延续性管理提高特殊人群2型糖尿病患者自我管理能力的效果研究
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作者:顾秋英 陈萍 沈鸣霞 张勤 梅利霞
摘 要 目的：探討开展延续性管理对特殊人群2型糖尿病患者自我管理能力的影响。方法：选取上海嘉定镇街道社区卫生服务中心管理的特殊人群（失独、残障、独居）2型糖尿病患者100例，按随机数字表法分为干预组和对照组各50例，每组中各有独居患者23例、残障患者22例、失独患者5例。干预组中有男性21例，女性29例，平均年龄（68.34±8.84）岁，平均患病年限（10.78±6.26）年，对照组中男性23例，女性27例，平均年龄（69.04±8.69）岁，平均患病年限（10.26±6.58）年。对对照组患者采用常规随访管理，对干预组患者采用以社区团队式服务为基础的延续性管理模式。比较两组患者在糖尿病自我管理知识、态度、行为评价量表得分情况。结果：经干预后，干预组患者在自我管理知识分量表、态度分量表、行为分量表和总量表得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）。结论：延续性管理可有效地提高特殊人群2型糖尿病患者的自我管理知识，提升管理信念，以达到行为方式改变的目的。
关键词 2型糖尿病；特殊人群；延续性管理；自我管理
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）12-0049-03
Study of the effect of continuous management in improving the self-management ability of the patients with type 2 diabetes in the special population
GU Qiuying， CHEN Ping， SHEN Mingxia， ZHANG Qin， MEI Lixia
（Nursing Department of Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201899， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of continuous management in improving the self-management ability of the patients with type 2 diabetes in the special population. Methods： One hundred patients with type 2 diabetes mellitus were selected from the managed special population（the parents who lost their only child， the disabled， people living alone） in Jiading Community Health Service Center， Shanghai and were divided into an intervention group and a control group with 50 cases in each group according to random number table， and in each group， there were 23 patients living alone， 22 patients with disability， and 5 patients losing their only child. There were 21 males and 29 females in the intervention group， with an average age of （68.34±8.84） years and an average number of years of illness was （10.78±6.26） years， and there were 23 males and 27 females in the control group， with an average age of （69.04±8.69） years and an average number of years of illness was （10.26±6.58） years. The routine followup management was given to the control group， and the intervention group was adopted a continuous management mode based on community team service. The scores of diabetic self-management knowledge， attitude and behavior were compared between the two groups. Results： After intervention， the scores of self-management knowledge scale， attitude scale， behavior scale and total scale in the intervention group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The continuous management can effectively improve the self-management knowledge and management belief of type 2 diabetes patients in the special population so as to finally achieve the change of behavior. KEY WORDS type 2 diabetes； special population； continuous management； self management
2010年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查结果显示，中国18岁及以上人群的糖尿病患病率为9.7%[1]。2型糖尿病中有部分特殊人群患者（包括独居、残障、失独者）属于社会的弱势群体。这部分人群由于独居、躯体的残疾、失独等原因而缺乏家庭的照顾和关爱，健康自我管理能力和总体健康状况较差，患病风险高[2-4]。吴春玲[5]研究显示，延续性护理模式可帮助患者掌握护理相关知识和具体方法，使患者意识到自我管理的重要性，提高自我管理的能力、血糖管理水平、依从性及满意度。本研究旨在了解运用延续性管理模式对特殊人群糖尿病患者自我管理能力的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2017年1-8月在上海嘉定镇街道社区卫生服务中心管理的特殊人群2型糖尿病患者100例，按随机数字表法随机分为干预组和对照组各50例，每组中各有独居23例、残障22例、失独5例。干预组中有男性21例，女性29例，平均年龄（68.34±8.84）岁，平均患病年限（10.78±6.26）年，对照组中男性23例，女性27例，平均年龄（69.04±8.69）岁，平均患病年限（10.26±6.58）年。纳入标准：（1）符合2013版《中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准及分型[6]；（2）符合特殊人群（独居、残障、失独）标准；（3）思维正常，无认知障碍；（4）知情同意，自愿参加。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对对照组患者采用常规随访管理，每3个月随访1次，提供糖尿病相关知识的指导。对干预组患者采用以社区团队式服务为基础的延续性护理管理模式，并联合内分泌专科和糖尿病护理门诊将提高患者自我管理的能力贯穿于患者日常生活中。成立糖尿病管理团队（包括全科医师4名、内分泌专科医师2名、社区护士4名、糖尿病专职教育护士1名）负责四个卫生服务站所辖17个居委的特殊人群2型糖尿病患者的治疗、护理、建档和随访等工作。明确团队各成员的分工，制定各自职责。（1）社区护士：为特殊人群2型糖尿病患者建立糖尿病管理档案，每季度进行1次随访和血糖测量，及时掌握病情变化；在专职教育护士指导下做好护理教育工作，及时与全科医师沟通患者病情，与医师一起做好患者管理。（2）糖尿病专职教育护士：为内分泌专科门诊就诊后的患者建立个人护理管理档案，针对性地开展糖尿病相关知识的教育和指导，待病情稳定将患者转回至社区进行后续管理。对社区护士做好培训和指导工作。（3）全科医师：为患者做好签约服务，负责日常诊疗，与社区护士合作定期随访，对血糖控制不良者（空腹血糖>7 mmol/L、餐后2 h血糖>10 mmol/L、糖化血红蛋白>7%）转至内分泌专科门诊。（4）内分泌专科医师：对血糖控制不良者进行诊治和并发症筛查，将治疗结束的患者转至护理门诊接受健康教育，对空腹血糖高于16.9 mmol/L或有严重并发症者转上级医院诊治。作为一个团队，除了明确分工，最重要的是发挥团队的协同作用[7]。
1.3 评价指标及方法
采用刘小丽[8]等编制的糖尿病患者自我管理知识、行为、态度评价量表评价两组患者的自我管理能力。该量表共有17个维度，98个条目；其中知识分量表有6个维度（基础知识、饮食、运动、药物、血糖血压监测、低血糖预防等知识）共50个条目，满分100分；态度分量表有5个维度（管理态度、饮食、运动、药物、血糖监测等态度）共16个条目，满分80分；行为量表有6个维度（饮食、运动、足部护理、遵医嘱服药、血糖血压监测、并发症检查等行为）共32个条目，满分160分。干预持续1年，比较两组患者干预前后量表评分，分值越高，糖尿病患者自我管理知识、态度、行为状况越好。
1.4 统计学方法
2 结果
干预前两组患者在知识分量表、态度分量表、行为分量表和总量表得分方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后干预组在各量表和总量表的得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表1。
3 讨论
延续性管理是对经过治疗之后病情得到改善并出院后的患者在院外开展的康复管理[9]。延续性管理是通过合理的周密计划，成立专门的管理小组，针对特定患者群体开展的康复指导，预防患者疾病复发，提高患者的日常健康行为意识[10]。本次对独居、残障、失独的2型糖尿病患者开展延续性管理，使患者得到专业的医疗服务，完整和延续的护理健康教育和管理，从而使患者重视自身疾病，获得自我管理知识，提升管理信念，改变不良行为方式，促进和维持自身的健康。本研究结果显示，干预后干预组的患者在自我管理知识分量表、态度分量表、行为分量表和总量表得分均显著高于对照组，表明延续性管理模式能有效地提高特殊人群2型糖尿病患者的自我管理水平。延续性护理是为满足患者实际需要而提供的一种开放式、不间断的医疗护理保健服务[11]。
糖尿病管理是一种综合性的干预方法，包括医疗护理、社会心理护理、生活方式改变、持续监测和自我管理等，其中糖尿病自我管理是糖尿病管理的重要组成部分，可以在有效地提高患者生活质量的同时控制并发症的发生、发展[12]。有效的自我管理能將患者的健康状况维持在一个较好的水平，改善代谢状况；也有利于提高患者的糖尿病基础知识水平，增强患者管理糖尿病的自信心和自我管理技能[13]。通过延续性管理可加强各个部门的相互协作共同管理特殊人群中的2型糖尿病患者，能够最大程度地满足患者的需求，包括治疗、护理，建档和随访等。 参考文献
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