连续性硬膜外麻醉对产妇无痛分娩镇痛效果、产程及母婴结局的影响

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　　[摘要]目的 探讨连续性硬膜外麻醉对产妇无痛分娩镇痛效果、产程及母婴结局的影响。方法 选取2015年1月～2019年4月我院收治的500例产妇作为研究对象，按照随机数字表法分为A组（250例）与B组（250例）。A组未行分娩镇痛，B组采用连续性硬膜外麻醉。比较两组产妇的镇痛效果、产程时间和母婴结局。结果 经过干预后，B组产妇的视觉模拟量表（VAS）评分高于A组，第一、第二产程时间短于A组，自然分娩率高于A组，新生儿窒息率低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 在产妇无痛分娩中应用连续性硬膜外麻醉，能够有效缓解产妇的分娩疼痛程度，缩短产妇的产程时间，提高产妇的自然分娩率，有利于改善母婴结局，值得在临床中应用推广。
　　[关键词]连续性硬膜外麻醉;无痛分娩;镇痛效果;产程影响;母婴结局
　　[中图分类号] R614.4+2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（a）-0118-03
　　Influence of continuous epidural anesthesia on analgesic effect， labor process and maternal and infant outcome of painless delivery in parturients
　　LONG Ting-hui
　　Department of Anesthesiology， Maternal and Child Health Hospital of Baise City， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise   533000， China
　　[Abstract] Objective To explore the influence of continuous epidural anesthesia on analgesic effect， labor process and maternal and infant outcome of painless delivery in parturients. Methods A total of 500 cases of parturient patients admitted to hospital from January 2015 to April 2019 were selected as the study objects， and they were divided into group A （250 cases） and group B （250 cases） according to the random number table method. Group A did not receive labor analgesia， and group B received continuous epidural anesthesia. The analgesic effect， duration of labor process and maternal and infant outcomes of the two groups were compared. Results After intervention， the visual analogy scale （VAS） score of group B was higher than that of group A， the first and second duration of labor process in group B were shorter than that in group A， the rate of spontaneous delivery in group B was higher than that in group A， and the rate of neonatal asphyxia in group B was lower than that in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of continuous epidural anesthesia of painless delivery in parturients can effectively relieve the degree of labor pain， shorten the time of labor process， improve the rate of spontaneous delivery， and improve the outcome of maternal and infant. It is worthy of popularizing and application in clinical practice.
　　[Key words] Continuous epidural anesthesia; Painless delivery; Analgesic effect; labor process effect; Maternal and infant outcome
　　產妇在分娩过程中受宫缩等应激反应会产生强烈的疼痛感，分娩过程中胎头不断下移会对孕妇盆底造成压迫，再加上产妇存在的焦虑、紧张等负面情绪影响易导致产程延长，增加剖宫产的发生率，且不利于母婴结局[1]。无痛分娩又称“分娩镇痛”，起源于国外并且在国外已成为分娩的普遍方式，有研究显示，国外特别是欧美发达医学国家的无痛分娩率高达85%～90%。目前，国内已有诸多医院妇产科开展无痛分娩，占自然分娩的30%～40%，尽管与国外发达国家的应用率仍然存在一定程度的差距，但其发展速度十分迅猛，已成为一项简便易行、成熟有效的分娩技术，这对于广大产妇和医生而言无疑是巨大的福音[2]。鉴于此，本院选择2015年1月～2019年4月收治的500例产妇作为研究对象，比较和分析连续性硬膜外麻醉在产妇无痛分娩中的临床效果，现将结果报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2015年1月～2019年4月本院收治的500例产妇作为研究对象。纳入标准：①均无麻醉药物过敏史;②宫缩强烈，严重产痛;③产妇及家属均知情并签署本次研究同意书。排除标准：①存在产科急症;②背部伤病或感染;③腰椎畸形或有既往手术病史;④产前出血、休克和凝血功能障碍产妇。将上述产妇按照随机数字表法分为A组与B组，每组均250例。A组中，年龄20～30岁，平均（26.4±2.8）岁;孕龄为38～42周，平均（39.2±1.5）周;初产妇163例，经产妇87例。B组中，年龄20～30岁，平均（26.2±2.7岁）;孕龄为37～42周，平均（39.0±1.6）周;初产妇158例，经产妇92例。两组产妇的年龄、孕龄、产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会研究批准。
　　1.2方法
　　A组监测产妇的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等各项生命体征，给予产妇低流量吸氧，加强对胎儿的胎心监护，观察产妇的宫缩情况，调整产妇为侧卧位或坐卧位，根据产妇的具体状况采用适合的分娩方式。B组应用连续性硬膜外麻醉，选择腰2～3椎间隙行硬膜外穿刺，严格按照椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，待穿刺置管成功后，向头端置入硬膜外导管[3]。以罗哌卡因（宜昌人福药业有限公司，生产批号：81005161）10 mg+5 μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，生产批号：91A05171）加入生理盐水稀释至10 ml行硬膜外注射，然后以罗哌卡因90 mg+45 μg舒芬太尼加入生理鹽水稀释至90 ml，以每小时4 ml持续泵注[4]。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组产妇的镇痛效果、产程时间和母婴结局，具体如下。
　　1.3.1产妇镇痛效果  采用视觉模拟量表（VAS）对两组产妇的分娩疼痛感进行评估，得分范围为0～10分，分数越低表示产妇疼痛越小[5]。
　　1.3.2产妇产程时间  观察和记录两组产妇的第一产程时间和第二产程时间。
　　1.3.3母婴结局  观察和记录两组产妇的自然分娩情况、新生儿窒息情况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组产妇VAS评分的比较
　　B组产妇的VAS评分为（1.02±0.35）分，低于A组产妇的（2.67±0.84）分，差异有统计学意义（t=4.536，P<0.05）。
　　2.2两组产妇第一产程和第二产程时间的比较
　　经过干预后，B组产妇的第一产程和第二产程时间短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.3两组产妇自然分娩率和新生儿窒息率的比较
　　经过干预后，B组产妇的自然分娩率高于A组，新生儿窒息率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　产妇在分娩时因子宫收缩和胎儿头部压迫盆底和子宫血管，在宫口逐渐打开过程中拉长子宫纤维甚至造成撕裂，导致末梢受强烈刺激出现疼痛，影响产妇的生理层面和心理状态，不利于产妇及胎儿的安全[6]。无痛分娩在医学上又称之为“分娩镇痛”，即使用各种方法在分娩过程中让疼痛感减轻或者消失，减少产妇分娩的恐惧和保持产妇分娩的体力，当产妇宫口全打开时有足够的精力支持分娩[7]。随着医学技术的快速发展和人们生活水平的不断提高，产妇分娩的安全性和舒适性日益受到重视，因而无痛分娩在临床应用中得到大力推广[8]。目前，应用较多、效果良好的方法为药物镇痛。硬膜外麻醉作为一种常用的局部麻醉方法，主要在产妇对疼痛耐受性达到极限时通过硬膜外腔注入局部麻醉药，将神经根进行阻滞，采用连续性自动给药方式从而使局部麻醉药控制范围出现麻痹达到持续镇痛效果。在产妇无痛分娩中应用硬膜外麻醉，可以减少产妇的疼痛程度，改善产妇分娩的质量[9]。相较于未应用无痛分娩或其他无痛分娩方式，连续性硬膜外麻醉的主要优点如下。①安全性高：通过硬膜外麻醉方式在产妇腰部硬膜外腔位置注射，使用的麻醉药物浓度约为剖宫产手术的20%，低浓度、少剂量的麻药对于产妇具有较高的安全保障;②操作性强：医生可简单直观地感觉产妇宫口打开，放置备好的麻醉药管，产妇处于清醒的状态，不会影响产妇的正常活动;③持久性好：连续性硬膜外麻醉药物注射起效较快，持续性输注可以更好地延续药物的镇痛效果;④适应性广：无痛分娩面向产妇群体较广，除妊娠合并心脏疾病或麻醉药物过敏、腰部受损等少部分产妇外均可适用。
　　本研究中，连续性硬膜外麻醉应用的麻醉药物为罗哌卡因和舒芬太尼。罗哌卡因为纯左旋体长效酰胺类局部麻醉药，不仅具有麻醉还有镇痛的效应，使用小剂量于无痛分娩中可产生阻滞和伴有局限的非进行性运动阻滞，其在体内皮下浸润麻醉的时间更长，运动阻滞分离程度更大和具有更高的清除率，外周血管收缩作用明显，因而连续硬膜外麻醉具有良好的镇痛效果[10]。有医学研究结果显示，罗哌卡因的麻醉效果与使用剂量呈现正相关性，提示在产妇无痛分娩中对于罗哌卡因应用具有可预测性和可控性[11]。同时，罗哌卡因的毒副作用低微，极少发生心脏毒性，容易透过胎盘，与血浆蛋白结合率程度低，因而对于胎儿来说耐受性较强。合并使用的舒芬太尼主要作用于μ阿片受体，亲脂性较高，更容易透过血-脑脊液屏障，和血浆蛋白的结合率较高，因而镇痛强度相对更大，作用持续时间也更长[12]。本研究结果显示，相较于未做任何镇痛的产妇，经过麻醉后，应用连续性硬膜外麻醉产妇的VAS评分更低，第一、第二产程时间明显更短，自然分娩率更高，新生儿窒息率更低，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究中连续性硬膜外麻醉产妇的VAS评分较低，提示对于产妇麻醉的镇痛效果良好，使用较少的剂量能够满足较长时间的麻醉，这是由于使用连续小剂量的罗哌卡因和舒芬太尼未显著阻碍心脏传导功能和抑制心肌收缩力;同时产妇疼痛程度得到改善，有助于降低产妇自身氧气和能量的消耗，减少产妇出现酸中毒情况[13-16]。本研究中，连续性硬膜外麻醉产妇的产程时间较短，这是由于罗哌卡因和舒芬太尼能够更好地保护子宫平滑肌的运动神经纤维，保持子宫平滑肌的收缩功能，并且不会影响产妇神经。此外，连续性硬膜外麻醉产妇的自然分娩率较高，新生儿窒息情况较少，提示产妇和新生儿应用连续性硬膜外麻醉的舒适性较好，能够减少产妇的应激反应，可以改善产妇和新生儿结局。需要注意的是，无痛分娩并不是完全意义上的无痛，而且也并不是整个产程的无痛，其应用的意义在于将产妇难以忍受的宫缩阵痛降低为可以忍受的疼痛，或者是产妇只能感受到宫缩但无疼痛感，所以在产妇无痛分娩中应用连续性硬膜外麻醉需要做好心理准备，减轻产妇对疼痛的敏感度。 　　综上所述，在产妇无痛分娩中应用连续性硬膜外麻醉能够有效缓解产妇的分娩疼痛程度，缩短产妇的产程时间，提高产妇的自然分娩率，有利于改善母婴结局，值得在临床中应用推广。
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　　（收稿日期：2019-10-16  本文编辑：祁海文）
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