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前臂游离静脉皮瓣修复手部软组织缺损的临床疗效观察

来源:用户上传      作者:卢烨锋 黄雪辉

  [摘要] 目的 研究前臂静脉皮瓣修复手部软组织缺损的临床疗效。 方法 回顾性分析2015年6月~2016年6月我院收治的手部软组织缺损患者62例,所有患者均使用前臂静脉皮瓣修复手术进行治疗,研究患者术后是否出现并发症、皮瓣成活质量、治疗满意率及SAS、SDS评分。 结果 本组术后无并发症12例,且皮瓣成活质量较高。45例皮瓣出现肿胀(轻、中等程度),5例皮瓣术后出现严重水肿。本组患者术后手功能优32例,良16例,可9例,差5例。患者满意36例、较满意22例,不满意4例,患者满意率93.55%(58/62)。与治疗前比较,治疗后患者的生活质量评分明显升高,差异有统计学意义(P<0.05);与治疗前比较,SAS、SDS评分显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 对手部软组织缺损患者使用前臂静脉皮瓣修复术进行治疗,能有效避免许多不良反应的发生,提高患者的生活质量及治疗效果,消除患者恐惧、不安的心理情绪,使其早日恢复健康,降低术后并发症发生率,值得进一步推广使用。
  [关键词] 前臂静脉皮瓣修复术;手部皮肤损伤;皮瓣;治疗效果
  [中图分类号] R658.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)14-0053-04
  [Abstract] Objective To study the clinical effect of forearm free venous flap in repairing soft tissue defect. Methods 62 patients with soft tissue defects in hand admitted to our hospital from June 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed. All patients were treated with forearm venous flap repair. Complications developed or not, flap survival quality, treatment satisfaction rate and self-rating anxiety scale(SAS) and self-rating depression scale (SDS) scores were studied. Results There were 12 patients with no complications in this group, and the survival quality of the flap was high. 45 skin flaps were swollen(mild, moderate), and 5 skin flaps had severe edema after surgery. There were 32 cases being excellent, 16 cases being good, 9 cases being ok and 5 cases being poor. 36 patients were satisfied, 22 slightly satisfied, and 4 unsatisfied and the patient satisfaction rate was 93.55% (58/62). Compared with before treatment, the quality of life score after treatment significantly increased, and the difference was statistically significant(P<0.05); the SAS and SDS scores decreased, and the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion The application of forearm vein flap repair for soft tissue defects in hand can effectively avoid the occurrence of adverse reactions, improve the quality of life and treatment effect, eliminate the fear and anxiety of patients, restore their health and reduce the incidence of postoperative complications. It is worthy of further promotion and use.
  [Key words] Forearm venous flap repair; Soft tissue defect of hand; Skin flap; Treatment effect
  手部皮肤软组织缺损是临床常见病、多发病,若不及时治疗,将导致患者出现永久性的手部功能损伤,现阶段主要使用手术进行治疗,手术方式多种多样,均具有一定的治疗效果,但何种手术治疗效果最佳,仍然存在一定争议[1-4]。现阶段临床主要采用动脉化静脈皮瓣实施手术,该手术方式皮瓣具有不损伤动脉、取材广泛、操作简便以及厚薄适宜等明显优势,因此受到临床学者认可,但却存在皮瓣成活率低以及愈合慢等缺点,导致其应用受到限制[5-8]。有研究结果表明,对手部皮肤损伤患者使用前臂静脉皮瓣修复,可有效提升治疗效果以及医疗质量,增强皮瓣成活率,能够避免不良情况的出现[9-11]。因此,本文对手部皮肤损伤患者实施前臂静脉皮瓣修复术,取得了较好的疗效,现报道如下。   1 资料与方法
  1.1 一般资料
  回顾性分析2015年6月~2016年6月我院收治的手部软组织缺损患者62例,其中男32例,女30例,年龄23~56岁,平均(43.62±2.34)岁,致伤原因:锐器割伤12例,撕脱伤13例,重物压伤14例,机器压伤23例,损伤部位:无名指19例,中指17例,食指16例,小指2例,虎口8例,患者住院时间3~12 h,平均(7.76±4.38)h。纳入标准:①所有患者均符合手部皮肤损伤诊断标准;②所有患者均签署知情同意书;③本研究经医院论理部门许可。排除标准:①不愿意治疗者;②中途退出研究者;③具有重大疾病者;④具有精神疾病史者。
  1.2 方法
  手术开始前向患者详细说明手术流程,耐心解答患者提出的问题,并告知患者术前注意事项,进行常规身体检查,若患者感到害怕,可介绍治疗成功的案例,本组患者入院后运用前臂静脉皮瓣修复手术进行治疗,采用臂丛神经阻滞麻醉,嘱咐患者行仰卧位,待彻底清创后,先对其实施骨折复位以及消除断端(锐刀),将患者创面近端暴露,查看其显露出的动脉断脉或桡动脉腕背支,在患者皮瓣回流静脉上选取患者掌背静脉和指背静脉(手指缺损)。
  (1)皮瓣制定:在患者同侧前臂展侧开展皮瓣制定,后依据患者创面具体情况以及前臂下浅筋脉静脉干走行修改、设计皮瓣,皮瓣纵轴与静脉干的方向需保持平行。
  (2)切取皮瓣:采用锐性分离法将患者皮瓣近端一侧的皮缘切开,需避免误伤皮下浅静脉主干、其静脉主干和较大的分支,待向患者的近端游离足够的长度后,确定穿支血管已经进入皮瓣后,将其与皮瓣皮下组织实施缝合,患者皮瓣切取范围为3.5 cm×2.5 cm~7.5 cm×5.3 cm。患者皮瓣完全游离后,运用微镜技术将患者皮下脂肪进行清扫,实施结扎后,将伤口缝合。
  (3)术中注意事项:在前臂静脉皮瓣修复手术过程中避免出现回流障碍,才能有效保证皮瓣动脉血流灌注,防止患者术后出现皮瓣坏死及不良情况,增强手术质量,在手术过程中需注意以下内容:①术中穿支动脉的保留:在患者手术过程中需要保护穿支血管,在手术前,可利用彩色超声多普勒血流探测仪对患者进行穿支定位,但此方式无法探查出细小分支,因此在术前需要进行全面检查。②改良静脉动脉化皮瓣,在显微镜下将两静脉之间的交通支全部结扎,后将受区近端动脉与皮瓣内一侧静脉干远端吻合,而皮瓣静脉则与受区同侧远端动脉吻合。③皮瓣切取范围:丰富的链式血管丛广泛存在于浅静脉、深筋膜表面及真皮下层,其能有效提升患者皮瓣内微循环,因此在切取皮瓣时应该尽量保留深筋膜及皮神经,在进行皮瓣设计时应该为皮瓣肿胀预留一定的空间。
  (4)术后处理:手术结束后,抬高患者的患肢,叮嘱患者需绝对卧床6~8 d,并使用保温灯照射患者创面,后依据患者情况进行对症处理,并加强患者皮瓣血运情况的观察,若患者出现血运危象,需立即给予患者解痉、刺破水疱或间断拆线等减张处理,若经过上述处理后患者情况仍未好转,需予患者血管探查移植术。
  1.3 观察指标
   (1)观察患者的皮瓣成活质量,术后有无出现并发症,主要内容包括严重肿胀、水肿、皮瓣坏死。(2)对患者随访2年,根据中华医学会手外科学会手功能评定标准[11]进行评估,观察患者手功能是否恢复正常。(3)随访结束后询问患者是否对治疗感到满意,共3项标准:满意、较满意、不满意,计算其治疗满意率,公式为(满意例数+较满意例数)/总例数×100%。(4)运用生活质量简表[12](SF-36)对患者的生活质量进行判定,总共2次,分别是治疗前、治疗后,该量表由8个维度组成,分为生理健康领域,包括生理机能(PF)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、生理职能(RP),心理健康领域,包括社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)、精力(VT)共36个条目,分值越高,患者生存状况越好。(5)运用焦虑[13]和抑郁自评量表[14](SAS、SDS)对患者治疗前、后的心理状态进行评价,SAS评分:采用4级评分,分值20~80分,<50分为正常,50~59分为轻度焦虑,60~69分为中度,>70分为重度;SDS评分方法:共20个条目,按4~1顺序反序计分,总粗分的分界值为41分,标准分为53分,分数越高,表示症状越严重,于入院时(干预前)及出院当天(干预后)进行评估。(6)详细记录患者的住院时间、手部功能恢复时间。
  1.4 統计学处理
  采用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 治疗效果
  本组术后无并发症12 例,皮瓣成活质量较高,45例皮瓣发生肿胀的情况(轻、中等程度),5例皮瓣在术后出现严重水肿,实施对症治疗后(撤出保温灯、消肿治疗、间断拆线以及抗炎),3例皮瓣顺利成活,1 例皮瓣出现全层干性坏死,二期行残端修整术;另1例皮瓣逐渐发展为坏死、表皮剥脱,后实施治疗后(切痂、高渗盐水湿敷等),皮瓣顺利成活。
  2.2患者访视情况
   选取2015年6月~2016年6月收治的患者均获得访视,访视时间约6~24个月,平均(11.39±1.23)个月。患者皮瓣质地柔软,皮瓣皮色相较于手部周围皮肤,前者更深,有色素沉着11例;掌、指骨骨折均达到骨性骨折,愈合时间9~15周,平均(12.38±1.38)周,根据中华医学会手外科学会手功能评定标准进行评估,本组优32例,良16例,可9例,差5例。
  2.3患者住院时间及手部功能恢复时间
  本组患者住院时间13~24 d,平均(19.37±1.21)d,手部功能恢复时间为8~15 d,平均(10.28±1.37)d。   2.4患者手术满意度
  满意36例、较满意22例,不满意4例,患者满意率为93.55%(58/62)。
  2.5 患者治疗前、后生活质量评分相较
  与治疗前比较,治疗后的生活质量评分明显升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
  2.6 患者治疗前后SAS、SDS评分比较
  与治疗前比较,SAS、SDS评分显著降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
  3 讨论
  手部损伤是普外科常见疾病,其中最为多见的是软组织缺损,对生活质量以及手部功能均造成严重影响,唯有采取科学、有效的措施,才可有效避免不良情况的出现,帮助患者早日恢复手部功能[15-17]。目前临床治疗手部损伤常用方式为微型游离皮瓣修复术,有着取材方便、操作简单等显著优势,但此种治疗方式中也存在不足之处,由于其并不属于生理上的皮瓣,而通常情况下,动脉血逆静脉生理血流方向灌注,只有极小一部分进行迷宫循环,导致血液无法与毛细血管水平相同,因此患者极易出现前臂游离静脉供血不足、水疱、肿胀的现象,因此在临床上仍然需探讨出更加有效的治疗方式,降低术后并发症发生率。近些年随着医疗科技的不断发展,微型游离皮瓣修复术的应用效果已获得临床诸多学者的肯定,有文献资料显示对手部损伤软组织缺损患者使用前臂静脉皮瓣修复术进行治疗,可增强治疗效果,提升患者生活质量,降低不良事件发生率,促进肢体恢复健康[18]。
  早期李瑞华等[19]学者对手指软组织缺损患者7例采用动脉化静脉皮瓣进行治疗,结果得出术后6例皮瓣完全成活,1例出现部分表皮坏死,本研究与其采用的手术方式一致。但本文在此手术的基础上进行优化,采用改良静脉动脉化皮瓣,结果显示:(1)通过手术后,患者的手部功能恢复,不影响正常生活,且对治疗效果较满意,患者满意度达93.55%(58/62)。前臂静脉皮瓣修复手术,该手术通过移植皮瓣的方式实施治疗,在显微镜下将皮瓣脂肪进行清除,能够有效保留静脉周围部分的脂肪,提升治疗效果,该术式能够减少患者回流负荷,术后并发症发生率较低,增强皮瓣存活率,避免皮瓣出现出血、肿胀,且不损伤动脉,使其早日恢复健康,但对手术操作者的要求较高,需要医师严格按照流程实施手术,并根据皮瓣情况进行调整,以确保手术顺利展开。(2)5例患者皮瓣在术后出现严重水肿,因修复指掌侧缺损的动脉并不属于生理性皮瓣,导致其切取的面积受到限制,而过大的皮瓣极易造成患者出现皮瓣坏死,导致部分患者皮瓣肿胀明显,颜色表现为青色、暗紫等,不易观察患者血运,术后恢复时间较长,但5例患者经过治疗后均已康复。(3)经过手术后,患者均已康复,且术后恢复均较佳,此研究结果与张小平[20]的研究结果大致相同,究其原因两种手术后患者,由于自身经过较长时间的休养,因此不同手术方式的远期疗效相同。
   综上所述,将前臂静脉皮瓣修复术应用于手部皮肤损伤患者,可有效提升治疗效果,避免不良情况的出现,使其早日恢复身体健康,使患者手功能早日恢复正常。但由于本次研究样本数量较少,其应用价值值得深究。随着医疗科技的不断发展,相信在未来会有更好的手术方式治疗患者。
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  (收稿日期:2019-11-11)
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