左心耳封堵术(LAAC)用于接受其他心脏介入手术治疗的心房纤颤(房颤)患者的安全性及可行性分析

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　　[摘要] 目的 分析左心耳封堵术（LAAC）用于接受其他心脏介入治疗的心房纤颤（房颤）患者的安全性及可行性。方法方便选取2016年1月—2018年6月期间该院接收的18例心房纤颤患者作为研究对象，所有患者均在进行左心耳封堵术进行治疗时，接受其他心脏介入手术治疗，观察并分析患者经过治疗后的临床效果和安全性。结果 18例患者左心耳封堵术均手术成功，其中左心耳最大直径为17～29 cm，封堵器直径为27～35 mm，封堵器压缩比为16.5%～32.9%，封堵器与推送杆完全解离后仅发现1例患者封堵器附近出现残余分流（3 mm），剩余17例均未出现残余分流;同时，经过术后随访，18例患者均未出现任何出血情况和动脉栓塞事件。结论 心房纤颤患者在接受导管主动脉瓣置换术、经皮冠状动脉介入以及心导管射频消融术心脏介入手术治疗时，予以左心耳封堵术，能够有效改善患者临床症状，控制患者术后出血与动脉栓塞等不良事件的发生，具有可行性与安全性。
　　[关键词] 左心耳封堵术;心脏介入手术;心房纤颤;安全性;可行性
　　[中图分类号] R541          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（a）-0045-03
　　[Abstract] Objective To analyze the safety and feasibility of left atrial appendage occlusion （LAAC） in patients with atrial fibrillation （AF） undergoing other cardiac interventions. Methods Eighteen patients with atrial fibrillation received in the hospital from January 2016 to June 2018 were conveniently selected as the study subjects. All patients received other interventional cardiac surgery during the treatment of left atrial appendage occlusion. The clinical effect and safety of the patients after treatment were observed and analyzed. Results All 18 patients were successfully operated. The maximum diameter of left atrial appendage was 17-29 cm， the diameter of occluder was 27-35 mm， and the compression ratio of occluder was 16.5%-32.9%. Only one patient had residual shunt （3 mm） near the occluder after the occluder and push rod were completely removed. No residual shunt was found in the remaining 17 patients. At the same time， after follow-up， no bleeding or arterial embolism occurred in 18 patients. Conclusion The left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation undergoing catheter aortic valve replacement， percutaneous coronary intervention and cardiac catheter radiofrequency ablation can effectively improve the clinical symptoms of patients and control the occurrence of adverse events such as bleeding and arterial embolism.
　　[Key words] Left atrial appendage occlusion; Cardiac interventional surgery; Atrial fibrillation; Safety; Feasibility
　　心房纖颤（房颤）是临床十分常见的一种持续性心律失常，具有发病率高的特点，这种疾病会很大程度增加发生心力衰竭和卒中的风险，预后效果差，影响患者生存质量，同时增加患者医疗负担[1]。房颤患者长期服用抗凝药物是主要的治疗方式之一，但口服抗凝药具有较高的出血风险，且患者依从性差，效果不够理想，因此，非药物手段是临床治疗房颤的研究重点，目前主要以导管主动脉瓣置换术、经皮冠状动脉介入以及心导管射频消融术这3种为首选方式[2]。该研究将2016年1月—2018年6月期间该院接收的18例心房纤颤患者作为研究对象，针对左心耳封堵术（LAAC）用于接受其他心脏介入治疗的心房纤颤（房颤）患者的安全性及可行性予以分析，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　将该院接收的18例心房纤颤患者作为研究对象，男性为10例，女性为8例;年龄59～82岁，平均年龄（70.19±2.24）岁;平均病史（3.19±2.17）年，其中16例为持续性房颤，2例为阵发性房颤;8例需要接受心导管射频消融术（RFCA），7例需要接受冠状动脉介入手术（PCI），3例需要接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）;合并冠心病史9例，高血压史8例，糖尿病史6例，脑卒中史5例;房颤CHA2DS2-VASc评分为3～8分，平均评分（5.09±1.01）分，HAS-BLED出血评分为3～6分，平均评分为（3.29±1.02）分。 　　1.2  纳入标准与排除标准
　　纳入标准：所有患者均经过影像学检查确诊为心房纤颤，符合《欧洲心脏病协会颤动管理指南（2016年版）》与《中国心房颤动诊疗指南》中的相关诊断标准;所有患者均接受心脏介入治疗，不符合单纯口服抗凝药物的治疗标准;阵发性或者持续性心房颤动;临床症状主要为发病时出现胸闷与心悸的情况;年龄均超过18岁;患者明确该研究的目的和方法，自愿参加并签署知情同意书;该研究获得医院伦理委员的审批与同意。
　　排除标准：恶性肿瘤者;全身性感染者;出血性疾病者;溃疡未治愈者;对该研究涉及药物有禁忌证者;近30 d出现不稳定性心绞痛或者新发脑卒中者;心功能（NYNA）分级超过Ⅲ级者;依从性较差者。
　　1.3  方法
　　心脏介入治疗手术主要为心导管射频消融术、冠状动脉介入手术以及经导管主动脉瓣置换术，所有患者均接受心脏介入手术与左心耳封堵术，其中，行心导管射频消融术患者需要先接受左心耳封堵术治疗，再予以患者心导管射频消融术;行冠状动脉介入手术患者需在术后3.8～6.2个月再行左心耳封堵术;行导管主动脉瓣置换术患者需于术后3～6个月再行左心耳封堵术。
　　左心耳封堵术操作方式：在手术前需要对患者进行胸部X片、经食管超声心动图、经胸超声心动图以及心电图和生化检查，同时需要给予行导管主动脉瓣置换术患者左房/肺静脉血管CT检查，便于介入手术中标测三维。患者均在手术前4～5 d利用注射低分子肝素替代口服抗凝药物，并于手术前72 h完成经食管超声心动图检查，且在手术前12～24 h停止使用抗凝药物，密切观察患者生命体征的变化，确认患者身体是否符合手术要求[3]。在进行左心耳封堵术时，需要给予患者全麻，待其麻醉生效后，置入超声食管探头，并于右股静脉做穿刺，沿着静脉方向将SL1长鞘管（8.5F）与房间隔穿刺针送入其中，在影像学和超声食管探头的辅助下，于卵圆窝后方靠下的位置做房间隔穿刺，穿刺完成后需要静脉推注肝素，剂量为100 U/kg，之后需要60 min/次，注射肝素，其剂量为1 000 U，将激活凝血时间维持在250～350 s范围内[4];接着将加硬交换导丝经房间隔穿刺鞘管置入到上肺静脉位置，沿着导丝置入封堵器专用输送鞘与猪尾造影导管（6F），调整封堵器专用输送鞘和猪尾造影导管位置，使其到达左心耳，行左心耳造影，根据左心耳造影图像观察并记录左心耳的直径与深度，在超声食管探头的协同探查下对左心耳开口直径和深度进行多角度测量和对比，然后根据实际测量的左心耳数据选择合适的封堵器，其封堵器选择标准需与左心耳最大直径相比大20%～30%;之后将准备好的封堵器进行充分排气，缓慢沿着封堵器输送鞘管送入，使其可以与输送鞘管远端标记环相重合，将传送杆进行固定并后撤外鞘管，开启封堵器;接着需要进行牵拉试验，检测封堵器的稳固性，将造影剂推注到外鞘管中，检测有无残留物质，再利用超声食管探头对封堵器的形态、大小以及压缩比进行多角度的探查，当封堵器残留物质≤5 mm，封堵器压缩比为10%～30%时方符合标准[5];最后检查封堵器的位置与型号，将推送杆完全解离封堵器，将封堵器释放。所有患者手术后均需入住心内科重症监护室，密切观察患者心电图、血压以及血氧饱和度，其中行经导管主动脉瓣置换术和经皮冠状动脉介入治疗患者需在术后口服抗凝药物，并在术后24 h和72 h分别进行胸部超声心动图检查[6]。
　　1.4  观察指标
　　對患者术后身体状况进行随访，随访时间为12个月，调查患者术后是否出现不良事件，同时对比不同心脏介入治疗患者其治疗后的疼痛程度，疼痛程度利用VAS进行评估，分数越高表示其疼痛程度越严重。
　　1.5  统计方法
　　在该次研究结束后，将各项观察指标情况的研究数据在确认无误后，录入到SPSS 20.0统计学软件中进行统计数据处理。计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　18例患者左心耳封堵术均手术成功，其中左心耳最大直径为17～29 cm，封堵器直径为27～35 mm，封堵器压缩比为16.5%～32.9%，封堵器与推送杆完全解离后仅出现1例患者封堵器附近出现残余分流（3 mm），剩余17例均未出现残余分流;同时，经过术后随访，18例患者均未出现任何出血情况和动脉栓塞事件，且VAS评分对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　3  讨论
　　心房纤颤主要表现为持续性心率失常，根据相关数据显示，心房纤颤患者的发生率在0.4%～2.0%左右，且发病率呈逐年递升的趋势，发病人群以中老年为主，不仅会对患者的身心造成一定损伤，而且严重威胁患者的生命安全[7];同时，因患者身体素质与年龄等诸多因素的影响，患者在行心脏介入手术治疗后容易出现出血或者血栓情况，为临床治疗增加了难度。左心耳封堵术（LAAC）是一种新的预防房颤患者发生栓塞的技术，主要原理是利用微创导管术来封堵左心耳，具有极高的安全性，其中Watchman封堵器经过美国食品药品监督管理局批准，是唯一可以在临床应用的左心耳封堵器。通常患者接受导管主动脉瓣置换术和经皮冠状动脉介入术治疗后，必须通过双联抗血小板来预防支架内形成血栓，且需要服用抗凝药物降低血栓性卒中的发生概率，但抗血小板与抗凝联合使用时则会引起极高的出血风险，即使新型口服抗凝药物在临床应用较广，但仍存在出血风险;同时，长期服用抗凝药物会影响患者治疗依从性，且会增加患者的经济支出。因此，对于接受心脏介入手术治疗的心房纤颤的患者来讲，左心耳封堵术可能成为抗凝药物的有效替代方案，其远期效益更具优势。陆林祥等[8]研究中表明对1例心房颤动患者实施心导管射频消融联合左心耳封堵术，术后随访3月，均未出现出血和血栓等不良事件，具有可行性与安全性;该研究针对8例行心导管射频消融术，7例行冠状动脉介入手术以及3例行经导管主动脉瓣置换术共计18例心房纤颤患者行左心耳封堵术的情况予以分析，可知18例患者均手术成功，且术后随访未出现任何出血情况和动脉栓塞事件，经不同介入手术治疗的VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），且临床数据与陆林祥等的研究结果具有一致性，表明左心耳封堵术在临床中的应用优势。 　　综上所述，心房纤颤患者在接受导管主动脉瓣置换术、经皮冠状动脉介入以及心导管射频消融术心脏介入手术治疗时，予以左心耳封堵术，能够有效改善患者临床症状，控制患者术后出血与动脉栓塞等不良事件的发生，具有可行性与安全性。
　　[参考文献]
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　　[3]  Kenji Ikezawa，Minoru Shigekawa，Kaoruko Sengoku，et al.Left atrial appendage thrombus detected by transesophageal examination with linear endoscopic ultrasound[J].Clinical Case Reports，2019，7（7）：1327-1330.
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　　[7]  阴晓婷，阴晓钰，崔宗义，等.心房颤动患者经皮房颤射频消融联合左心耳封堵术“一站式”治疗的护理[J].内科，2019， 14（1）：110-112.
　　[8]  陆林祥，方军，张飞龙，等.导管射频消融联合左心耳封堵治疗持续性心房颤动1例[J].福建医科大学学报，2016，50（3）：181-185.
　　（收稿日期：2020-01-05）
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