西瓜霜和造口护肤粉治疗潮湿相关性皮肤损伤的对比研究

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　　【摘要】 目的 观察并比较西瓜霜和造口护肤粉对潮湿相关性皮肤损伤（MASD）患者的治疗效果。方法 400例MASD患者， 根据随机性原则分为观察组和对照组， 每组200例。两组患者的皮肤清洗和擦药后续处理措施均相同， 观察组患者采用西瓜霜治疗， 对照组采用造口护肤粉治疗。比较两组患者治疗效果及治愈时间。结果 观察组患者的治愈率为99.0%， 显著高于对照组的77.5%， 差异具有统计学意义（χ2=44.58， P<0.05）。观察组患者的治愈时间为（4.64±1.47）d， 短于对照组患者的（7.54±2.47）d， 差异具有统计学意义（t=14.27， P<0.05）。结论 西瓜霜能有效控制和治疗MASD， 缩短治愈时间， 效果优于造口护肤粉， 使用方便。
　　【关键词】 潮湿相关性皮肤损伤;西瓜霜;造口护肤粉;皮肤护理
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.003
　　【Abstract】 Objective   To observe and compare the therapeutic effect of watermelon frost and ostomy powder in the treatment of patients with moisture-associated skin damage （MASD）. Methods   A total of 400 MASD patients were randomly divided into observation group and control group， with 200 cases in each group. Follow-up measures for skin cleansing and rubbing were the same for both groups of patients. Patients in the observation group were treated by watermelon frost， and patients in the control group were treated by ostomy powder. The therapeutic effect and cure time were compared between the two groups. Results   The cure rate 99.0% of the observation group was significantly higher than that of the control group 77.5%， and the difference was statistically significant （χ2=44.58， P<0.05）. The cure time of observation group was （4.64±1.47） d， which was significantly shorter than that of the control group （7.54±2.47） d， and the difference was statistically significant （t=14.27， P<0.05）. Conclusion  Watermelon frost shows better effect than ostomy powder， and it can effectively control and treat MASD and shorten cure time， as well as convenient to use.
　　【Key words】 Moisture-associated skin damage; Watermelon frost; Ostomy powder; Skin care
　　潮湿相关性皮肤损伤（moisture-associated skin damage， MASD）是指皮肤长期暴露于潮湿环境（尿液、粪液、汗液、伤口渗出液等）中所引起的皮肤侵蚀或炎症反应， 伴或不伴有皮肤溃烂以及继发感染[1]。按潮湿来源分为4种：失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis， IAD）、皮膚褶皱处皮炎（intertriginous dermatitis， ITD）、伤口周围皮炎（periwound moisture-associated dermatitis） 和造口周围皮炎（peristomal moisture-associated dermatitis）[1]。过多的潮湿源浸渍使皮肤侵蚀或剥脱， 处理不当导致进一步的皮肤溃烂及继发性感染， 增加患者的痛苦和负担， 延长住院时间， 严重时并发全身感染甚至危及生命。选取本院于2016年2月～2019年5月收治的400例MASD患者进行研究， 其中200例患者应用西瓜霜治疗， 收到了良好的效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2016年2月～2019年5月收治的400例MASD患者作为研究对象， 其中男240例， 女160例;年龄12～97岁， 平均年龄（64.8±19.6）岁;IAD 140例， ITD 154例， 伤口周围皮炎49例， 造口周围皮炎57例;根据MASD程度划分标准[2]：其中Ⅰ度（局部皮肤潮红或伴丘疹）212例、Ⅱ度（皮肤潮红伴表皮破溃）180例、Ⅲ度（局部皮肤有大片糜烂或表皮脱落、创面基底为红色）8例;皮炎面积：<12 cm×12 cm 261例， ≥12 cm×12 cm 139例。根据随机性原则将患者分为观察组和对照组， 每组200例。两组患者的性别、年龄、皮炎类型、皮炎分度、皮炎面积等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。 　　1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：确诊为MASD患者;无传染性疾病、严重营养不良、严重的心肝肾功能不全和其他全身感染情况;已了解治疗方式并签订知情同意书。排除标准：精神异常患者;免疫力低下者;局部皮肤严重水肿， 创面合并有压疮， 合并真菌或其他严重感染者;受损皮肤基底非红色等。
　　1. 3 方法 详细告知患者或家属治疗目的、药物的作用、皮炎护理注意事项等， 要求其在知情同意书上签字后方可实施治疗。两组患者的皮肤清洗和擦药后续处理措施均相同， 包括去除病因， 解除尿液、粪液、汗液、伤口渗出液等刺激物， 防压疮措施等干预措施， 清洁皮肤、擦药后续处理措施、隔离潮湿源等处理。IAD、ITD及伤口周围皮炎创面先用0.1%碘伏清洗， 有效去除污垢及分泌物， 再用生理盐水（NS）清洗再轻轻擦干， 造口周围皮炎直接用NS清洗再轻轻擦干。观察组患者采用西瓜霜治疗， 桂林西瓜霜（桂林三金药业股份有限公司）喷洒或倒在无菌纱块上， 然后均匀涂抹在患处皮肤。对照组采用造口护肤粉[康维德（中国）医疗用品有限公司]治疗， 将造口护肤粉喷洒， 抹匀， 注意不要让护肤粉粘湿成团， IAD、ITD喷涂后用纱块或棉垫覆盖以隔开相邻皮肤， 保持透气干爽。两组会阴及肛周皮炎清洗换药B.I.D.， 在创面皮肤被大小便污染后用温水（37℃）或干洗洁肤液喷洒后清洁皮肤并按上述操作处理。其他部位ITD换药Q.D.， 步骤同上。造口周围皮炎再喷3M液体敷料， 仔细粘贴造口环及二件式造口袋， 防止渗漏， 1～2 d更换1次。伤口周围皮炎擦药后纱块覆盖， 根据渗液情况1～2 d更换1次。
　　1. 4 观察指标及判定标准 比较两组患者的治疗效果及治愈时间。①以皮肤转归情况评价两组治疗效果[3]：治愈：<10 d内皮肤恢复干爽， 红疹消退， 破溃处完全恢复正常;好转：10～15 d皮肤潮红明显改善， 糜烂面基本愈合， 无痛或有轻度不适;无效：患者大面积皮肤剥脱受损， 治疗时间>15 d皮肤情况无改善， 甚至加重。②治愈时间：从开始实施处理措施到皮肤恢复干爽、红疹消退的时间。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验， 等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者治疗效果比较 观察组患者的治愈率为99.0%， 显著高于对照组的77.5%， 差异具有统计学意义（χ2=44.58， P<0.05）。见表2。
　　2. 2 两组患者治愈时间比较 观察组患者的治愈时间为（4.64±1.47）d， 短于对照组患者的（7.54±2.47）d， 差异具有统计学意义（t=14.27， P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　3. 1 潮湿环境下MASD的发生因素 皮肤潮湿屏障是皮肤功能的重要组成部分。潮湿屏障包括角质层内的蛋白质、表皮层、皮脂膜及脂质， 它的主要功能是滋润、保湿、屏障作用。健康皮肤表面的正常pH值为5.5～5.9， 呈弱酸性[4]。酸性pH值在皮肤屏障中起着重要作用， 可帮助调节皮肤上的常驻细菌， 还可以确保角质层结合和屏障功能达到最佳状态。当皮肤表面pH值升高时， 使粪便或其他排泄物中消化酶的活性增强， 加重皮肤的刺激， 增加了细菌繁殖和真菌侵入的机会， 从而削弱皮肤屏障功能[5]。高龄、肥胖、特异反应、过多的潮湿源浸渍、用力摩擦皮肤等因素均會影响皮肤的屏障功能。年龄越大， 皮脂膜越薄。肥胖可削弱皮肤的屏障功能， 是由于过重的体脂量。肥胖者比非肥胖者能更持久地贮存热量， 流汗时间更长， 尤其是褶皱处皮肤受汗液浸渍的情况更严重[6]。McMahon[7]报道住院患者ITD 的发生率为11.2%。
　　MASD的发生除了长时间暴露于汗液、伤口渗出液、造口污物、尿液或水样便等潮湿环境中， 还需要“潮湿叠加”， 即暴露于潮湿源的同时， 还需要机械因素如摩擦和潜在的病原微生物等其他因素的共同作用[6]。各类MASD发生的主要潮湿源有所差异， 如伤口周围皮炎的潮湿源是伤口渗出液， ITD为汗液， 造口周围皮炎和IAD的潮湿源为尿液或粪便。ITD常因汗液刺激、未清洗或清洗不当常发生在腹股沟、会阴部、腋窝、颈部、脚趾缝等部位。IAD的发生和大小便失禁具有直接的关系， 常发生在腹股沟、大腿内侧、会阴、肛周、骶尾部、臀部等部位。暴露于尿液的时间、尿氨、尿液的pH 影响IAD和造口周围皮炎的发生。暴露于尿液的时间是最主要的影响因素[6]。尿氨是皮肤的潜在刺激物， 它不会刺激健康的皮肤， 只在皮肤出现IAD时才会加剧红斑的产生[8]。粪便中细菌产生脂肪酶和蛋白酶， 分解皮肤角质细胞中的蛋白质， 削弱皮肤的屏障功能， 引起皮肤糜烂， 增加继发性感染的风险[9]。
　　潮湿源的化学组成、pH均影响MASD的发生。含有活性蛋白酶和脂肪酶的高碱性水样便与pH呈中性的成形便比较， 更易造成皮肤的损伤;混浊、粘稠的伤口渗出液比清晰、浆液性的伤口渗出物更易造成伤口周围皮炎[6];回肠造口术后形成的水样便中结合高浓度的代谢酶， 与结肠造口术后形成的成形便比较， 更易引起MASD的发生[8]。
　　机械作用力影响MASD的发生， 但力的性质不尽相同。摩擦力是ITD或IAD的主要作用力， Black等[1]认为皱褶处皮肤与衣物间或与吸收垫等存在摩擦的部位IAD的发生更为严重。机械剥离对于造口周围或伤口周围皮炎的发生显得更为重要。移动或改变体位时产生的摩擦也会引起潮湿皮肤的损伤[8]。因此， IAD的常见危险因素是二便、皮肤与衣物、吸收产品间的摩擦;ITD的主要危险因素是汗液和摩擦;造口周围皮炎发生的主要因素是造口排泄物、汗液， 腹壁造口的位置、轮廓、高度共同影响造口暴露于污物的时机。此外， 造口袋的特性、更换时间、更换技术也会影响到造口周围皮炎的发生[6]。伤口周围皮炎主要因素是伤口渗出液、造瘘排泄物对伤口或瘘口周围皮肤的浸渍， 其他因素包括不合理的伤口管理， 不恰当地敷料移除而导致的创伤性损伤或敷料更换不够频繁[8]。持续的潮湿浸润会对皮肤产生损伤， 皮肤在潮湿环境下会逐渐变得松软、肿胀、皱褶， 加之机械因素、细菌繁殖、酸性屏障破坏等因素进一步诱发皮肤破溃。MASD发生率高， 不当的护理会增加患者的痛苦， 延长住院时间， 增加医疗费用， 严重影响患者的生活质量， 甚至带来医疗安全隐患。需要护理工作者积极探索有效的治疗方法， 提高对MASD全面的认知及管理方法。 　　3. 2 西瓜霜治疗MASD的有效性分析 桂林西瓜霜粉剂是一种中药复方制剂， 为黄绿色粉末， 主要用于口腔炎、口腔溃疡、咽喉肿痛等疾病， 被誉为“咽喉圣药”[10]。西瓜霜主要成分有黄柏、黄连、大黄、山豆根、射干、浙贝母、青黛、冰片、黄芩、甘草、薄荷脑， 具有清热解毒、消肿散结、活血祛淤、消炎止痛、清凉止痒的作用， 并兼顾滋阴收敛、祛腐生肌、化瘀、疏风、燥湿等功能[11]。研究发现从西瓜霜传统炮制过程中分离出6株真菌， 这6株真菌经鉴定分别为镰孢霉属、青霉属、交链孢霉属及毛霉属[10]。近年来药效学研究表明， 桂林西瓜霜对金黄色葡萄球菌、变形杆菌、甲型链球菌、白色念珠菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌均有不同程度的抑菌作用[12]。西瓜霜还含有铁、锰、铜等10多种人体所需的微量元素[13]。近年来用于Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤、皮肤擦伤、失禁性皮炎、红臀、宫颈糜烂等浅表创面治疗取得了显著的疗效[14]。研究发现， 西瓜霜有促进皮肤创面血管再生的作用， 可改善局部创面的微循环， 这一作用可能是其“活血化瘀”功效的一种表现;另一方面， 新生毛细血管为肉芽组织的重要组成部分， 其生长加速可直接促进肉芽组织的新生， 此作用可能为其“生肌”作用的体现， 利于黏膜溃疡修复的作用[15]。西瓜霜粉剂可吸收渗液， 保持创面干爽， 减少潮湿环境对皮肤的浸渍， 减轻患者疼痛感和瘙痒感， 增加舒适度， 患者及家属满意度提高。
　　3. 3 结构化的皮肤护理方案 实施结构化的皮肤护理方案对于MASD的预防和管理必不可少。MASD管理路径即实施一致的结构化皮肤护理方案：①清除皮膚表面及皱褶处存在的残余粪便、尿液或分泌物等， 避免皮肤继续暴露于刺激物中;②使用器具或产品使皮肤保持干燥;③每次失禁后使用pH接近5.5的清洗剂或擦拭产品清洁会阴部和肛周;④使用一次性清洗用具清洗皮肤， 避免交叉感染;⑤使用皮肤隔离产品保护皮肤;⑥教育患者及照顾者皮肤护理方法。
　　本研究中两组患者去除病因、移除过度的潮湿刺激物， 解除尿液、粪液、汗液、伤口渗出液等刺激物、防压疮措施， 清洁皮肤、擦药后续处理措施、隔离潮湿源等处理方法均相同。如：①失禁管理：目的是避免或尽量减少皮肤暴露于尿液和/或粪便和摩擦。尿失禁者男性用保鲜袋集尿、女性使用吸收性良好表面干爽的纸尿裤（适合于婴儿用的高档品牌）或留置尿管;便失禁者予以止泻， 粘贴一件式造口袋收集大便、应用大便收集器、水样便者插肛管引流等措施;②皮肤清洁：勿使用普通肥皂、普通毛巾来清洗皮肤以清除尿液、粪便以及其他污物， 普通肥皂会改变皮肤pH值， 损害皮肤屏障功能， 普通毛巾的纹理结构可摩擦损伤皮肤。两组失禁患者均应用“免冲洗”喷雾型的皮肤清洗剂或清水及失禁护理湿巾进行护理， 免冲洗皮肤清洗剂使用后皮肤待干速度快， 从而减少通过擦拭皮肤使其干燥等措施造成的皮肤损伤， 也能节约护理人员时间， 从而提高效率;失禁护理湿巾由软滑的材料制成， 可以减少摩擦造成的损伤， 部分使用清水也可减轻护理负担， 提高护理人员的满意度;③隔离和保持局部皮肤干爽：处理IAD和ITD时， 两组在涂抹西瓜霜粉剂或造口护肤粉后覆盖或塞入纱块或棉垫于皮肤皱褶处， 隔开相邻皮肤， 保持局部通透干爽， 能尽可能地保持皮肤皱褶处的持续清洁和干燥， 有利于解除汗液及分泌物对皮肤的损害， 同时减少皮肤摩擦刺激， 进一步促进创面愈合;④伤口周围皮炎者增加换药次数， 应用吸收性强的内层敷料， 造瘘口渗漏或引流管周渗漏者粘贴造口袋引流外渗体液， 应保持引流通畅;⑤造口周围皮炎还应重点关注于刺激物的管理， 造口袋的修正及配套产品的应用。管理刺激物的来源， 指导患者合理饮食， 规律排便， 以减少尿粪渗漏引起的刺激性皮炎， 帮助患者选择合适的造口用品。喷洒西瓜霜后再喷3M液体敷料， 贴造口环及二件式造口袋（康乐保公司）， 对于回缩的造口尽早使用凸面底盘。保证有效妥善地粘贴造口袋， 避免反复松脱渗漏， 有效隔离尿粪刺激， 利于皮炎干爽恢复。
　　3. 4 西瓜霜的效果优于造口护肤粉 造口护肤粉由羧甲基纤维素钠（CMC）、瓜尔豆胶和黄原胶组成， 有较强的吸湿作用， 能使皮肤保持干爽， 并能缓解皮肤红肿和溃烂[16]。造口护肤粉目前临床广泛应用于护理失禁性皮炎、皮肤皱褶处皮炎、造口周围皮炎等， 是较为新型的皮肤护理产品， 应用中也取得了较好的效果。但在临床使用过程中， 造口护肤粉对创面修复作用较弱， 对于肥胖、重度水肿、渗液多的创面效果不佳。造口护肤粉在潮湿环境中吸水后成团， 粘附在皮肤上， 难以清洗， 反复清洗摩擦易加重皮肤损伤， 价格相对昂贵。本研究结果显示， 观察组患者的治愈率为99.0%， 显著高于对照组的77.5%， 差异具有统计学意义（χ2=44.58， P<0.05）。观察组患者的治愈时间为（4.64±1.47）d， 短于对照组患者的（7.54±2.47）d， 差异具有统计学意义（t=14.27， P<0.05）。
　　综上所述， 西瓜霜粉剂治疗MASD效果明显优于造口护肤粉， 更加缩短治愈时间， 从而缩短住院时间， 且价格低廉实用， 较少住院总费用。且西瓜霜涂抹后清凉舒适， 能保持创面干爽， 易于清洗， 操作简便， 能够减轻护士的工作量， 值得在临床推广应用。
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　　[收稿日期：2020-03-04]
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