冠心病患者经皮冠脉介入术后延续性护理的研究进展
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[摘要]現阶段，随着改革开放的不断推进，人们的生活习惯和饮食习惯也在发生着巨大的变化，冠心病的发病率和所导致的死亡率也呈逐年上涨的趋势，且发病年龄呈年轻化。经皮冠状动脉介入（PCI）是通过心脏导管开通狭窄冠脉或者闭塞的冠脉，进而提高缺血心肌的血液灌注，目前已成为治疗冠心病患者的重要方法之一。然而，PCI术后血管再狭窄、支架内血栓及新发心力衰竭等主要心脏不良事件（MACE）的发生限制了PCI的远期疗效。针对这一问题，欧洲心脏病学会指南推荐PCI术后的患者需要常规接受双联抗血小板药物治疗，以有效抑制血小板聚集及降低患者远期MACE事件的发生率。此外，由于我国人口老龄化的加快、医学知识的普及水平有限及地区发展差异的原因，服药依从性差在PCI患者中是普遍存在的，显著降低了PCI患者的近远期预后。近年来，延续性护理在临床实践中的应用受到日益重视，其通常指从医院到家庭的连续性护理，通过对患者实施一系列有效的干预措施，确保患者在不同的生活环境中都能获益于延续性护理。本文总结了冠心病患者PCI术后延续性护理的研究进展，为临床护理提供参考依据。
[关键词]冠心病;经皮冠脉介入;延续性护理;研究进展
[中图分类号] R544.105 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2020）5（a）-0025-05
Research progress on continuous nursing care of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention
GUAN De-juan LI Chun-rong▲
Department of Cardiovascular Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China
[Abstract] At this stage， with the change of people′s living habits and eating habits， the incidence and mortality of coronary heart disease in China have increased， and the age of onset shows a younger trend. Percutaneous coronary intervention （PCI） is one of the important methods for the treatment of coronary heart disease， which uses cardiac catheterization to dredge the coronary artery lumen with stenosis or even occlusion， so as to improve the blood perfusion of ischemic myocardium. At present， it has become one of the importart methods to treat partents with coronary heart disease. However， the occurrence of major adverse cardiac events （MACE） such as restenosis， stent thrombosis and new heart failure after PCI limits the long-term efficacy of PCI. To address this problem， the European Society of Cardiology guidelines recommend that patients after PCI need routine antiplatelet therapy to effectively inhibit platelet aggregation and reduce the incidence of long-term MACE events. In addition， due to the acceleration of population aging， the limited level of medical knowledge and regional development differences， poor drug compliance is common in PCI patients， which significantly reduces the short-term and long-term prognosis of PCI patients. In recent years， more and more attention has been paid to the application of continuous nursing in clinical practice. It usually refers to the continuous nursing from hospital to family， through a series of effective intervention measures for patients， to ensure that they benefit from continuous care in different situations. This paper summarized the research progress of continuous nursing after PCI for patients with coronary heart disease， and provided reference basis for clinical nursing. [Key words] Coronary heart disease; Percutaneous coronary intervention; Continuous nursing; Research progress
现阶段，冠心病（coronary heart disease，CHD）是世界范围内导致死亡和躯体功能障碍的主要原因之一，对CHD患者进行有针对性的治疗是医务人员面临的重要挑战[1-4]。随着医学技术的不断发展和进步，新的治疗方法被越来越多地用于治疗CHD和预防并发症，这些治疗措施包括冠状动脉手术、血管成形术、溶栓、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）以及其他CHD二级预防和心力衰竭的药物[5-7]。此外，尽管可以采用Framingham风险评分[8-11]所包含的因素，如年龄、性别、血压、吸烟和糖尿病，对患者进行干预，但这些传统因素并不能完全解释CHD患者全部的主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE）風险。既往研究结果显示，炎症反应[12-13]和氧化应激[14-15]在CHD的发生和发展中发挥着重要的作用，已被证实的一些血清标志物，如C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）[16]、白细胞介素-6[17]（interleukin-6，IL-6）、基质金属蛋白酶[18]和中性粒细胞/淋巴细胞的比率[19]已被证实为CHD患者不良临床结局的独立预测因子。
然而，能否从护理措施上进行有效的改进，从而改善CHD患者的预后，是护理人员关注的重点问题之一。当前，延续性护理[20-22]作为一种新型的护理方式，已被证实能有效降低MACE的发生率。随着世界多元化的不断发展，延续性护理也在多种慢性疾病中发挥着重要的作用。例如，将延续性护理应用于2型糖尿病[23]、高血压[24]及慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）[26]等慢性疾病中且获得了良好的效果。相似地，延续性护理也在CHD患者上发挥着重要的作用，不仅显著降低了CHD患者的近远期预后，而且减少了国家的医疗费用支出。本文拟对延续性护理在CHD患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后的作用进行综述，为临床提供理论参考。
1 CHD PCI术后延续护理的方式
1.1系统性出院指导
在患者住院期间，通过对患者的教育程度、对心血管疾病知识的认知水平、日常生活习惯、药物服用的配合度及健康教育的效果等因素进行综合分析，主管护士制定个体化的院外护理干预方案。在预知患者出院前，主管护士不仅需要向患者详细介绍良好的生活习惯和准确的服药时间及方法，还应该指导患者掌握常见的CHD急救措施和应对方案，以便发生紧急病情变化时及时救治。同时，在介绍服药时间的方法基础上，还应详细向患者介绍服药的目的及其相关副作用，避免不必要的紧张或焦虑，进而出现停药现象。如在支架植入后常规需要服用双联抗血小板药物[26-27]（阿司匹林及氯吡格雷或替格瑞洛）1年，从而抑制血小板的聚集和活化，降低不良事件的发生率（例如再发心肌梗死、支架内再狭窄或新发心力衰竭等）和减少医疗经济支出。对于CHD高危患者或者老年患者而言，往往因为患者的自身条件或病情复杂因素不能行完全血运重建，这部分患者后期发生心绞痛或不良事件的概率明显高于行完全血运重建的患者。此时，更应该重点阐明服药双联抗血小板药物及他汀类药物的必要性和规律性，完善患者随诊卡信息，并做好患者家属的随访和健康教育。
1.2电话随访
电话随访[28]是临床实践中延续性护理的重要组成部分，主要包含以下几个方面的内容：院外的服药依从性是否良好、是否遵守出院前制定的个性化方案、对CHD的认识是否恰当、日常运动强度是否合理、饮食结构是否均衡、作息时间是否合理以及患者的急救意识是否正确等。出院后，需要定期通过电话随访对患者的服药依从性进行密切观察，是否出现停药或者漏服现象，并给予合理的指导建议。此外，通过电话随访告知患者，罹患CHD并不意味着失去运动的能力，应在心脏康复理念的基础上进行适当锻炼，增强自身体质。
1.3网络公共平台网络
开通微信公众账号，建立CHD患者专属的微信群或者QQ群[29]。微信群或者QQ群由专职的医务人员（医生或护士）进行定期的内容更新和维护。通过聊天群，医务人员可以在群内定时发放CHD相关的知识内容和服药依从性的必要性，加深患者对CHD的认知，强化患者对自身健康的管理。当患者在疾病的认知上存在疑惑或者焦虑时，可通过群聊联系医务人员，并给予及时和恰当的治疗。同时，定期邀请国内外的CHD专家在群内给患者讲解CHD疾病相关的知识，在加深对疾病了解的基础上治疗疾病，并增强战胜疾病的信心。既往学者的结果显示，借助网络平台进行的延续性护理能够显著提升患者对CHD的认知水平，并有利于患者培养健康的生活习惯[30]。
1.4社区护理
社区护理主要是指在全体社会力量的协助下将流行病学、预防医学以及护理学的理论和实践相结合在一起，形成一种全新的医学救治体系，从而为广大社区人们服务，以期改善社区人们的生活水平[31]。社区护理人员参与到CHD的管理是延续性护理的重要内容。社区护理人员的身份与医院的护士的身份存在显著的不同，因为她们往往是独立工作的。就医院护士而言，当遇到问题时，能够与其他护士或者医生协同解决;而社区护士则独立的完成各种常规操作，并对患者进行教育和指导。相对于中国大部分的患者而言，当出现身体的主观不适时，往往是采取就近原则，即先寻求社区医务人员的帮忙和处理，如病情复杂或者社区医院设施无法满足病情救治的情况下才转诊至上级医院。因此，社区护理在CHD患者的延续性护理中也发挥重要作用，加强社区护理人员对CHD的理解和认识至关重要，能在处理CHD患者的过程中发挥重要作用。 1.5建立CHD患者俱乐部
CHD患者俱乐部的建立，是指在相关医务人员的协助下，由心内科医师和心内科护理人员共同发起，最后由全体医务人员、患者、患者家属以及社会志愿者共同参与的团体活动[32-33]。俱乐部应定期为CHD患者组织相关团体活动，举办有利于患者身下健康的义诊活动，详细讲解CHD的常规诊疗、PCI术后的心脏康复和院外自我护理的知识。此外，不定期的进行CHD相关知识竞赛，促进患者间的沟通交流，使患者能够在活动的基础上相互支持，分享彼此在CHD诊疗上的成功或痛苦，让CHD患者进一步感受来自医务人员和社会志愿者的关心和支持，有利于患者的康复治疗[34]。
2护理干预方向
2.1认知干预
现实生活中，医务人员可以通过开展认知干预提高CHD患者对疾病的认知水平，从而培养积极向上的信念。因为良好信念的形成是人们改变不良生活习惯、积极进取的重要因素。接受PCI治疗的CHD患者往往具有极其复杂的精神反应，认知干预可以改变或影响患者目前的思维模式。通过认知干预，護理人员可以很好地了解CHD患者在PCI术后的心理和生理反应，并根据不同个体的实际情况给予个性化的干预护理，从而达到消除患者心理障碍的最终目的，使患者更积极地配合临床医师的临床药物治疗，达到更好的预期效果[35]。
2.2行为干预
CHD的发作次数和发作程度和患者自身的生活习惯和饮食习惯密切相关。焦虑、抑郁及其他的心理障碍是CHD患者中常见的不良精神状态。这些消极的情绪显著降低了CHD患者的近远期的生活质量。躯体和精神状态的恶性循环，大大降低了CHD的临床效果和预后。近年来的研究结果阐明，抑郁症能大幅度增加体内糖皮质激素水平，进而导致一系列的躯体和精神紊乱。长期的焦虑状态可升高人体内啡肽的分泌，从而增加心绞痛或心肌梗死的发病风险。此外，焦虑和抑郁均可升高儿茶酚胺的分泌水平，进而加重动脉粥样硬化的程度和血小板的聚集能力，从而导致动脉闭塞和心肌梗死的发生风险升高，甚至导致死亡事件的发生[36]。因此，针对这一现象，护理人员能够根据患者的真实情况制定一项行之有效的膳食计划。生活中严格戒烟，减少饮酒的次数和量，并确保充裕的睡眠时间。在院外心脏康复的方案中，应该循序渐进地进行各项制定的计划，不可操之过急，避免过度劳累对身体造成不必要的伤害。
2.3心理干预
保持积极乐观的心理是CHD院外延续性护理的重要组成部分。在对CHD患者详细讲解院外注意事项的过程中，首要的工作重点是让CHD患者对自身的病情有一个清晰的认识，不夸大、不逃避，用正确的眼光看待自己的病情。同时，针对不同合并症的CHD患者，医务工作者应结合患者的自身条件给予恰当的心理咨询和建议[37-38]。
2.4家属干预
采用集体宣传、讲座讨论、个人询问等多种渠道，对CHD患者的家属进行统一的技能培训和护理讲解。让家属在监督患者的服药依从性、膳食结构和体育锻炼等方面发挥重要作用，尽可能的缓解患者的焦虑情绪，减少后期并发症的发生率。通过对患者进行家庭护理干预，患者能对CHD的健康知识有更详细的认识，了解CHD的发病机制。同时，患者也可以掌握如何更好地预防CHD的复发和加重，从而最大程度的避免病情的恶化，掌握正确的生活方式，并强化患者与疾病抗战的坚定信心。在家庭护理逐步实施的程序中，护理工作人员应该关注到患者及其家属间的交流，有目的的引导他们正确的过度到制定的方案中，患者家属做到监督患者日常的按时作息，尽可能的减少CHD的危险因素，从而实现预期的目的[39]。
3展望
随着我国社会经济的不断发展和人口老龄化进程的逐步加快，以及人类对健康需求的质量不断提高，护理人员的服务领域逐步由传统的院内护理逐渐发展到基于家庭和社区的延续性。护理服务需要不断适应患者多样化、多层次的健康需求。持续护理是一种新型的、开放的、不间断的医疗护理服务，它的目的主要时满足患者的实际需要。总体而言，CHD的常规防治和诊疗是一项耗时长、工作艰巨的任务。在提高患者出院后生活质量和满意度的背景下，延续性护理逐步得到临床医师和护理人员的广泛认可。如何完善一个规范化的延续性护理模式，并在全国推广，使更多的出院患者能够提高其生活质量，将是今后研究的方向和重点。
[参考文献]
[1]Heran BS，Chen JM，Ebrahim S，et al.Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease[J].J Am Coll Cardiol，2016，67（1）：1-12.
[2]Miller M，Zhan M，Havas S.High attributable risk of elevated C-reactive protein level to conventional coronary heart disease risk factors：the third national health and nutrition examination survey[J].Arch Intern Med，2016，165（18）：2063-2068.
[3]Khamis RY，Ammari T，Mikhail GW.Gender differences in coronary heart disease[J].Heart，2016，102（14）：1142-1149.
[4]White J，Sofat R，Hemani G，et al.Plasma urate concentration and risk of coronary heart disease：a Mendelian randomisation analysis[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2016，4（4）：327-336. [5]Alkhouli M，Cole M，Ling FS.Coronary artery fenestration prior to stenting in spontaneous coronary artery dissection[J].Catheter Cardiovasc Interv，2016，88（1）：E23-E27.
[6]Norkien I，Kazukauskiene I，Samalaviius R，et al.Successful application of thrombolysis and angioplasty in case of mechanical aortic valve and coronary graft thrombosis[J].Acta Med Litu，2016，23（1）：1-4.
[7]Vavalle JP，Rao SV.Impact of bleeding complications on outcomes after percutaneous coronary interventions[J].Interv Cardiol，2016，1（1）：51-62.
[8]陳清群，包金兰，孙润陆，等.ApoB/ApoA1比值与Framingham十年冠心病风险评分的关系研究[J].岭南急诊医学杂志，2016，21（1）：65-67.
[9]岑孟君，张春槐，黄曙锋，等.2型糖尿病患者踝肱指数与Framingham心血管危险评分关系研究[J].现代实用医学，2013，25（9）：1012-1013，1039.
[10]Joshi PH，Toth PP，Lirette ST，et al.Association of high-density lipoprotein subclasses and incident coronary heart disease：the jackson heart and framingham offspring cohort studies[J].Eur J Prev Cardiol，2016，23（1）：41-49.
[11]Joshi PH，Khokhar AA，Massaro JM，et al.Remnant lipoprotein cholesterol and incident coronary heart disease：the Jackson heart and Framingham offspring cohort studies[J].J Am Heart Assoc，2016，5（5）：e002765.
[12]Li H，Sun K，Zhao R，et al.Inflammatory biomarkers of coronary heart disease[J].Front Biosci （Landmark Ed），2017， 22（3）：504-515.
[13]Held C，White HD，Stewart RAH，et al.Inflammatory biomarkers interleukin-6 and C-reactive protein and outcomes in stable coronary heart disease：experiences from the STABILITY （stabilization of atherosclerotic plaque by initiation of darapladib therapy） trial[J].J Am Heart Assoc，2017，6（10）：e005077.
[14]Altiparmak IH，Erkus ME，Gunebakmaz O.Oxidative stress is associated with not only coronary artery disease on statin therapy but also diabetes mellitus and hypertension[J].Indian Heart J，2016，68（2）：194-195.
[15]Kamceva G，Arsovasarafinovska Z，Ruskovska T，et al.Cigarette smoking and oxidative stress in patients with coronary artery disease[J].Open Access Maced J Med Sci，2016，4（4）：636-640.
[16]Salim A，Tai ES，Tan VY，et al.C-reactive protein and serum creatinine，but not haemoglobin A1c，are independent predictors of coronary heart disease risk in non-diabetic Chinese[J].Eur J Prev Cardiol，2016，23（12）：1339-1349.
[17]Hartman MHT，Vreeswijkbaudoin I，Groot HE，et al.Inhibition of interleukin-6 receptor in a murine model of myocardial ischemia-reperfusion[J].PLoS One，2016，11（12）：e0167195.
[18]付常宁，靳奇峰，李清贤.基质金属蛋白酶9与冠心病患者斑块稳定性的关系[J].中国老年学杂志，2016，36（19）：4908-4909. [19]于茜，刘宏斌，肖湖南，等.中性粒细胞与淋巴细胞比值和冠心病的關系[J].现代生物医学进展，2016，16（11）：2168-2171.
[20]胡敏，邵红英.延续性护理对急性心肌梗死患者PCI术后生活质量及心理状态的影响[J].中国医学伦理学，2016， 29（2）：243-245.
[21]刘媛，方英，戴莉敏，等.延续性护理对空巢老年糖尿病患者血糖管理的效果评价[J].护理管理杂志，2016，16（7）：500-501，507.
[22]胡碧花，李慧，危香莲，等.延续性护理对老年高危压疮病人出院后生活质量的影响[J].护理研究，2016，30（26）：3269-3271.
[23]林凯思，刘素芳，罗继红.2型糖尿病病人延续性护理需求与自护能力的关系研究[J].护理研究，2015，29（18）：2282-2283.
[24]王晓东，武永峰，李乾静，等.基于移动管理系统的延续性护理对老年高血压病患者知信行的影响[J].中华现代护理杂志，2018，24（16）：1934-1938.
[25]张黎，杜星珍.延续性护理对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活质量的影响研究[J].实用临床医药杂志，2017， 21（4）：40-43.
[26]李开亮，张帷，王海军，等.75岁以上老年冠心病患者应用不同抗血小板药物临床疗效观察[J].中华老年心脑血管病杂志，2017，19（7）：712-715.
[27]王国位，甘继宏，钟文波，等.冠心病患者DES置入后双联抗血小板服用时间与预后的研究[J].中国循证心血管医学杂志，2018，10（3）：283-287.
[28]陈卓芳，林雪英，梁菊艳.电话随访式延续性护理对慢性心力衰竭患者自我护理行为及生活质量的影响[J].临床护理杂志，2018，17（1）：24-26.
[29]吴胜梅，施又丹，张桂萍，等.出院患者确定延续性护理时间需求研究进展[J].齐鲁护理杂志，2015，（11）：61-63.
[30]岳爱学，王小芳，陈波.基于网络干预的延续护理对冠脉搭桥术后患者健康相关行为的影响[J].护士进修杂志，2015，（12）：1129-1131.
[31]赵国华，陈辉.延续性护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响[J].临床医药实践，2016，25（12）：946-948.
[32]徐琴鸿，谢浩芬，郑炯，等.经外周静脉置入中心静脉导管置管出院患者延续护理服务需求的调查[J].中华临床营养杂志，2016，24（5）：311-315.
[33]吕晓春，郭任维，任艳琴.基于PCI俱乐部的院外延续管理对PCI术后患者康复的影响[J].基层医学论坛，2016， 20（12）：1702-1703.
[34]赵红霞，袁媛.基于互联网平台实施生命网院外延续护理对PCI术后患者的影响[J].中华现代护理杂志，2018， 24（7）：798-801.
[35]陈丽君，章维.认知干预在肾移植围手术期患者中的应用[J].护理实践与研究，2017，14（14）：64-66.
[36]邱亦萍，徐小云.行为干预对冠心病心绞痛患者生活质量的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（8）：1226-1227.
[37]甘莉.延续性护理对冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后患者自护能力及心理状态的影响[J].蚌埠医学院学报，2015，40（12）：1734-1738.
[38]王伟.延续性护理对冠心病康复期患者生活质量的影响[J].中国卫生标准管理，2016，7（19）：181-182.
[39]黄孝玲，孙丽，刘兴山，等.家庭护理干预对冠心病患者生活质量影响的研究[J].中国医药指南，2013，（15）：324-326.
（收稿日期：2019-09-25 本文编辑：孟庆卿）
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