两种不同术式矫正不同程度先天性上睑下垂的效果探讨

来源:用户上传      作者:杜薇 李旭东 凃惠芳 等

　　[摘要]目的：探讨提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术这两种术式对于不同程度先天性上睑下垂的矫正效果。方法：回顾性分析2000年-2008年在笔者医院接受提上睑肌缩短术或额肌瓣悬吊术的先天性上睑下垂患者37例53眼的臨床资料，根据手术方式的不同，将其分为提上睑肌缩短术组（n=17）和额肌瓣悬吊术组（n=20），比较两组不同程度先天性上睑下垂的矫正效果及术后并发症发生率。结果：提上睑肌缩短术对于轻度上睑下垂的正矫率为87.5%高于额肌瓣悬吊术组的55.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。提上睑肌缩短术对于中、重度上睑下垂的正矫率分别为30.0%、50.0%，低于额肌瓣悬吊术组的90.0%、90.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。提上睑肌缩短术组的并发症发生率为17.7%低于额肌瓣悬吊术组的20.0%，但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：提上睑肌缩短术适用于轻度先天性上睑下垂;额肌瓣悬吊术适用于中、重度先天性上睑下垂。
　　[关键词]先天性上睑下垂;轻度;中度;重度;提上睑肌缩短术;额肌瓣悬吊术
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）03-0044-03
　　Abstract： Objective  The purpose of this study was to compare the correction effects of the two methods of levator palpebral shortening and frontal muscle sling for different degrees of congenital ptosis. Methods  A retrospective analysis of clinical data of 37 patients （53 eyes） with congenital ptosis who underwent levator palpebral shortening or frontal muscle sling in our hospital from 2000 to 2008 was performed. According to the different surgical methods， the patients were divided into two groups： blepharoplasty group （n=17） and frontalis muscle flap suspension group （n=20）. The corrective effect and complication rate of congenital blepharoptosis in different degrees were compared between the two groups. Results  The corrective rate of levator palpebrae muscle shortening for mild blepharoptosis was 87.5%， higher than that in frontalis muscle flap suspension group（55.6%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The corrective rates of levator palpebrae muscle shortening for moderate and severe blepharoptosis were 30.0% and 50.0% respectively， lower than those in frontalis muscle flap suspension group（90.0%， 90.0%， P<0.05）. The incidence of complications in levator palpebrae muscle shortening group was 17.7% lower than that in frontalis muscle flap suspension group （20.0%）， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion  The levator palpebral shortening technique is suitable for mild congenital ptosis， while the frontal muscle flap suspension technique is suitable for moderate and severe congenital ptosis.
　　Key words： congenital ptosis; mild; moderate; severe; levator palpebral shortening technique; frontal muscle sling technique
　　先天性上睑下垂是常见的先天性眼科疾病，通常在出生后几周内由父母或儿科医生发现。其特点是上眼睑边缘异常下垂，下缘距离瞳孔中间点<2.0mm。它的治疗方法根据上睑下垂的严重程度和提上睑肌和额肌的功能选择。目前已经发明了许多手术技术来矫正严重的上睑下垂。提上睑肌缩短术一直是被认为是治疗先天性上睑下垂的主要手术方式。但是，该项技术也存在一些缺点，例如睡眠时眼睑不能完全闭合等[1]。近年来，为了矫正严重的上睑下垂，发明了额肌瓣悬吊术，具有疗效肯定、并发症较少的优点。但是，选择上睑下垂的矫正方法取决于上睑下垂的病因、严重程度以及外科医生对于某种技术的熟练程度。目前，很少有研究采用客观指标比较两种不同术式矫正不同程度先天性上睑下垂的临床效果。本研究旨在探讨提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术这两种术式对于不同程度先天性上睑下垂的矫正效果。 　　1  资料和方法
　　1.1 临床资料：回顾性分析2000年-2008年在笔者医院接受提上睑肌缩短术或额肌瓣悬吊术的先天性上睑下垂患者37例（53眼）的临床资料。根据手术方式的不同，将其分为提上睑肌缩短术组（n=17）和额肌瓣悬吊术组（n=20）。提上睑肌缩短术组年龄20.7岁（13～57岁），额肌瓣悬吊术组年龄21.3岁（11～46岁）。
　　1.2 术前严重程度评估：轻度：双眼原位平视前方时上睑缘位于瞳孔上缘，遮盖角膜上缘1～2mm或上睑下垂量为1～2mm;中度：平视时上睑缘遮盖瞳孔上1/3，角膜上缘2～3mm或上睑下垂量为3～4mm;重度：平视时上睑缘遮盖瞳孔中央，角膜上缘4mm以上或上睑下垂量为4～7mm。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 提上睑肌缩短术：所有手术均在局麻下进行。采用2%利多卡因和0.75%布比卡因（1：1）加少许肾上腺素于穹隆结膜下及上睑皮下浸润麻醉。沿术前设计的标志线切开皮肤，分离皮下，剪除睑板前部分的眼轮匝肌，打开眶隔，适当去除部分脱出的眶脂肪，暴露提上睑肌，并将其从睑板上缘约5～10mm处切断并分离，剪开提上睑肌的内外侧角，游离提上睑肌，用有齿镊上提睑板至适当位置，预估提上睑肌缩短量，分内、中、外进行3对褥式缝合（3-0编结线），固定在睑板的上1/3位置，深度以2/3～3/4睑板厚度，打活结观察并调整睑缘的高度弧度，使其位于角膜上缘或使睑裂宽度达8mm，满意后打结，剪除多余的提上睑肌。
　　1.3.2 额肌瓣悬吊术：局麻同上。沿术前设计的标志线做1.5cm水平切口线，切开上睑重睑皱襞线皮肤和皮下组织，在上睑切口分离眼轮匝肌，并将切口下唇的轮匝肌切除窄条，达眼轮匝肌深层，剪除一条睑板前眼轮匝肌.暴露睑板。在眉下切口处切开额肌，达到骨膜浅面。然后向发际方向分离。同时又在额肌浅面与皮下分离，形成额肌瓣。将额肌瓣切成适合长度，约2cm，从眶隔后引入重睑切口处。用丝线将额肌瓣以内、中、外3点固定于睑板中下缘水平线位置，根据上睑缘位置调整额肌瓣.切口按重睑成形常规缝合。眉下切口可做连续或间断缝合。
　　1.4 疗效评估：术后眼睑下垂矫正程度分类为正矫和欠矫。正矫定义为上睑下垂的完全矫正，或残余上睑下垂<1mm，欠矫定义为上睑下垂的部分矫正，或残余上睑下垂>1mm。所有患者都进行了随访，平均12.7个月（6～37个月）。
　　1.5 统计学分析：采用IBM SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比（%）表示。计量资料采用组间t检验、Mann-Whitney U检验或单因素方差分析。计数资料采用χ2或Fisher检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 两组一般临床资料比较：两组患者的年龄、性别、患眼数量、单双侧上睑下垂比例及轻、中、重度的比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　2.2 两组轻度上睑下垂矫正效果比较：提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术对于轻度上睑下垂的正矫率分别为87.5%和55.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　
　　2.3 两组中度上睑下垂矫正效果比较：提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术对于中度上睑下垂的正矫率分别为30.0%和90.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。典型病例见图1。
　　
　　2.4 两组重度上睑下垂矫正效果比较：上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术对于重度上睑下垂的正矫率分别为50.0%和90.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。典型病例见图2。
　　2.5 两组并发症发生情况比较：提上睑肌缩短术组和额肌瓣悬吊术组的并发症发生率分别为17.7%和20.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
　　
　　3  讨论
　　先天性上睑下垂是常见的先天性眼部畸形，不但影响美观，而且不同程度地影响视觉和视野，往往会造成视功能发育障碍。因此，尽早手术矫正是防止弱视发生的有效方法。目前，上睑下垂手术是临床上最常见的矫正视轴的手术之一[2-3]。手术的效果不仅取决于上睑下垂的严重程度，还取决于提上睑肌的功能[4]。
　　临床上根据先天性上睑下垂的严重程度可分为轻度、中度、重度。目前，临床上对于重度上睑下垂患者的治疗效果还不能令人完全满意[5-6]。近年来矫治先天性上睑下垂的手术方法不断改进，有百余种之多，其中应用最广泛的主要有提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术。
　　提上睑肌缩短术的目的是增强提上睑肌肌力。其优点为在眼睑上抬时睑板能沿着提上睑肌的方向向上、向后方提起。手术操作简单，出血少，术后并发症少，上睑形态自然，重睑稳定，眼睑闭合良好，上睑静态提力接近正常[7-8]。部分患者术前存在的蹙眉、皱额、耸肩、仰头等姿态消失，双眼瞬目正常，既能保持上睑功能又能达到美容目的，是临床上矫正上睑下垂的较为理想的手术方法之一，符合生理解剖，远期效果好，对于矯治轻度先天性上睑下垂，尤其是尚有一定提上睑肌肌力的患者，其手术效果优于重度先天性上睑下垂。
　　额肌瓣悬吊术的目的是采用额肌带蒂舌状组织瓣直接下移悬吊固定于上睑睑板前筋膜上，不需要中介物，直接利用额肌自然收缩运动的力量提起上睑，以达到矫正上睑下垂的目的。额肌组织瓣具有神经支配和多源性血供，术后组织易于成活，更有弹性，不易吸收，也不会产生松弛现象，其效果优于各种利用其它组织或缝线间接借助额肌力量的手术，手术效果与提上睑肌肌力无直接关系，所以术后提起上睑活动可靠而持久，不易复发。这种手术方法使额肌瓣由眶隔内穿出，并不影响表面外观。此法适应证较广，矫治重度先天性上睑下垂疗效肯定，适用于中、重度先天性上睑下垂。 　　1908年，Payr等[9]首先描述了使用自體移植筋膜作为额肌悬吊吊带用于矫正先天性上睑下垂。此后，出现了许多关于额肌悬吊术的改良术式，以及许多悬吊吊带材料的研究[10-14]。但是，额肌悬吊术存在着一定的问题， 包括手术后眼睑形态不自然，需要供体，由于筋膜部分拉伸或吸收，导致复发性上睑下垂等。1901年，Fergus等[15]首先报道了额肌瓣悬吊术，将额肌带蒂舌状组织瓣直接下移悬吊固定于上睑睑板前筋膜上。对于提上睑肌功能不良或既往提上睑肌缩短术失败的患者，它是一种理想的手术方式。并且，与使用自体移植筋膜的额肌悬吊术相比较，可以治疗重度先天性上睑下垂，而且在长期内有效效果稳定[16-17]。2014年，Park等[18]回顾性分析了214例接受了额肌瓣悬吊术的重度上睑下垂患者，平均随访期为23个月，研究结果显示，额肌瓣悬吊术能够有效地纠正重度上睑下垂。
　　本研究回顾性分析2000年-2008年在笔者医院接受提上睑肌缩短术或额肌瓣悬吊术的先天性上睑下垂的患者37例53眼的临床资料，结果显示，对于轻度先天性上睑下垂患者，提上睑肌缩短术的正矫率显著高于额肌瓣悬吊术;对于中、重度先天性上睑下垂患者，额肌瓣悬吊术的正矫率显著高于提上睑肌缩短术。
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　　[收稿日期]2018-09-26
　　本文引用格式：杜薇，李旭東，凃惠芳，等.两种不同术式矫正不同程度先天性上睑下垂的效果探讨[J].中国美容医学，2019，28（3）：44-47.
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