食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜循证治疗进展

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　　 【摘要】 食管胃底静脉曲张破裂出血严重影响人体身体健康，此病症是肝硬化的常见并发症，也是引起消化道出血常见的病因，其致死率较高，对人们的生命安全造成极大的威胁，该病起病原因主要是人肝硬化而导致的病理变化，患者表现为疲倦、身体乏累、体重逐日消减、胃肠道有明显出血迹象，严重影响患者的身体健康，给患者及家属带来困扰。临床上治疗此疾病常见的方式有药物治疗、内镜治疗、介入治疗、联合治疗等，内镜治疗是目前临床上应用较为广泛的治疗方式，也是预防此疾病疗效较高的手段。本文从食管静脉曲张破裂出血治疗、胃底静脉曲张破裂出血治疗、食管胃底静脉曲张治疗等方面展开论述，为临床治疗实践提供参考。
　　 【关键词】 食管胃底静脉曲张 出血 内镜循证 治疗进展
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.075 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）10-0-03
　　 Progress in Endoscopic Evidence-based Therapy for Esophageal and Gastric Varices Bleeding/XU Ri’an. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -182
　　 [Abstract] Esophageal and gastric varices rupture and bleeding affects human health. It is a common complication of liver cirrhosis and a common cause of gastrointestinal bleeding. Its mortality rate is high and it poses a great threat to people’s life safety. The main cause of this disease is the pathological changes caused by human cirrhosis. Fatigue， fatigue， weight loss， gastrointestinal bleeding have obvious signs， seriously affecting the health of patients， patients and their families bring troubles. In clinic， the common ways to treat this disease are drug therapy， endoscopic therapy， interventional therapy， combined therapy and so on. Endoscopic therapy is widely used in clinic at present， and it is also a means to prevent this disease with high curative effect. This article discusses the treatment of esophageal variceal bleeding， gastric variceal bleeding， esophageal variceal bleeding， and so on， to provide reference for clinical treatment practice.
　　 [Key words] Esophageal and gastric varices Hemorrhage Endoscopic evidence-based Treatment progress
　　 First-author’s address： Guidong People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou 543000， China
　　 食管胃底静脉曲张破裂在临床上也称为肝硬化门静脉高压症，主要诱因是由于肝硬化而导致一系列综合症状，进而造成静脉曲张[1-2]。食管胃底静脉曲张是门脉高压重要的一个侧支循环，静脉曲张破裂的根本原因就是因门脉压力突增而导致后续病情不断地发展恶化，因此疾病在临床上死亡率较高，且出血时间及出血量并不能预测，疾病评估风险较高，故在临床上得到了高度的重视[3-5]。内镜治疗技术的不断改进与进步，已经成为临床上治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要方法，临床上必须对此病症患者的静脉曲张破裂出血进行格外重视，控制出血量，降低门脉高压病症，降低患者的致死率。
　　1 食管静脉曲张破裂出血的治疗
　　1.1 食管静脉曲张内镜下套扎术
　　 食管静脉曲张内镜下套扎术（ELV），其来源可追溯到20世纪50年代，最早的套扎术还是痔疮套扎，随着医疗事业的不断进步，ELV技术逐渐成熟，如今多应用于食管静脉曲张，此种套扎术的主要方法有标准套扎法、密集套扎法、非密集螺旋套砸法等[6-7]。食管静脉曲张内镜下套扎技术最显著的优点为能够立即将血液止住，可形成缺血性坏死，及时将静脉曲张封闭，最短时间内将血阻断，同时降低了再次出血的发生率[8-9]。食管静脉曲张根据病情的不同可分为重度食管静脉曲张、中度食管静脉曲张、轻度食管静脉曲张三大类，对于中、重度食管静脉曲张，患者出现大出血的可能性较高，在初次预防静脉曲张破裂出血时就应使用内镜下套扎技术，防止后续破裂出血状况不受控制，导致患者大量出血。对于急性食管静脉曲张出血或是临床上常见的其他外科性手术出血等止血治疗均可使用ELV技术。有研究回顾性分析60例食管静脉曲张破裂出血疾病行ELV治疗的临床资料，结果表明对患者术后肝功能并没有显著的损伤，这提示了单独套扎不会对患者的肝造成影响，可作为临床上治疗该疾病的首要治疗手段[9]。食管胃底静脉曲张破裂早期再次出血与性别、肝功能、凝血功能等多个因素相关联。目前临床上采用的套扎术有标准套扎法、密集套扎法、非密集螺旋形套扎法，以上三种方法分别特点为：在锯齿线5 cm内完成全部的套扎操作、在齿线作为起始点沿着每条静脉逐步尽可能多的完成套扎，此项套扎可将静脉曲张现象完成消除，对患者食管吞咽功能没有较多影響，可根据每位患者的临床表现减少套扎次数、自齿线开始从上至下呈螺旋形套扎开始操作[10-11]。 　　1.2 食管静脉曲张内镜下硬化剂注射术
　　 内镜下硬化剂注射术（EIS）可以产生静脉曲张的化学炎症，还会造成内膜破坏黏连、官腔内形成血栓或闭塞现象。对于临床上不适用ELV技术治疗的食管静脉曲张患者，可以应用内镜下硬化剂注射术治疗，常用的临床硬化剂有聚桂醇、鱼肝油酸钠（浓度为5%），有学者研究结果显示内镜下硬化剂注射术联合应用聚桂醇硬化序贯治疗同单纯应用浓度为5%鱼肝油酸钠治疗患者曲张静脉，数据显示前者复发率、并发症发生的概率均较低，故临床上推荐使用聚桂醇硬化剂联合治疗，其临床效果更佳[12]。李萍等[13]学者研究结果显示，内镜下硬化注射与传统药物治疗80例食管静脉曲张患者，EIS治疗手段急诊止血率显著优于传统药物治疗，同时近期再次出血、静脉消失率等指标效果均更佳。学者郑俊福等[14]应用硬化剂治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的研究中结果显示，硬化治疗常见的并发症有溃疡、疼痛、头痛发热等。根据以上相关学者做过的研究可分析得出，硬化治疗能否再次引起组织栓塞或静脉栓塞还不能够妄下结论，还需要临床上更多数据及试验加以研究并得出结论。内镜下硬化剂注射术多应用静脉旁联合静脉内注射方式，升级版治疗手段也可应用静脉内序贯注射方式，研究结果显示止血率并无显著差异，但升级版并发症发生率显著低于传统方式[14]。
　　1.3 联合治療
　　1.3.1 套扎治疗联合硬化治疗 套扎联合硬化治疗临床效果更佳，研究表明急诊止血率高达100%，对行内镜下套扎联合硬化治疗的患者对其进行复查，结果显示静脉曲张具有95.22%消失率，且在一年内没有任何复发记录[15]。学者倪猛等[16]的研究结果也支撑了这项结论，表明了EVL同步联合EIS治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，可有效避开单独应用的弊端，还可将治疗效果达到双倍，安全性较高。
　　1.3.2 内镜联合血管收缩剂 常见的血管收缩剂为生长抑素类、血管加压素类，有研究表明内镜联合血管收缩剂联合治疗效果比单一使用药物或内镜治疗效果更佳，且在治疗费用上更经济，根据每位患者不同的病情可选择以上不同的两种药物[17-18]。资料表明剂量较多的生长抑素联合硬化治疗的再次出血率要显著低于剂量较小的生长抑素联合硬化治疗的再次出血率，针对肝硬化末期的患者，更需应用大剂量的生长抑素类药物[19]。
　　1.3.3 内镜联合质子泵抑制剂 长期服用质子泵抑制剂可在降低食管静脉曲张破裂发生概率中起到重要作用，同时还能减轻由于套扎术引发的并发症，但并未展现出能够缓解静脉曲张的再次发生情况。应用套扎止血后借助生长抑素或加压素治疗后，患者在内镜治疗下的不同状态良好，药物治疗安全可靠。
　　1.4 光化学疗法
　　 光化学疗法即为由于光照射，通过凝固作用将有强度的激光吸收，最终使其光能转化为热能，进而出现高温现象，将细胞水分充分蒸发，将蛋白凝固或将血管闭合达到光凝止血的目的。有数据显示，光化学激光治疗对于食管胃底静脉曲张破裂出血病症的止血率、康复率均优于药物治疗效果，学者汪佩文等[20]研究表明，26例患者中接受光化学疗法的止血率为92.31%，这提示了应用光化学疗法会对血管内皮细胞杀伤，同时也对血管内皮细胞有持续的抑制能力，能够促进静脉血栓的形成，临床应用价值较高。与硬化剂相比较，光动力作用在血管内皮中杀伤效果更为温和，通过以上研究可推断出光化学疗法用于封闭静脉也可有同样的疗效，且溃疡发生率极低，这也是光化学疗法最重要的优点之一。
　　1.5 内镜治疗的时机选择
　　 关于内镜治疗的最佳时机，是需要临床不断试验总结得出的，在急性出血期间，内科的药物保守治疗或三腔二囊管压迫治疗都是治疗的最佳选择，待患者生命体征趋于稳定后再开始进行急诊内镜治疗，前期的稳定治疗是为了避免患者在大量失血的情况下进行内镜检查时数据不准确，因大量出血很容易造成内镜检查视野不清晰，造成误看误判断的后果。学者李应杰[21]研究表明，食管静脉曲张的形态、出现的红色征是影响破裂出血关系最紧密的两个重要因素，同时也提出了食管静脉曲张在临床上可分为轻度、中度、重度三个级别，根据分类的标准可以预测出治疗一年内可能发生食管胃底静脉曲张破裂出血的概率，对于复查时内镜检查辅以有效的帮助，进行预防性内镜检查治疗时选择了最佳时机能够有效地降低患者的死亡概率，临床止血效果更佳。对于有些患者可能会出现活动性出血或小血管出血，硬化治疗是首选的治疗方式。
　　2 胃底静脉曲张破裂出血的治疗
　　2.1 内镜下组织黏合剂注射治疗
　　 内镜下组织黏合剂注射技术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血症状可有效改善胃底静脉曲张破裂出血症状，消失速度较快、发生再次出血的概率较低、相关并发症发生率较少，更容易适用于大多数的患者，且具有手术操作简便及术后恢复较快的优点。内镜下组织黏合剂注射治疗不但可以将急性的活动性出血及时止住，还能使曲张静脉消失，减少再次出血的概率，是目前临床上治疗胃底静脉曲张破裂出血的第一治疗方法。目前临床上研究出的报告内容多为“三明治夹心法”，即碘化油+组织黏合剂+碘化油三层，学者刁云辉等[22]应用此种方法研究治疗食管胃底静脉曲张破裂出血症状，结果显示止血率高达100%，再次出血率仅为6.65%，及时止血的效果很好，且此治疗方法手术的创伤较小，可进行多次手术。
　　2.2 内镜套扎治疗
　　 内镜套扎治疗胃底静脉曲张出血，其治疗结果与胃底静脉曲张组织黏合剂注射治疗效果相似，均没有异位栓塞的危险，研究结果表明组织黏合剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的止血效果及再出血率均优于套扎治疗。田峰等[23]研究结果表明套扎治疗手段的临床治疗效果均优于单纯行ELV的临床治疗效果，临床上应用内镜套扎技术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床研究试验次数较少，尚未涉及各个方面，还需要运用大量数据来继续研究支撑。 　　3 食管胃底静脉曲张的治疗
　　 临床上治疗食管胃底静脉曲张治疗主要应用套扎联合组织黏合剂治疗，研究结果表明此种同步联合治疗方法的再次出血概率显著低于非同步治疗方法的相关数据，根据复查记录显示同步联合治疗组别并未出现食管静脉曲张现象。对于食管胃底静脉曲张治疗中，可在结扎的前提上联合硬化治疗，即在患者的结扎点附近的曲张静脉中注射硬化剂，结果显示临床治疗效果显著优于单一结扎临床效果。还有研究结果表明，内镜治疗联合药物治疗食管胃底静脉曲张的再次出血率显著低于单一应用药物治疗的再次出血率[24]。
　　 急性出血症状是一项较为危险的急性疾病，治疗方法为早期抗生素、血管收缩剂的不断摄入及内镜治疗等，以上治疗方法中应用较多的为内镜治疗，其中需要特别注意的是内镜治疗的时机、内镜应用的技术。食管胃底静脉曲张的患者首选治疗方法为内镜治疗，若此项技术治疗未果，临床上则应用套扎治疗或硬化治疗，每位患者病情不同，需要根据病情来制定治疗方案，联合同步治疗可显著降低曲张复发率及再次出血的概率。针对ELV病症，其手术治疗后1年内发生再次出血的概率占比很高，且大多数为静脉曲张破裂所致，故在治疗后的一年内需要患者按时入院复查，检查内镜状态，及时掌握静脉曲张复发的情况，对于病情不稳定的患者必要时可采取套扎控制，减少再次破裂出血率[25]。随着我国医疗事业及内镜技术的不断进步，肝硬化患者的并发症食管胃底静脉曲张病症的治疗方式愈来愈多，患者的病情均得到了及时的改善，显著提升了患者的总体生活质量，但还需继续探究，针对胃底静脉曲张破裂出血最理想、最安全及联合何种药物治疗效果更佳的问题还需临床进一步证实。
　　 虽然在临床上关于食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜治疗已取得了相关的成果，但还是存在一些问题，例如研究数据还是较少，有些研究方法还是趋于传统研究方法，数据处理的不到位，設计方案不严谨，特别是国内的RCT研究，在对照组、分组方法、研究数据量方面均需要加强。循证研究中缺少基础性研究，通过本文的论述，应在今后的研究中不断吸取先进的研究方法，在及早预防与及时治疗两个方面同时抓起，不断完善试验内容的不足之处，加大研究数据样本的数量，为食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜循证治疗提供有效的医学证据，为患有此病症的患者预后起到积极的促进。
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　　（收稿日期：2019-12-11） （本文编辑：郎序莹）
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