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De Garengeot疝1例并中外文献复习 ?

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   【摘要】 目的:探讨De Garengeot疝的临床特征及诊治方法。方法:通过报道1例笔者所在医院收治的De Garengeot疝诊治情况,结合国内外文献复习,阐述该病的临床表现及诊治特点。结果:结合术前查体考虑诊断嵌顿性股疝,并行急诊手术探查,术中证实疝内容物为阑尾,且阑尾系膜因嵌顿坏疽,术中切除阑尾后,使用UPP补片行无张力修补术,术1周后患者顺利恢复出院,目前随访半年患者生活质量良好,未见任何并发症。结论:De Garengeot疝是一种罕见的疾病,其术前诊断困难,多系术中探查发现诊断,术中合理的处置,患者一般恢复良好。
   【关键词】 De Garengeot疝 股疝 阑尾
   [Abstract] Objective: To investigate the clinical features, diagnosis and treatment of De Garengeot hernia. Method: The diagnosis and treatment of a case of De Garengeot hernia admitted in our hospital was reported. The clinical manifestations and characteristics of diagnosis and treatment of De Garengeot hernia were described in combination with literature review at home and abroad. Result: Combined with preoperative physical examination, the diagnosis of incarcerated femoral hernia was considered, and emergency surgical exploration was carried out. The contents of hernia were confirmed to be appendix during operation, and the mesentery of appendix was gangrene due to incarceration. After appendectomy, tension-free repair was performed with UPP patch. After one week of operation, the patients recovered and discharged smoothly. At present, the patients were followed up for half a year with good quality of life and no complications. Conclusion: De Garengeot hernia is a rare disease. It is difficult to diagnose before operation, more intraoperative probe found diagnosis, and intraoperative reasonable disposition, the patients will recover well.
   嵌頓性股疝是普外科常见的急诊,急性阑尾炎亦是普外科常见的急诊,若当嵌顿性股疝所嵌顿疝内容物为阑尾时,非常罕见,是一种名叫De Garengeot疝,这种类型的疝气中阑尾炎的发生率低达0.08%~0.13%[1]。经检索发现,国内外相关个案报道不足200例[2]。故,将笔者所在医院收治的此类患者的诊治情况结合国内外相关文献进行如下报道。
  1 病例介绍
  1.1 病史及查体
   患者,女,71岁,因“发现右侧腹股沟区包块伴疼痛1 d”于2019年1月2日以“右侧嵌顿性股疝”收住院治疗。病程中患者大小便正常。既往无高血压、糖尿病等慢性病史,无结核、乙肝等传染病史。入院查体:神志清楚,生命体征平稳,心肺查体未见阳性体征,腹平坦,右下腹轻微压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,4~5次/min,右侧腹股沟韧带下方区扪及一大小约4 cm×3 cm包块,局部压痛明显。
  1.2 辅助检查
   B超提示右侧腹股沟区混合囊性回声,考虑嵌顿疝。血常规示:白细胞12.5×109/L,中性粒细胞比例90.0%,Hb 122 g/L,凝血功能、肝功、肾功等检查均未见明显异常。
  1.3 处理
   结合病史查体及辅助检查,患者术前诊断:右侧嵌顿性股疝。在完善相关检查后,患者急诊在腰硬联合麻醉下行手术探查,术中探查证实为股疝,疝囊及疝外组织水肿明显,打开疝囊,见疝内容物为阑尾及淡黄色积液,阑尾系膜因嵌顿缺血坏死,见图1。因阑尾仅系膜无菌性缺血坏死,阑尾未化脓穿孔,未污染腹腔及术区,故患者存在进行无张力修补机会。因此剪断部分腹股沟韧带,松解疝囊,切除阑尾。因术区未污染,故使用强生UPP补片行右侧股疝无张力修补,术区留置负压引流管1根。术后诊断:右侧嵌顿性股疝伴阑尾炎。
  1.4 术后治疗及随访
   术后患者给予禁食禁饮、抗感染、补液等对症支持治疗。患者术后第2天肛门排气后开始进食,术后第3天拔除切口皮下负压两个,术后第7天患者病情恢复出院。目前随访半年,患者生活质量良好,伤口甲级愈合,无腹股沟区疼痛及麻木,未见复发等并发症。
  2 讨论
   法国外科医生De Garengeot于1731年首次描述了股疝疝内容物为阑尾的罕见现象,其发生率占到所有股疝的0.8%~1%[3]。但直到1785年,Hevin才在手术治疗嵌顿性股疝中进行了第一次阑尾切除术[4]。目前国内外关于De Garengeot疝的报道并不足200例。因股疝主要发生在老年女性,故De Garengeot疝同样好发于老年女性。De Garengeot疝发病解剖因素是盲肠较大或位置较低,位于盆腔,也可能因肠旋转异常促进阑尾进入股疝而发生嵌顿[5]。其发病诱因可能是剧烈运动、自然分娩、咳嗽等腹内压增加导致阑尾嵌顿[6]。故此种类型的阑尾炎更多是由疝颈处的嵌顿引起的,而不是由阑尾本身的病变引起。De Garengeot疝的临床表现并没有什么特异性,类似其他腹股沟嵌顿疝,同样表现腹股沟区包块的突出,通常包块局部疼痛并伴有炎症表现。如果不及时就诊,因为股环的开口狭窄,疝囊内的炎症过程被局限起来,从而形成局部脓肿,但脓肿未进入腹腔,故De Garengeot疝患者腹膜炎体征并不常见[7]。患者阑尾穿孔后可以出现皮下气肿,亦有报道出现坏死性筋膜炎[2,6]。因De Garengeot疝嵌顿的阑尾,故临床中极少表现出肠梗阻症状[2],而是以局部体征为主。笔者报道的此例患者同样表现的是腹股沟区包块突出伴疼痛,并未出现肠梗阻及腹膜炎等表现。    De Garengeot疝术前很难诊断明确。一方面,因其罕见而忽视,仅仅满足腹股沟嵌顿疝的诊断;另一方面,因其作为嵌顿疝的一种,需急诊手术治疗,不容许花大量时间进行检查来去明确诊断。国外文献[8]报道,B超、CT及MRI均有可能术前早期诊断De Garengeot疝,尽管缺乏精准性。Halpenny等[8-9]认为De Garengeot疝的超声检查唯一特征是腹股沟区被液体和回声物质包围的盲端管状结构,但本研究此例患者彩超检查并未发现这一特征,说明彩超虽然存在特异性表现,但缺乏敏感性,比较适合应用于孕妇检查。大量研究表明,CT和MRI较超声对阑尾炎的诊断更有优势[10]。因为CT检查简单快速,而MRI受成本和时间方面的限制,故,临床中在条件允许的情况下推荐CT检查作为术前首选检查。
   因为绝大多数患者系术中探查发现,故手术是De Garengeot疝最主要的治疗手段,同时亦是诊断手段。遗憾的是,国内外对于De Garengeot疝的手术治疗并没有统一的标准[11]。虽然有报道腹腔镜手术效果确切[1,4],但是目前来说,公认的手术方式同本次此例患者处理一样,仍然是经疝囊进行阑尾切除[12]。尽管如此,目前也基本一致认为,如果没有腹股沟脓肿或阑尾穿孔,使用补片进行无张力修补,能够降低患者术后疝的复发率,但是并不会增加感染的机率[13]。本研究此例患者因嵌顿所致的是阑尾系膜无菌性坏死,故,笔者考虑使用UPP补片进行无张力修补。因存在潜在感染风险,留置了术区负压引流,最终患者愈合良好,值得借鉴。需要提出的是,国外研究表明,如果术前能明确诊断,通过腹腔镜微创手术,可以让患者快速康复[14]。而对于TAPP和TEP术式的选择,Beysens等[15]认为TEP术式将补片放置腹膜外,可以减少网片污染的风险。
   综上所述,De Garengeot疝是一种罕见的股疝,往往系术中探查发现诊断。若能够加强认识,进行早期的诊断,及时手术处理,合理的手术方式选择,可避免并发症的发生,促进患者顺利康复。
  参考文献
  [1] Bardia B,Chin L T.A case of De Garengeot hernia and literature review[J].BMJ Case Reports,2017.
  [2] Linder S,Linder G,M?nsson C.Treatment of de Garengeot’s hernia:a meta-analysis[J].Hernia,2019,23(1):131-141.
  [3] Thomas B,Thomas M,McVay B,et al.De Garengeot hernia[J].JJSLS,2009,13(3):455-457.
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  [15] Beysens M,Haeck L,Vindevoghel K.Laparoscopic appendectomy combined with TEP for de Garengeot hernia:case report[J].Acta Chir Belg,2013,113(6):468-470.
  (收稿日期:2019-12-18) (本文编辑:桑茹南)
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