家庭医生团队“三师共管”社区老年慢性病健康管理模式构建与效果评价

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　　 【摘要】 目的：構建应用智能化平台的家庭医生团队“三师共管”慢性病管理模式，并评价其在社区老年慢性病患者中的应用效果。方法：搭建智能化健康管理平台，并于2018年6月起，选取深圳市福田区益田社区健康服务中心65岁以上的高血压患者和糖尿病老年患者各500例，采用以家庭医生团队为基础的“三师共管”管理模式对其进行为期1年的健康管理，比较患者干预前后的血压、血糖、BMI、生活方式等情况，分析其管理效果。结果：共482名高血压患者和479名糖尿病患者完成了1年的随访干预。干预后，高血压患者收缩压、舒张压、空腹血糖和BMI均显著低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，糖尿病患者的空腹血糖和BMI均显著低于干预前（P<0.05）。干预后，高血压和糖尿病患者吸烟和饮酒的比例均低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）;干预后，高血压和糖尿病患者运动30 min以上的频率均显著多于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：基于家庭医生团队的“三师共管”慢性病管理模式对社区老年慢性病患者的健康管理效果满意，值得在社区中推广。
　　 【关键词】 高血压 糖尿病 老年人 健康管理
　　 Construction and Effect Evaluation of Health Management Model of Elderly Chronic Diseases in Community Under the "Three Divisions Co Management" of Family Doctor Team/CHEN Baoxin， HU Qun， SUN Mingwei， HUANG Zhijie， SUN Hong， LIU Dan， CHEN Wenru， ZHOU Zhiheng， TIAN Huawei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 164-168
　　 [Abstract] Objective： To construct the chronic disease management mode of “three divisions co management” of the family doctor team based on the intelligent platform， and to evaluate its application effect in the elderly chronic disease patients in the community. Method： Build an intelligent health management platform， and since June 2018， select 500 hypertension patients and 500 diabetes elderly patients over 65 years old in Yitian community health service center of Futian District， Shenzhen City， and used the “three division co management” management mode based on the family doctor team to carry out a one-year health management， the blood pressure， blood sugar， BMI and lifestyle of the patients before and after intervention were compared， and the management effect was analyzed. Result： A total of 482 hypertensive and 479 diabetic patients completed a 1-year follow-up intervention. After intervention， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， fasting blood glucose and BMI in hypertensive patients were significantly lower than those of before intervention， with statistically significant differences （P<0.05）. After intervention， fasting blood glucose and BMI were significantly lower in patients with diabetes than those of before intervention （P<0.05）. After intervention， the proportion of smoking and drinking in patients with hypertension and diabetes were lower than those of before intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the frequency of exercise for more than 30 min in patients with hypertension and diabetes were significantly higher than those of before intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Based on the family doctor team， “three division co management” chronic disease management model is satisfied with the health management effect of elderly chronic disease patients in the community， which is worth promoting in the community. 　　 [Key words] Hypertension Diabetes Elderly Health management
　　 First-author’s address： Futian Hospital for Prevention and Treatment of Chronic Disease， Shenzhen 518048， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.042
　　 随着我国进入老龄化社会，老年人慢性病患病率不断攀升，老年人的健康问题已成为我国亟待解决的社会问题[1-2]。自国家基本公共卫生规范项目启动以来，针对65岁以上的老年人慢性病管理规范逐步形成，并已取得一定的效果，但由于我国老年高血压和糖尿病患者数量庞大，我国目前没有公认的慢性病管理模式，高血压糖尿病健康管理模式仍在探索阶段[3-5]。随着健康管理师的推广，我国已培养了一批健康管理师。既往，厦门市率先探索了“三师共管”的慢性病管理模式，并取得不错的效果[6-8]。在深圳“三师共管”仍未推广，因此本研究以福田区益田社区健康服务中心为试点，探索构建应用智能化平台的家庭医生团队“三师共管”老年人慢性病管理模式，并评价其管理效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年6月前在深圳市福田区益田社区健康服务中心登记在册的老年2型糖尿病患者和老年原发性高血压病患者各500例为研究对象。（1）纳入标准：①高血压患者符合《中国高血压防治指南2010》中的诊断标准[9]，确诊为原发性高血压病，糖尿病患者符合中国2型糖尿病防治指南（2017版）[10]，确诊为2型糖尿病;②年龄≥65岁;③在本社区建立健康档案1年及以上，并已签订家庭医生合约;④病情稳定，无其他严重并发症;⑤可以进行语言或文字交流;⑥自愿参与本研究。（2）排除标准：①行动不便;②患有其他严重疾病，可能无法全程参与本研究;③医嘱依从性较差。共选取老年2型糖尿病患者和老年原发性高血压病患者各500例，进行为期1年的基于家庭医生团队的“三师共管”健康管理模式探索。现报告如下。
　　1.2 方法 高血压病和糖尿病患者在享受家庭医生团队服务的基础上，同时接受“三师共管”的综合干预。（1）健康管理团队，本研究组建5个慢性病健康管理团队，每个慢性病管理团队包括1名全科医生、1名社区护士、1名公卫医生、1名健康管理師、1名心血管专科医生、1名内分泌专科医生，每个团队共6名成员，分别管理100例高血压病患者和100例糖尿病患者。（2）健康管理平台搭建，深圳市福田区益田社区健康服务中心与知信健康管理公司、双佳医疗科技公司共同搭建“益田社区健康服务与管理智能化平台”，包括健康监测一体机和移动式健康管理服务包（硬件），配置优云健康服务管理平台（软件），连通益田社康中心的医疗系统与健康监测一体机和优云健康服务管理平台，患者在健康一体机监测的信息上传至社康中心的医疗平台，健康管理团队的成员能及时在社康系统上查询患者的信息。实施流程：①组织益田社康中心辖区高血压和糖尿病居民开展基于家庭医生团队的“三师共管”慢性病管理启动会，讲解注意事项，并与符合纳排标准的患者签署管理协议;②全科医生对签订协议的患者进行基线查体和问诊，根据查体、问诊、诊疗记录和健康体检报告对患者进行健康评估和并发症评估，并把患者健康档案信息同步于优云健康服务平台;③社区护士对患者进行血液检查（包括肝功能、肾功能、血常规、血脂）作基线数据;④健康管理师接诊患者，带领患者于健康监测一体机监测身高、体重、腰围、臀围、血压、血糖等，全面了解患者目前的生活方式、知识掌握情况、行为技能情况、治疗方案、药物依从性、并发症情况等，并录入优云健康服务管理平台;⑤公卫医生根据健康管理师评估的结果制订健康教育方案，并指导健康管理师对患者进行健康教育。（3）健康随访干预：根据健康管理师对患者的评估报告，公卫医师制订健康干预方案，包括健康访视、生活指导、诊疗服务和健康教育，健康访视、生活指导和诊疗服务参考国家公共卫生规范对慢性病管理的方案，每年进行4次，健康教育包括印发慢性病防治宣传小册子、宣传专栏，讲座咨询（每季度举办1次），技能培训（每季度1次），监督管理，按照课题实施方案。各组分别采取远程短信提醒、电话随访和微信指导、或上门督导与预约专家服务等方式，组织实施“3-6-9-12”（3个月强化、6个月巩固、9个月追踪、12个月常态服务等）全程督导管理模式。均干预1年。
　　1.3 观察指标 统计入组的高血压和糖尿病患者的一般人口学情况;分别比较高血压和糖尿病患者干预前后的空腹血糖和血压的情况、健康行为（饮酒、吸烟、运动）、血脂情况和BMI。
　　1.4 统计学处理 采用Epidata软件对数据进行双人双录入，SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 入组的高血压和糖尿病患者的一般人口学情况 入组的高血压患者500例，糖尿病患者500例，干预一年后，最终完成随访的为高血压患者482例，糖尿病患者479例，有效率分别为96.4%和95.8%。高血压患者平均年龄为（69.42±10.59）岁;糖尿病患者平均年龄为（68.17±11.37）岁，见表1。
　　2.2 高血压和糖尿病患者干预前后各检测指标变化情况比较 干预后，高血压患者收缩压、舒张压、空腹血糖和BMI均显著低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，糖尿病患者的空腹血糖和BMI均显著低于干预前（P<0.05）;糖尿病患者的收缩压和舒张压干预前后比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。 　　2.3 高血压患者干预前后生活行为指标比较 干预后，高血压患者吸烟和饮酒的比例均低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）;干预后，高血压患者运动30 min以上的频率显著多于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 糖尿病患者干预前后生活方式比较 干预后，糖尿病患者吸烟和饮酒的比例均低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）;干预后，糖尿病患者运动30 min以上的频率顯著多于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　3.1 慢性病管理突破点在健康管理师 随着我国对慢性病管理的重视，目前我国各社区卫生服务机构均在大力推动社区慢性病健康管理工作。其中，社区家庭医生团队服务是目前我国社区慢性病健康管理的主要力量[11-13]，他们承担着社区慢性病和老年人的健康管理工作。我国的家庭医生团队签约服务已经推行了一段时间，但总体效果仍待提升。影响我国家庭医生团队服务效果的因素很多，其中未建立有效的全科医生团队，未形成有效的运行模式是其主要原因[14-16]。在我国，很多全科医生忙着医疗工作，而社区公共卫生医生则忙于建档和随访，专科医生参与全科团队服务较少，医疗与预防工作未能有效融合。因此，在全科医生团队中，如有一个起到协调功能、具体组织和实施社区老年慢性病健康管理功能的角色，将能起到积极的作用。在这样的背景下，健康管理师的加入能有效地缓解家医团队各成员的工作压力，同时也为慢性病患者提供更个性化和专业的健康管理服务。因此，社区慢性病管理以家庭医生团队为基础，加入健康管理师，对提升全科医生团队的效率有积极的作用。本研究也显示，健康管理师加入全科医生团队，能有效地连接全科医疗和公共卫生工作，能把健康管理有效地融入社区卫生服务工作中;同时，他们借助智能化信息平台的功能，能极大提升全科医生团队服务的效率和效果。
　　3.2 慢性病管理核心在于提升患者自我管理效
　　果 高血压糖尿病等慢性病的管理中，生活行为方式的改善是关键，合理的药物治疗是重点[17-20]。因此，本研究借助智能化信息平台，健康管理师具体组织和实施患者的健康教育与自我管理;全科医生和专科医生在每次的门诊随访中均开展个性化健康教育;公卫医生则做好慢性病的人群防控工作。同时，全科医生团队采用各种方式提升患者的自我管理效率：包括印制宣传小册子、制作宣传海报、讲座咨询、技能培训、召开病友俱乐部、开展“3-6-9-12”督导等，有效地提升了高血压糖尿病患者的健康行为。
　　3.3 基于家医团队的“三师共管”可有效改善高血压、糖尿病患者的多项指标 本研究显示，采用智能化信息平台，把健康监测一体机、移动式健康管理服务包（硬件）、优云健康服务管理平台（软件）有机结合，极大提升了患者的健康信息采集和共享，提升对患者的病情记录和分析;通过基于家医团队的“三师共管”模式对高血压和糖尿病患者进行为期1年的健康管理，高血压患者的血压得到有效控制，健康行为明显改善;糖尿病患者的空腹血糖和BMI也较干预前降低，吸烟、饮酒和每天30 min以上运动行为得到显著改善。
　　 综上所述，本项目基于家庭医生团队的“三师共管”慢性病管理模式对社区老年高血压、糖尿病患者的健康管理效果满意，值得在社区中推广。当然，本项目在实施过程中，笔者也体会到，要推行家庭医生团队的“三师共管”慢性病管理模式主要存在如下困难：智能化信息系统的建立与应用是目前慢性病管理的难点;健康管理师的配置及其在全科医生团队中的功能定位是当前社区卫生服务机构难于实现的人力资源配置;如何有效调动社区老年患者的积极性和参与性也是社区卫生一直面临的困难。这些难点有待后续继续探索解决。
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　　（收稿日期：2020-02-25） （本文编辑：姬思雨）
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