对接受心脏瓣膜手术的老年患者进行术中肺保护性通气的效果分析

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　　[摘要] 目的 探讨肺保护性通气在进行心脏瓣膜手术的老年患者手术中应用的作用效果。方法 方便选取2017年10月—2018年10月进行手术的30例患者术中未实施肺保护性通气，作为对照组;2018年10月—2019年10月进行手术的30例患者术中实施肺保护性通气，作为研究组，进行回顾性对比分析。结果 研究组T2时OI（456.73±23.48），高于对照组（441.93±29.83）;研究组T3时OI（449.87±25.37），高于对照组（442.28±27.32）。结论 对行心脏瓣膜术的老年患者在术中应用肺保护性通气可显著提高患者安全性，改善患者手术相关指标，降低手术并发症发生率，加速患者恢复。
　　[关键词] 心脏瓣膜手术;肺保护性通气;老年
　　[Abstract] Objective To explore the effect of protective lung ventilation in the elderly patients undergoing heart valve surgery. Methods Thirty patients who underwent surgery during October 2017 to October 2018 were conveniently selected as the control group; 30 patients who underwent surgery during October 2018 to October 2019 were treated with lungs protective ventilation， as a research group， performed a retrospective comparative analysis. Results The OI at study group T2（456.73±23.48） was higher than the control group （441.93±29.83）; the OI at study group T3（449.87±25.37） was higher than the control group （442.28±27.32）. Conclusion The use of lung protective ventilation during elderly patients undergoing heart valve surgery can significantly improve patient safety， improve patient-related indicators， reduce the incidence of surgical complications， and accelerate patient recovery.
　　[Key words] Heart valve surgery; Protective lung ventilation; Elderly
　　近年来由于人们生活方式和饮食结构的改变，风湿性心脏病、瓣膜退行病变等疾病发病人数不断增多，在人口老龄化的形势下，老年患者心脏瓣膜损伤人数也相应增长，老年心脏瓣膜损伤患者中以瓣膜退行病变为主要病因[1]。对于心脏瓣膜损伤，瓣膜成型术、人工瓣膜置换术等心脏瓣膜手术疗效明确，可有效改善患者心脏瓣膜功能，恢复心脏正常的血液供应[2]。但由于老年患者一般情况较差，在进行心脏瓣膜的术中、术后容易发生肺部并发症，影响患者手术及预后[3]。该研究方便选取2017年10月—2019年10月于该院就诊的60例患有心脏瓣膜病并进行心脏瓣膜手术的老年患者，将其中30例在术中进行肺保护性通气干预，并与另30例未进行肺保护性通气干预的患者对比，分析两组手术效果，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取进行手术的30例患者术中未实施肺保护性通气，作为对照组，患者年龄65～76岁，平均年龄（69.6±4.5）岁;其中男17例、女13例;出现瓣膜损伤症状时间2个月～3年，平均（5.4±1.0）个月。2018年10月—2019年10月进行手术的30例患者术中实施肺保护性通气，作为研究组，患者年龄65～76岁，平均年龄（69.9±4.3）岁;其中男18例、女12例;出现瓣膜损伤症状时间2个月～3年，平均（5.8±1.2）个月。两组患者年龄、性别、病程差异无统计学意义（P>0.05），可进行比较。该研究选取的所有病例患者及其家属知情并同意，经伦理委员会批准后方进行下述研究。
　　1.2  纳入标准
　　①年龄>65周岁。
　　②患者经X线和超声心动图检查确诊瓣膜损伤，临床评估符合心脏瓣膜手术的手术指征[4]。
　　③患者一般情况较稳定，ASA分级I～III级。
　　④患者及家属知情并同意该研究。
　　1.3  排除标准
　　①术前患者伴有哮喘、慢性阻塞性肺部等肺部疾病。
　　②患有肺结核、肺部感染。
　　③出现心力衰竭，左心室射血分数不足40%。
　　④合并其他较严重的疾病，伴有手术禁忌证，不宜手术者。
　　1.4  方法
　　两组患者均常规进行术前评估，能够耐受手术者，术前禁食水，常规麻醉、消毒。连接心电监护，对患者血压、血氧等生命指标进行严密監测。建立静脉通道，开通液体入路，桡动脉置管，监测动脉压，颈内静脉置管，监测中心静脉压。根据患者情况，按0.1～0.2 mg/kg剂量静脉注射咪达唑仑，按0.2～0.3 mg/kg剂量静脉注射依托咪酯，按0.8～1.0 μg/kg剂量静脉注射舒芬太尼，按0.6～0.9 mg/kg剂量静脉注射罗库溴铵;术中持续泵注1μg/（kg·h）剂量舒芬太尼、0.6 mg/（kg·h）剂量罗库溴铵和2～6 mg/（kg·h）剂量丙泊酚，间断吸人1%～3%的七氟醚，控制患者BIS在45～55之间，麻醉药用量灵活调整，必要者可应用血管活性药。气管插管成功后连接麻醉机，用以机械通气。术中根据手术和患者情况，按需补充胶体液、平衡液溶液，必要者可输成分血。对照组应用机械通气，潮气量10～12 mL/kg;研究组术中应用肺保护性通气，在患者呼气末进行正压通气，潮气量6～8 mL/kg，压力5 cmH20，每30 min进行1次肺复张，压力调整至20～30 cmH20，呼吸比1∶2。患者术后应用微量泵泵注0.5～1 μg/（kg·min）剂量的硝酸甘油和5～10 μg/（kg·min）剂量的多巴胺。嘱患者术后清淡饮食，避免大量食用富含维生素K的食物，遵医嘱用药，坚持抗凝。 　　1.5  观察指标
　　①在患者气管插管后5 min（T1）、体外循环停止后5 min（T2）、手术结束时（T3）不同时刻抽取患者动脉血，血气分析后对氧合指数（OI）进行观察并记录;②对患者术中最高心率（HR）、平均动脉压（MAP）、动态肺顺应性（Cydn）进行记录;③对患者并发症进行记录。
　　1.6  统计方法
　　应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  手术相关指标
　　研究组T1时刻OI与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），T1时刻OI研究組均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其他手术相关指标，见表1。
　　2.2  并发症
　　对照组术后发生肺部感染1例，剧烈咳嗽3例，肺不张1例，肺炎1例，并发症发生率20.0%;研究组仅发生剧烈咳嗽1例，并发症发生率3.3%，并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.043，P<0.05）。
　　3  讨论
　　心脏瓣膜手术在心外科患者中广泛应用，对心脏瓣膜狭窄、心脏瓣膜漏等疾病可有效治疗，切实提高患者心脏瓣膜功能[5]。黄思纳等[6]研究认为对老年患者实施心脏瓣膜手术易发生肺部并发症，发生率较20～40岁青壮年高3～5倍。老年患者体质较弱，免疫力相对不足，一旦发生肺部并发症，较难治疗，严重影响患者预后[7]。术中肺保护性通气是保护肺功能，减少肺部并发症的常用手段，在临床各科中广泛应用。该研究应用肺保护性通气对实行心脏瓣膜术的老年患者进行干预，效果较单纯机械通气显著提高。
　　研究结果显示，研究组体外循环停止后5 min OI（456.73±23.48），高于对照组（441.93±29.83）（P<0.05），提示研究组患者术中氧气吸入能力更强;研究组HR（78.67±3.25）次/min，与对照组（81.83±3.68）次/min相比心率更加稳定（P<0.05）;研究组MAP（73.14±5.27）mmHg，低于对照组（76.44±6.03）mmHg（P<0.05），表明研究组患者动脉血压更加稳定;研究组Cydn（12.52±1.37）mL/kPa，高于对照组（10.37±1.13）mL/kPa（P<0.05），研究组肺组织弹性更好，减少肺硬性损伤的发生。莫亚华[8]同样应用肺保护性通气对心脏瓣膜手术患者进行干预，研究组Cydn（11.96±1.34）mL/kPa，高与对照组（9.63±1.07）mL/kPa，与该研究结果一致;但其研究组MAP（75.18±5.82）mmHg，高于该研究研究组（73.14±5.27）mmHg，原因可能在于该研究进行肺保护性通气时潮气量较小，给予的正压较小，应用和缓的外力辅助通气，避免了因神经受到刺激而使血管收缩。
　　综上所述，对行心脏瓣膜术的老年患者在术中应用肺保护性通气可显著提高患者肺顺应性，改善患者手术相关指标，降低手术并发症发生率。
　　[参考文献]
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　　[5]  廖步程， 黄绍农.肺保护性通气策略中影响预后因素研究进展[J].中国医师进修杂志， 2018， 41（1）：78-82.
　　[6]  黄思纳， 欧斌， 刘治元，等.生物瓣膜置换术治疗老年心脏瓣膜病的临床研究[J].中国实用医刊， 2018， 45（23）：86-88.
　　[7]  张涛， 王益兵， 杨志海， 等.肺保护性通气对全麻轻中度COPD老年患者围术期肺部感染的影响[J].中华医院感染学杂志， 2019（7）：1056-1059.
　　[8]  莫亚华.肺保护性通气治疗心脏瓣膜置换术后ALI/ARDS临床疗效观察[J].河北医学，2016，22（8）：1310-1312.
　　（收稿日期：2020-02-08）
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