对比分析指屈肌腱损伤患者采用透明质酸纳凝胶预防肌腱粘连的效果

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　　[摘要] 目的 探析指屈肌腱损伤患者采用透明质酸纳凝胶预防肌腱粘连的效果。方法 方便选取2018年9月—2019年3月在该院治疗屈肌腱Ⅱ区损伤者30例为研究组，同时纳入2018年1—8月该院收集的屈肌腱Ⅱ区损伤者30例为对照组，对照组给予0.9%氯化钠溶液预防肌粘连，研究组给予透明质酸纳凝胶预防肌粘连，观察并发症发生率、治疗总有效率、手指总主活动度。结果 研究组手指总主活动度高于对照组（156.21±6.71）°>（143.55±6.20）°，两组比较差异有统计学意义（t=4.131，P<0.05）;治疗总有效率大于对照组（93.33%>70.00%），差异有统计学意义（χ2=5.455，P<0.05）;并发症发生率低于对照组（10.00%<33.33%）（χ2=4.812，P<0.05）。结论 指屈肌腱损伤患者运用透明质酸纳凝胶预防肌腱粘连更利于改善手指总主活动度，提升手部功能及治疗效果，预防并发症。
　　[关键词] 透明质酸纳;玻璃酸钠;指屈肌腱损伤;肌腱粘连;屈肌腱Ⅱ区
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of hyaluronic acid sodium on preventing tendon adhesion in patients with flexor digitorum tendon injury. Methods 30 case patients with flexor tendon zone II injury treated in the hospital from September 2018 to March 2019 were convenient selected as the study group. 30 case patients with flexor tendon zone II injury collected in the hospital from January to August 2018 were included as the experimental group. The control group was given 0.9% sodium chloride solution to prevent muscle adhesion. The study group was given sodium hyaluronate to prevent muscle adhesion. The total incidence of complications， the total effective rate of treatment and the hand were observed. Refers to the total main activity. Results The total finger activity of the study group was higher than that of the control group （156.21±6.71）°>（143.55±6.20） °， and the difference between the two groups was statistically significant（t=4.131， P<0.05）; the total effective rate of treatment was greater than the control group （93.33%>70.00%）， the difference was statistically significant（χ2=5.455， P<0.05）; the incidence of complications was lower than the control group （10.00%<33.33%） （χ2=4.812， P<0.05）. Conclusion The use of sodium hyaluronate to prevent tendon adhesion in patients with flexor tendon injury is more conducive to improving the total finger movement， improving hand function and therapeutic effect， preventing of complications， it is worth popularizing and applying.
　　[Key words] Sodium hyaluronate; Sodium hyaluronate; Flexor tendon injury; Tendon adhesion; Flexor tendon zone II
　　手部外傷包含血管、肌腱、神经、骨骼损伤，当前临床对神经、血管、骨骼的修复技术较为成熟，且治疗效果好。屈肌腱Ⅱ区损伤后很易发生粘连，处理难度大，效果较差，故又称为“无人区”。从肌腱结构上来讲，肌腱是由成束的平行胶原纤维构成，外周有结缔组织膜。肌腱出现轻微断裂后可自主进行愈合，但愈合速度较慢。一般情况下严重性肌腱断裂需通过手术修复，但术后需通过固定制动，使得肌腱滑动受到限制，肌腱损伤手术修复后极易出现肌腱粘连现象，削弱治疗效果[1]。据大量文献报道，患侧手部功能恢复优差与术后是否出现不同程度肌腱粘连有关。因此术后预防肌腱粘连是加快患侧手部功能恢复的关键[2]。当前临床预防肌腱粘连的方法有肌腱中使用右旋糖酐70、硫酸软骨素等药物，虽然有一定的治疗效果，但术后使用频率较高，若多次更换药物会牵拉到切口，从而增加患者痛苦。随着医疗技术不断进步，透明质酸纳（玻璃酸钠）逐渐运用于临床预防肌腱粘连中，该药物具有提升预防肌腱粘连的效果，是一种有效的预防方法。鉴于此，方便选取2018年1月—2019年3月在该院治疗屈肌腱Ⅱ区损伤者共60例作为研究对象，旨在探析指屈肌腱损伤患者采用透明质酸纳凝胶预防肌腱粘连的效果，具体内容报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取2018年9月—2019年3月在该院治疗屈肌腱Ⅱ区损伤者30例为研究组，同时选取2018年1—8月该院收集的屈肌腱Ⅱ区损伤者30例为对照组。
　　纳入标准：符合《手外科学》屈肌腱Ⅱ区断裂诊断标准;均无手术禁忌证、用药禁忌证者;患者与其家属已签署知情同意书，且通过医院伦理委员会的批准;无血液系统疾病、精神障碍疾病;均为一个部位损伤者。
　　排除标准：年龄小于18岁大于50岁者;有严重性脏器功能疾病;合并手部主要血管损伤或神经损伤;软组织碾挫严重者;肌腱不全断裂;骨折者;妊娠期、哺乳期者;指屈肌腱手术史、肌腱粘连治疗史者;遵医行为依从性差;不同意该次研究者。
　　研究组中男性为22例、女性为8例;年龄为21～49岁，平均年龄为32岁;损伤部位：6例为拇指、9例为示指、10例为中指、3例为环指、2例为小指;损伤原因：9例为机器绞伤、13例为切割损伤、8例为砸伤。对照组中男性为23例、女性为7例;年龄为20～48岁，平均年龄为29岁;损伤部位：5例为拇指、9例为示指、9例为中指、5例为环指、2例为小指;损伤原因：8例为机器绞伤、12例为切割损伤、10例为砸伤。经计算两组患者资料差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比研究。该次探究该院伦理委员会组织已审批。
　　1.2  屈肌腱损伤诊断标准
　　①指浅屈肌腱断裂相应指近侧指间关节无法屈曲;②指深肌腱断裂，远侧指间关节无法屈曲;③指深浅屈肌腱都断裂，近远侧指间关节无法屈曲。存在以上其中一项则为屈肌腱损伤。
　　1.3  治疗方法
　　均给予患者行常规治疗。给予对照组患者行臂丛麻醉，使用止血带止血后，手术常规消毒，铺无菌布，对伤口进行清创，将肌腱断端充分暴露在术中视野中，常规修剪后运用3-0肌腱缝合线行改良Kessler缝合法对肌腱两断端缝合，然后修补损坏的腱鞘，0.9%氯化钠溶液2 mL注入腱鞘內，预防肌腱粘连，止血缝合切口，术后使用石膏固定于手指半屈曲位。
　　给予研究组患者行臂丛麻醉，使用止血带止血后，手术常规消毒，铺无菌布，对伤口进行清创，将肌腱断端充分暴露在术中视野中，常规修剪后运用3-0肌腱缝合线行改良Kessler缝合法对肌腱两断端缝合，使用医用透明质酸钠凝胶2 mL涂于肌腱四周防止肌腱粘连，然后修补损坏的腱鞘，止血缝合伤口，术后使用石膏固定于手指半屈曲位。
　　两组患者石膏均固定1个月，术后给予两组患者进行手部功能康复锻炼：术后2～4 d指导患者进行健康手指主动伸屈指动作，5次/组，3次/d;术后5～30 d指导患者患指进行主动伸屈指动作，10次/组，3次/d;术后31 d解除外固定，指导患者进行肢体近端与远端各个关节主动伸屈指动作，20次/组，3次/d。在锻炼过程中必要时给予患者口服消炎药镇痛，禁止患者进食辛辣类食物和饮酒。
　　1.4  观察指标
　　①观察并发症总出现率、治疗总有效率、手指总主活动度。
　　②根据陈明金[3]研究结果中有关《中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准》指南中手指总主活动度评估标准进行评估，使用手功能屈曲测量仪器测量患者治疗前、治疗后2个月患肢掌指关节、远端指间关节、近端指间关节的主动伸直和主动屈曲度受限角度，患肢掌指关节主动伸直和屈曲度与远端指间关节主动伸直和屈曲度、近端指间关节主动伸直和屈曲度之和为手指总主活动度。
　　③并发症：局部中度肿胀、肌腱再次断裂、感染。
　　④治疗总有效率评估标准：患者治疗2个月手指总主活动度增加≥75%，无肌腱再次断裂、感染、严重肿胀则为显效;患者治疗2个月手指总主活动度增加50%～74%，轻微肿胀，无感染、无肌腱再次断裂则为有效;患者治疗2个月手指总主活动度增加低于50%，严重感染、肿胀则为无效，显效率与有效率之和为总有效率。
　　1.5  统计方法
　　应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，其中计量资料以（x±s））表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  手指总主活动度
　　治疗前研究组手指总主活动度与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后研究组手指总主活动度明显高于对照组（P<0.05）。见表1。
　　2.2  并发症发生率
　　研究组并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3  总有效率
　　研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3  讨论
　　作为手外科常见损伤之一，肌腱损伤对手部功能的影响较大。当前肌腱损伤技术已经很成熟，Kessler 缝合法则是治疗肌腱损伤常用方法，但术后需通过固定制动来确保肌腱断端有效愈合。通常情况下，手指肌腱严重损伤、断裂术后需固定制动4周以上，在此过程中极易出现肌腱粘连，加之术后4周是肌腱修复的早期，部分患者可出现肌腱再次断裂现象，严重影响手主动功能恢复[4]。由此可见降低术后肌腱粘连出现率、尽早进行功能康复锻炼是提升治疗效果的关键。目前，临床预防肌腱粘连的药物有许多种，均能达到预防肌腱粘连的效果，但部分药物存在屏障效果不佳、药物降解迅速的问题，需多次更换。若多次更换药物会牵拉到切口，从而增加患者痛苦。
　　透明质酸纳又称为玻璃酸钠，是一种糖胺聚糖，是一种具有预防肌腱粘连的药物[5]。在治疗眼部疾病、关节疾病中得到广泛应用随着大量文献报道，透明质酸纳不但能阻断纤维肉芽组织形成，还能抑制机体炎性因子分泌以及阻断外源性组织细胞进入到肌腱修复处。该结果显示，研究组手指总主活动度（156.21±6.71）°高于对照组（143.55±6.20）°（P<0.05），说明对指屈肌腱损伤患者行改良Kessler缝合术后运用0.9%10 mL氯化钠溶液预防肌腱粘连，但提升手指总主活动度效果低于透明质酸纳。这与张建生等人[6]研究结果一致，在其研究中，患者给予透明质酸纳凝胶预防肌粘连后，患者手指的总主活动度为（161.48±5.94）°，高于常规治疗后的手指总主活动度（139.92±5.88）°，表明透明质酸纳对提升手指总主活动有显著效果。肌腱是由平行的胶原纤维和腱细胞组成。肌腱细胞来源于胚胎时期的间质细胞，可维持肌腱组织的代谢。在电子镜下可观察到肌腱细胞呈长条状细胞浆中呈空泡状结构。而胶原纤维则呈旋螺状、线形状被腱中膜分为束，肌腱的血管系膜与腱鞘细胞融合。肌腱附在多块不同骨上，是连接骨骼和骨骼肌肌腹之间的结缔组织束。肌腱无收缩功能，骨骼肌收缩时可带动肌腱运动，具有较高的抗摩擦能力，指屈肌腱在腱鞘中牵引者手部关节、骨骼完成动作。若肌腱滑动出现异常、不光滑，手部功能则会障碍[7]。因此术后除了恢复肌腱断端，还预防肌腱粘连。术后使用透明质酸钠可有效预防肌腱粘连。由于该药物是胶凝类药物，使用后可自主流向创面周围，充分与腱周围的纤维细胞融合，抑制纤维细胞转变为胶原纤维，从而阻断肌腱外源性愈合。呈现为纤维间连接缝隙大、腱周胶原纤维稀疏，肉芽组织无明显增生，断端处纤维连接不明显，从而起到抑制外源性粘连发生，增加手指总主活动度[8]。 　　该文结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组（P<0.05），该结果与易鹏[9]研究结果相似，表明术使用透明质酸纳可有效预防粘连，利于术后手部功能恢复。透明质酸钠具有较高粘弹性、亲和水性，吸收水分后可膨胀为高分子纤维网状结构，抑制大分子物质进入腱鞘中，对肽类、小分子糖类、盐类等营养物质物抑制作用，不影响局部组织获得营养，利于促进肌腱愈合与促进内源性愈合[10-11]。此外，透明质酸钠还具有消炎的作用，运用后抑制炎性因子的游走和增加吞噬细胞吞噬炎性因子的能力，降低炎症反应[12]。表现在淋巴细胞与中性粒细胞无明显浸润。透明质酸钠可促进腱细胞向肌腱断端游走，调节新生胶原纤维的排列，使用电子镜子观察后期愈合情况可观察到腱细胞排列规则和增生，对术后肌腱再次断裂、局中度肿胀、感染等并发症发生率也有重要的作用。
　　综上所述，指屈肌腱损伤患者运用透明质酸纳凝胶预防肌腱粘连利于改善手指总主活动度，提升手部功能，预防并发症发生。
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　　（收稿日期：2019-11-21）
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