小儿外伤性硬膜外血肿微创穿刺术与骨瓣开颅血肿清除术的效果比较

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　　[摘要] 目的 比較分析微创穿刺术与骨瓣开颅血肿清除术治疗小儿外伤性硬膜外血肿的有效性及预后。 方法 选择2015年6月～2019年6月在广西医科大学附属武鸣医院神经外科接受手术治疗的64例外伤性硬膜外血肿患儿为研究对象，根据手术方式不同分为两组，微创组（n=32）采用微创穿刺术治疗，开颅组（n=32）采用骨瓣开颅血肿清除术治疗，比较两组的手术情况、术后并发症发生率、治疗效果、术后面部表情疼痛评分及预后良好率。结果 微创组的手术时间明显短于开颅组，术中出血量显著少于开颅组，且术后并发症发生率明显低于开颅组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组治疗总有效率、血肿完全吸收时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。微创组患儿术后24 h、48 h面部表情疼痛评分均显著少于开颅组（P<0.05），且术后随访3个月，微创组患儿预后良好率较开颅组明显增加（P<0.05）。 结论 微创穿刺术与骨瓣开颅血肿清除术治疗小儿外伤性硬膜外血肿的疗效相当，但微创穿刺术具有术中出血量少、手术时间短、术后疼痛轻、并发症少、预后恢复佳等优点，更值得在临床中推广应用。
　　[关键词] 小儿外伤性硬膜外血肿;骨瓣开颅血肿清除术;微创穿刺术;并发症
　　[中图分类号] R651.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0053-05
　　Comparison of the effect between minimally invasive puncture and bone flap craniotomy hematoma removal on traumatic epidural hematoma in children
　　LIANG Xi'an HUANG Yongwang LIANG Yi'neng WEI Shude WEI Shuzhi NONG Jianjun
　　Department of Neurosurgery， Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Nanning 530100， China
　　[Abstract] Objective To compare and analyze the effectiveness and prognosis of minimally invasive puncture and bone flap craniotomy hematoma removal for the treatment of traumatic epidural hematoma in children. Methods 64 children with traumatic epidural hematoma who underwent surgical treatment at the Department of Neurosurgery in the Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University from June 2015 to June 2019 were selected as the research subjects. They were divided into two groups according to different surgical methods. The minimally invasive group（n=32） was treated with minimally invasive puncture， and the craniotomy group（n=32） was treated with bone flap craniotomy for hematoma removal. The surgical conditions， incidence of postoperative complications， treatment effect， postoperative facial expression pain score， and good prognosis rate were compared between the two groups. Results The operation time of the minimally invasive group was significantly shorter than that of the craniotomy group， the intraoperative blood loss was significantly less than that of the craniotomy group， and the incidence of postoperative complications was significantly lower than that of the craniotomy group. The differences were statistically significant （P<0.05）. But there were no significant differences in the total effective rate of treatment and complete absorption time of hematoma between the two groups（P>0.05）. The facial expression pain scores at 24 hours and 48 hours after surgery in the minimally invasive group were significantly lower than those in the craniotomy group （P<0.05）. And after 3 months of follow-up， the prognosis of the patients in the minimally invasive group was significantly higher than that in the craniotomy group （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive puncture is equivalent to bone flap craniotomy hematoma removal for the treatment of traumatic epidural hematoma in children， but minimally invasive puncture has the advantages of less intraoperative blood loss， shorter operation time， less postoperative pain， fewer complications and good prognosis and recovery. It is more worthy of popularization and application in the clinic. 　　[Key words] Traumatic epidural hematoma in children; Bone flap craniotomy hematoma removal; Minimally invasive puncture; Complications
　　相关统计数据显示[1-2]，近年随着交通意外的发生率显著升高，我国小儿外伤性硬膜外血肿的发病率也随之增加。小儿外伤性硬膜外血肿主要是指儿童受头部外伤的影响导致颅骨骨折，引起硬脑膜动静脉破裂从而在颅骨内板和硬脑膜之间形成血肿[3]。一旦血肿体积增加到一定的程度，会导致颅内压水平上升，若治疗不及时会出现脑疝，造成不可逆性脑损伤，影响患儿生长发育，甚至危及生命安全[4-5]。当前在临床上，手术为小儿外伤性硬膜外血肿首选治疗方法，常用术式有开颅手术和微创穿刺术。本文现比较分析微创穿刺术与骨瓣开颅血肿清除术治疗小儿外伤性硬膜外血肿的有效性及预后，选择64例患儿进行对照试验，以期探索本病治疗的更有效方法，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2015年6月～2019年6月在广西医科大学附属武鸣医院神经外科接受手术治疗的64例外伤性硬膜外血肿患儿为研究对象，根据手术方式不同分为两组，微创组（n=32）中，有男18例，女14例;年龄4～12岁，平均（7.02±1.25）岁;致伤原因：高处坠落伤6例，交通意外16例，打击致伤6例，其他4例;入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分[6]：≤8分6例，9～11分11例，12～14分15例;幕上血肿量：30～40 mL 20例，41～50 mL 10例， 51～60 mL 2例;血肿位置：颞顶部10例，额部12例，枕部10例。开颅组（n=32）中，男19例，女13例;年龄4～12岁，平均（7.09±1.19）岁;致伤原因：高处坠落伤5例，交通意外18例，打击致伤4例，其他5例;入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分;≤8分7例，9～11分12例，12～14分13例;幕上血肿量： 30～40 mL 19例， 41～50 mL 11例，51～60 mL 2例;血肿位置：颞顶部9例，额部13例，枕部10例，两组的基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入及排除标准
　　纳入标准[7]：①有急性脑外伤病史，发病到就诊时间少于6 h，且经颅脑CT确诊为硬膜外血肿;②年龄<14岁;③颅内血肿大于10 mL，或幕上血肿大于30 mL，且经保守治疗无效;④患者家属对手术治疗知情同意，签订同意书;⑤本研究经院伦理委员会审批同意。排除标准[8]：①近2周内使用止血、抗凝、溶栓药物;②伴心肝肺肾等严重脏器疾病、严重全身感染性疾病;③对手术耐受性較低。
　　1.3 治疗方法
　　微创组患儿采用微创穿刺术治疗，具体操作：实施全麻，选用YL-1型一次性颅内血肿清除套装，根据术前CT扫描结果明确血肿的中心靶点及颅骨表面的穿刺点。然后用电钻钻透颅骨，避开头皮血管、颅骨骨折线，将长约2～3 cm的穿刺针穿透至靶点。抽出针芯，连接引流管缓慢将血肿内的液体成分抽吸出来。最后使用YL-1型针型血肿粉碎器（购自北京万特福科技有限责任公司）将血肿内的固态成分粉碎，并向血肿腔内注入30 000 U的尿激酶注射液（青岛冠龙生物制药有限公司生产，国药准字H20184168）+2 mL的0.9%氯化钠溶液，关闭引流管保留药液1 h后打开引流管排出液体，每天2次。术后进行CT检查动态观察血肿清除状况，待CT显示血肿基本清除后拔出引流管和穿刺针。
　　开颅组患儿采用骨瓣开颅血肿清除术治疗，具体操作：实施全麻，依据CT扫描结果确定患儿颅内血肿位置及其面积大小并以此设计相应的皮骨瓣。常规进行开颅操作以使血肿部位充分显露，然后将皮骨瓣翻开，用剥离子将粘连在硬脑膜上的血肿由周边向中心轻轻剥离，或应用吸引器直接将其吸除。若发现有活动性出血，找出出血点并对其进行电凝止血或结扎止血。最后将硬脑膜悬吊于皮骨瓣边缘，若见颅内有渗血，在硬脑膜与颅骨之间置入明胶海绵止血，将其悬吊，确认颅内无出血后放下皮骨瓣，逐层将头皮缝合完好。术后常规进行CT检查血肿吸收情况。
　　1.4 观察指标
　　①记录并比较两组患儿的手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况。②术后比较分析两组的治疗有效率并记录比较两组患者血肿完全吸收时间。其中，疗效判断标准[9]：显效：经手术治疗后颅内血肿彻底清除干净，生命体征平稳;有效：术后颅内血肿大部分被清除，但生命体征略有波动;无效：颅内血肿未能得到有效的清除，或患儿死亡。③比较两组患儿术后24 h、48 h面部表情疼痛评分。面部表情评分法[10]按照0～5级进行评价，0分无疼痛，1分有点疼痛，2分痛感轻微，3分疼痛显著，4分严重疼痛，5分剧烈疼痛。④术后随访3个月，比较两组患儿的预后良好率，采用格拉斯哥预后评分法（GOS）[11]进行评价，其中，5分为恢复良好、4分为轻度残疾、3分为重度残疾、2分为植物生存、1分为死亡。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术情况及并发症发生率比较
　　微创组的手术时间显著短于开颅组，术中出血量显著少于开颅组，且术后并发症发生率明显低于开颅组（P<0.05）。见表1。
　　2.2两组治疗效果比较
　　两组治疗总有效率、血肿完全吸收时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3两组患儿术后面部表情疼痛评分比较 　　微创组患儿术后24 h、48 h面部表情疼痛评分均显著少于开颅组（P<0.05）。见表3。
　　2.4两组患儿的术后预后情况比较
　　术后随访3个月，微创组患儿预后良好率较开颅组明显增加（P<0.05），而两组术后轻度残疾率、重度残疾率、植物生存率以及死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　3讨论
　　硬膜外血肿是小儿颅脑外伤中较常见的一种并发症。由于小儿的头颅占全身比例较大，故头颅在跌伤、坠落或受到外力撞击时极易成为受力点而形成颅脑血肿，患病率较成年人更高，约占9%～20%，严重危害患儿生命安全[12]，尤其多发生于学龄前期及学龄期儿童，主要是由于此年龄段的儿童自主活动能力较强，认识水平具有一定的局限性，缺乏自我保护意识，如果监护人照看不当，更容易发生跌落、摔倒而造成颅脑损伤。
　　与成年人相比，小儿的颅腔相对较少，脑组织、脑膜、颅内血管的弹性较大，而且脑脊液多[13]，故小儿外伤性硬膜外血肿时具有以下临床特点[14-16]：①当发生外伤时，颅脑组织缓冲性较好，移动度小，且小儿外伤性硬膜外血肿大多来源于硬脑膜血管损伤出血，而硬脑膜与颅骨紧密粘连，一般较少会损及脑膜、脑膜动脉，故早期临床表现具有隐匿性，病情进展较慢;②硬膜外血肿的解剖位置较为特殊，吸收缓慢，血肿机化也易造成难以复位，压迫正常的脑组织，故小儿发生硬膜外血肿后改善缓慢。因此，当小儿发生硬膜外血肿后，需及时清除血肿以解决血肿对正常颅脑组织的原发性机械压迫损伤，减轻血肿周围脑组织缺血缺氧状况，防止发生脑脊液循环通路破坏而造成的梗阻性脑积水等并发症。清除血肿后也可避免后续的继发性损伤，在一定程度上保护颅脑组织，改善患儿的预后[17]。
　　目前，在临床上对于小儿外伤性硬膜外血肿的手术治疗指征尚无明确定论，存有一定的争议性，手術治疗主要是保守治疗无效时而选择的有效的、挽救生命的治疗手段。对于临床症状体征不明显、血肿厚度<15 mm、血肿量<10 mL的患儿，保守治疗效果满意。但如果保守治疗过程中病情恶化，或复查颅脑CT结果显示血肿进行性增加，应立即中转手术治疗。具体地说，手术的指征应密切结合临床症状、CT检查结果，对于症状体征、CT显示血肿持续加重，或血肿厚度≥15 mm，血肿量>10 mL，或血肿存有占位效应的患儿，应积极予以手术治疗。然而，临床实践发现[18]，小儿机体的血容量比成年人少，机体对缺氧缺血应激反应的耐受性较差，故在进行硬膜外血肿手术治疗过程中极易造成贫血，并发休克。因此，选择合理的手术方式治疗小儿外伤性硬膜外血肿，减轻手术应激反应，对于保证手术安全至关重要。
　　传统骨瓣开颅血肿清除术是临床最基本的手术治疗方法，由于术中为大骨瓣开窗，操作视野暴露良好，可更好地清除血肿及其周围丧失功能的神经组织，快速解除血肿对颅脑组织的压迫，而且术中也可以达到良好的止血效果，利于应急处理术中突发性术野大出血等意外事件。但是儿童的各个组织脏器发育尚未完善，故其在发生硬膜外血肿外有可能合并其他器官应激性损伤，致使患者术后预后不良。同时骨瓣开颅血肿清除术本身手术操作时间较长，术中出血量较多，对颅脑组织创伤较大，故其安全性相对较低，且患儿术后恢复时间较长，具有一定的局限性[19]。而微创血肿穿刺术可弥补开颅术的缺陷，其主要是通过利用颅脑CT、立体定向装置等方法，将穿刺针引流管置入到血肿腔内，通过血肿抽吸以及在残留血肿腔内间断注入溶栓药物以辅助血肿液化等方式以使颅内压下降，进而减少血肿对脑组织的压迫以及其分解产物的神经毒性作用。与此同时，微创血肿穿刺术操作简单，对手术医疗设备要求不高，对患儿创伤更少。本研究结果显示，骨瓣开颅血肿清除术与微创血肿穿刺术的治疗总有效率、血肿完全吸收时间比较无明显差异（P>0.05），但微创组的手术时间、术中出血量、并发症发生率、术后面部表情疼痛评分均显著少于开颅组（P<0.05），且术后随访3个月，微创组患儿预后良好率较开颅组明显增加（P<0.05），表明于骨瓣开颅术相比，微创血肿清除术对患儿的创伤更少，患儿预后效果更好。微创穿刺术无需进行开颅操作，创伤较小，对机体干扰少，而且此术式应用钝圆的穿刺针针尖，能够有效避免患儿的脑膜血管、脑组织因穿刺而造成的不必要的损伤，故采用微创穿刺术治疗小儿外伤性硬膜外血肿具有术后并发症少、疼痛轻、预后好等优点[20-21]。
　　然而，微创穿刺术始终属于一项有创性操作，仍具有一定的手术风险，故术中治疗时应注意以下几点[22-23]：①术前需进行CT检查以明确穿刺点的位置、穿刺通道的距离及方向，尽量避开静脉窦、骨折线，以免继发颅内血肿;②选择长短大小核实的穿刺针，一般要求其与血肿靶点距离头皮等长，避免因穿刺针过程而引发医源性损害;③术中向血肿腔内注入尿激酶的速度不宜过快，压力不宜过高，以防引起更大的血肿;④手术治疗成功与手术者的手术操作、围手术期护理质量密切相关，故医护人员需不断学习及总结临床经验，且在微创血肿穿刺术围手术期间，手术医师、麻醉医师、护理人员需密切配合，制定适合患儿的个体化治疗方案，加强围手术期护理质量管理，以保障手术顺利进行，患儿安全度过围手术期。
　　综上所述，微创穿刺术与骨瓣开颅血肿清除术治疗小儿外伤性硬膜外血肿的疗效相当，但微创穿刺术具有术中出血量少、手术时间短、术后疼痛轻、并发症少、预后恢复佳等优点，可进一步推广研究。
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　　（收稿日期：2019-12-19）
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