准：按照中华医学会眼科分会弱视斜视学组制定的评价标准[7]：以术后眼位≤±10PD为正位;≥+10PD为过矫;≥-10PD为欠矫。
1.4.2 立体视评价标准：采用Titmus体视图测定患者的近立体视功能，≤60″为中心立体视，60″～200″为黄斑立体视，400″～800″为周边立体视，>800″为无立体视。
1.4.3 融合功能评价标准：采用Worth四点灯检查2cm融合功能：若患者看到4个灯，属于双眼中心融合，不需要检查看近（33cm）的融合功能，若看到3个绿灯，属于右眼中心抑制，看到2个红灯，属于左眼中心抑制。若交替出现3个绿灯和2个红灯，属于交替中心抑制。采用Worth四点灯检查33cm融合功能：若看到4个灯，属于周边融合;看到2个或者3个，属于无周边融合。
1.5 统计学分析：所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x?±s）表示，组内比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后眼位矫正效果比较：研究组患者正位率为89.06%，对照组为68.75%，研究组显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2，典型病例见图1～2。
2.2 两组患者手术前后视近度、视远度和平均斜视度比较：手术前，对照组和研究组患者在视近度、视远度和平均斜视度上比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后，两组患者斜视度较术前均出现了明显下降（P<0.05），且研究组治疗后斜视度下降幅度明显大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组患者术后视觉功能比较：术前，两组有融合功能和立体视功能的患者比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后，两组融合功能和立体视功能恢复例数均明显增加（P<0.05），且研究组恢复率明显大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。 2.4 两组并发症发生率比较：两组患者主要出现的并发症为眼球运动受限、侧方复视和术后感染。研究组患者并发症发生率为3.13%（2/64），对照组为12.50%（8/64），研究组明显低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=3.905， P=0.002<0.05）。
3 讨论
人们在注视外界物体时，物体在两眼视网膜对应点所形成的像被视觉中枢传递到大脑，呈现出两个互不分离的物体，这种功能称为双眼视觉或双眼单视。若中枢神经系统出现障碍，眼部外肌力量不平衡时，人们观察物体时便会出现其中一眼注视目标，另一眼偏离目标，该现象称为斜视。目前斜视的发病率呈现逐年增加的趋势，其中临床上最常见的为内隐斜和外隐斜，儿童人群的发病率尤其高。该疾病少部分患者斜视有比较明确的原因，如眼部外伤疾病、炎症感染、神经支配系统发育障碍、视系统功能发育障碍和重症肌无力等。但大部分斜视患者是无法确定病因的，可能是由于遗传因素、融合功能障碍和眼部肌肉障碍共同导致的。斜视眼除了影响患者的美观、丧失立体视觉的感官外，还会由于大脑所接受的影像讯息障碍导致弱视眼的出现，严重患者可出现视力水平极度下降，给患者的身体和心理上带来了巨大的伤害和威胁[8-10]。
目前临床上主要的治疗方式包括保守治疗（非手术治疗）和手术治疗。保守治疗虽然操作简单、费用较低，但临床效果欠佳，不能及时有效改善斜视状态，常作为手术前后的补充治疗手段。手术治疗则常采用BLR-rec术和R&R术[11]。患者的发病年龄、手术方式、术前斜视度和视觉情况等均会影响术后远期眼位。本研究对比了两种方式治疗斜视的疗效，结果显示研究组行BLR-rec术后的正位率高达89.06%，对照组为68.75%;研究组术后视近度、视远度、平均斜视度恢复情况也均显著优于对照组。这与秦素英[12]和楚瑞雪[13]的研究结果均相符。视觉功能恢复率对比结果表明研究组的融合功能恢复率为98.44%，立体视功能恢复率为96.88%，均明显高于对照组;且研究组患者并发症发生率明显低于对照组。这是由于R&R术的手术优点在于内直肌的缩短可以产生早期的过矫，这将有利于提高双眼单视功能，且远期获得稳定的眼位。但该方法也具有不足之处，一方面术后易造成融合力丢失而导致外斜漂移[14-15]，另一方面内直肌缩短术后因长期的肌肉紧张，缰绳效应降低，不利于患者的早期恢复，这可能是导致本研究临床效果不佳的原因[16]。而BLR-rec术操作更简单，能改变患者眼位往外斜视发展的自身解剖因素，从而促进眼位恢复融合能力的恢复，受到外斜回退的影响优于R&R术。且远期术后眼位正位率较高，视觉功能恢复较快。因此BLR-rec术不仅能有效提高正位率，改善斜视度，加快视觉功能恢复率，还能有效减少并发症的发生，对减少病患疼痛和提高生活质量有重要临床意义[17-19]。由于本文的研究例数有限，术后随访时间仅为1年，两种手术方式的临床疗效数据不具有长期代表性。因此需在今后的临床研究过程中，扩大样本量，延长随访时间，进一步探究比较BLR-rec术和R&R术的临床疗效。
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[收稿日期]2019-08-15
本文引用格式：刘亚丹，梁晓磊，吴倩，等.双眼外直肌后徙术与常规疗法治疗斜视临床疗效比较[J].中国美容医学，2020，29（3）：31-34.
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