ICU心脏骤停患者心肺复苏成功率的影响因素分析

作者:未知

  [摘要] 目的 探討ICU心脏骤停患者心肺复苏的影响因素,从而提高心肺复苏成功率。 方法 回顾性分析丽水市人民医院2014年6月~2019年6月在ICU发生心脏骤停的106例患者,根据心肺复苏结果分为复苏成功组(n=76)和复苏失败组(n=30)。比较两组间临床特征,通过χ2检验筛选出具有统计学差异的指标,再进一步进行Logistic回归分析,探讨影响心肺复苏成功率的因素。 结果 入组的ICU心脏骤停患者的复苏成功率为71.69%,心肺复苏成功组和心肺复苏失败组在性别、吸烟、饮酒、心脏骤停前乳酸水平、心肺复苏时机、除颤时机、是否气管插管方面均无统计学差异(P>0.05)。相比于复苏成功组,复苏失败组患者年龄≥60岁比例更高(P=0.043),存在心血管并发症多(P=0.032),APACHEⅡ评分高(P=0.025),心脏骤停类型为不可电复律心律比例高(P=0.014),复苏时间≥30 min比例高(P<0.001)。Logistic回归分析提示合并心血管疾病(P=0.001,OR=9.252,95%CI=2.502~34.202)、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ评分高(P=0.006,OR=3.931,95%CI=1.475~10.475),心脏骤停类型为不可除颤心律(P=0.020,OR=0.153,95%CI=0.031~0.745)是心肺复苏预后的独立危险因素。 结论 合并心血管疾病、基础疾病严重以及心脏骤停类型为不可除颤心律是ICU心脏骤停患者心肺复苏失败的危险因素。
  [关键词] 心脏骤停;心肺复苏;ICU;Logistic回归分析
  [中图分类号] R459.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)14-0096-05
  [Abstract] Objective To explore the influencing factors of cardiopulmonary resuscitation(CPR) in patients with cardiac arrest in ICU, so as to improve the success rate of cardiopulmonary resuscitation. Methods A total of 106 patients with cardiac arrest in the ICU from June 2014 to June 2019 in Lishui People's Hospital were retrospectively analyzed. They were divided into successful resuscitation group(n=76) and failed resuscitation group(n=30) based on the results of CPR.The clinical characteristics were compared between the two groups, and indicators with statistical differences were screened by the chi-square test, and logistic regression analysis was further performed to explore the factors affecting the success rate of CPR. Results The resuscitation success rate of ICU patients with cardiac arrest was 71.69%.There was no difference in gender, smoking, alcohol consumption, lactic acid level before cardiac arrest, timing of CPR, timing of defibrillation, whether there were tracheal intubation between successful resuscitation group and failed resuscitation group(P>0.05). Compared with the successful resuscitation group, the proportion of patients ≥60 years(P=0.043), cardiovascular complications(P=0.032), the acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ) score(P=0.025), the proportion of arrhythmia(P=0.014), the proportion of resuscitation time ≥30 minutes(P<0.001) was higher in the failed resuscitation group. Logistic regression analysis indicated that combined cardiovascular disease(P=0.001, OR=9.252, 95%CI=2.502-34.202), high APACHEII Ⅱ score(P=0.006, OR=3.931, 95%CI=1.475-10.475), and cardiac arrest type being non-defibrillation rhythm(P=0.020, OR=0.153, 95%CI=0.031-0.745) were the independent risk factors for the prognosis of CPR. Conclusion Complicated cardiovascular disease, severe underlying disease, and non-defibrillation rhythm of cardiac arrest are risk factors for CPR failure in patients with cardiac arrest in ICU.   [Key words] Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; ICU; Logistic regression analysis regression
  当今世界每年约有40万成人患者在医院发生心脏骤停,虽然很多医院成立了专门的心肺复苏团队,但心肺复苏成功率仍然较低[1],不同研究和不同国家的心脏骤停发生率也存在很大差异,英国2011~2013年心脏骤停监测的数据显示0.16%的住院患者发生住院心脏骤停[2],而美国2007~2017年数据显示院内心脏骤停发生率约0.9%~1%[3]。心肺复苏的成功取决于许多因素,与心脏骤停的类型、心肺复苏时间、心肺复苏及第一次除颤的及时性均密切相关[4,5]。ICU监护设备及人员培训全面,病情监测、处理及时,记录详细,为精确全面分析心肺复苏影响因素提供可能。此外,心肺复苏成功的标准是自主循环恢复,是心脏骤停患者生存的前提,虽然关于心肺复苏的研究较多,但当前的研究集中于心肺复苏的远期预后及具体的干预措施,而关于心肺复苏后自主循环恢复的因素研究较少,因此,本研究通过回顾性分析ICU心脏骤停患者临床特征,旨在探讨心肺复苏成功率的影响因素,以进一步提高心脏骤停患者抢救成功率,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  本研究回顾性分析丽水市人民医院2014年6月~2019年6月发生心脏骤停的ICU患者,排除入ICU前心脏骤停、年龄<18岁、妊娠、家属放弃心肺复苏以及病例资料不完整的患者。心脏骤停标准:意识丧失,大动脉突然消失。将心跳骤停后行心肺复苏恢复自主心律,可触及大动脉搏动并测得血压及自主呼吸并维持12 h以上的患者归为心肺复苏成功组[6]。心脏骤停后行心肺復苏未恢复自主心律或恢复自主心律维持<12 h的患者归为心肺复苏失败组。
  1.2 观察指标
  通过入组患者的住院病历,收集以下资料如性别、年龄、基础疾病、吸烟、饮酒情况、入ICU 24 h内急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分、心脏骤停前24 h内乳酸水平(多次测量者以最近一次为准)、心脏骤停类型、心肺复苏时机、心肺复苏时间、是否气管插管、除颤时机等,其中心脏骤停类型根据是否可电除颤治疗分为可除颤心律和不可除颤心律,前者包括室颤、无脉性室速,后者包括心脏停搏、无脉性电活动。
  1.3 统计学处理
  采用SPSS20.0统计软件进行统计处理,所有数据均用分类变量表示,组间比较采用χ2检验,将存在统计学差异的指标纳入Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 临床体征比较
  共入组患者106例,其中复苏成功组76例,复苏失败组30例,复苏成功率为71.69%。两组在性别、吸烟、饮酒、心脏骤停前乳酸水平、心肺复苏时机、除颤时机、是否气管插管方面均无统计学差异(P>0.05)。见表1。相比于复苏成功组,复苏失败组患者年龄≥60岁比例更高(P=0.043),存在心血管并发症多(P=0.032),APACHEⅡ评分高(P=0.025),心脏骤停类型为不可电复律心律比例高(P=0.014)。见表1。由于所有患者均需心肺复苏>30 min后仍无自主心律才宣布死亡,因此,复苏失败组复苏时间均≥30 min,致两组心肺复苏时间存在统计学差异。
  2.2 Logistic回归分析结果
  将年龄、是否存在心血管并发症、APACHEⅡ评分、心脏骤停类型进入Logistic回归分析,结果提示合并心血管疾病(P=0.001,OR=9.252,95%CI=2.502~34.202)、APACHEⅡ评分高(P=0.006,OR=3.931,95%CI=1.475~10.475),心脏骤停类型为不可除颤心律(P=0.020,OR=0.153,95%CI=0.031~0.745)是心肺复苏预后的独立危险因素,预测判别准确率为83.0%。见表2。
  3 讨论
  心脏骤停是指各种心脑血管疾病、创伤、中毒、溺水、电击等导致的心脏泵血功能停止,具有高致死率和致残率,是全球成人死亡的主要原因之一。随着住院人数的逐年增加,院内心脏骤停也逐年增多且死亡率高。尽管如此,与其他高风险的心血管疾病相比,如脑梗死、心肌梗死及院外心脏骤停,医院内心脏骤停很少受到关注。既往研究提示与心肺复苏结果相关的因素包括年龄[7-9]、种族[10]、性别[11,12]、合并症[13]、吸烟情况[14],初始心律[15]等,但上述因素多为院外心脏骤停患者心肺复苏的影响因素,对于院内心肺复苏的研究则甚少。
  本研究通过对ICU心脏骤停患者复苏失败组及复苏成功组进行对比分析,发现复苏失败组患者年龄≥60岁比例更高(P=0.043),基础存在心血管并发症多(P=0.032),入住ICU时APACHEⅡ评分高(P=0.025),心脏骤停类型为不可除颤心律比例高(P=0.014)。经过多因素分析提示合并心血管疾病、APACHEⅡ评分高和心脏骤停类型为不可除颤心律是心肺复苏失败的独立危险因素。本研究心脏骤停的患者中以男性、年龄>60岁为主,这与之前的研究相符合[16],最近发表的一项美国大型综述[17]也指出,美国院内心脏骤停患者的平均年龄为66岁,男性为58%,初始心律最常见为不可除颤心律,占81%,心脏骤停的原因以心源性为主(50%~60%),其次是呼吸功能不全(15%~40%)。心脏骤停以老年男性为主,可能是由于男性心血管的发生率高于女性,另外随着年龄增加,身体生理功能衰退,更易出现心脏骤停。本研究提示ICU患者心脏骤停复苏成功率为71.69%,造成初始成功率高的原因主要是由于本研究中心肺复苏成功定义为心肺复苏恢复自主心律,可触及大动脉搏动并测得血压及自主呼吸并维持12 h以上,而非患者出院时及90 d存活率等长期预后的指标。同时,ICU监护设备齐全、医护人员抢救经验丰富使得复苏成功率高于一般院内复苏成功率。本研究心肺复苏及除颤在1 min内开始占97%以上,提示ICU病房内抢救及时,这也可能是本研究复苏成功率高的原因。   本研究提示年齡、性别在心肺复苏成功组及失败组间无统计学差异,但Bougouin W等[11]进行的一项纳入31项观察性研究共409 323例心脏骤停患者的荟萃分析提示女性与心脏骤停患者出院时高存活率相关,但具体机制不明。既往也有研究[18]提示性别、年龄与心肺复苏结果相关,本研究在年龄及性别上未达到统计学差异可能需样本量小等相关。本研究还发现患者基础疾病与病情的严重程度与心肺复苏相关,为心肺复苏失败的危险因素,与之前的研究提示基础疾病为非心源性则复苏成功率增高相符[16,18]。心脏骤停时自发循环的恢复与心脏灌注有关。根据泊肃叶定律,血管直径与血管阻力成反比,即使血管直径很小的变化也会导致血管阻力的急剧增加。心肌组织灌注与血管两端的压差成正比,与血管阻力成反比。在心肺复苏时,由于按压致冠脉血管阻力增加,冠心病患者会因基础存在冠脉狭窄比冠脉正常的患者灌注压下降明显,导致心脏组织灌注体积显著下降。组织灌注的减少将导致心肌细胞缺血缺氧,最终导致心肌细胞兴奋性的功能障碍,自主循环恢复率低,心肺复苏成功率下降。这可能是合并心脏病患者心肺复苏成功率的原因。此外,Chan PS等[14]分析4万例心脏骤停患者后得出合并肝肾功能不全、败血症、恶性疾病和低血压均与为心肺复苏失败的危险因素,因此,临床工作中,在评估患者心肺复苏效果时,需重视基础疾病及原发病。
  本研究发现心肺复苏的重要影响因素还包括心脏骤停类型。心脏骤停根据初始节律可分为可除颤心律及不可除颤心律。可除颤心律包括心室颤动及无脉性室速,两者均可通过电除颤恢复心脏正常节律,而不可除颤心律包括心脏停搏及无脉性电活动,电除颤无效。本研究提示不可除颤心律心脏骤停复苏效果明显较可除颤心律差,是心肺复苏失败的独立危险因素,相对危险度(OR值)为6.541,这与费悦等[6]研究相一致,即ASA分级Ⅳ~V级、心跳骤停发生于手术室外、骤停类型表现为无脉性电活动、出血量>1500 mL、心肺复苏持续时间>30 rain、低血压持续时间>30 min为围手术期心脏骤停患者心肺复苏失败的危险因素,其中心脏骤停类型为无脉性电活动的OR值为1.419。由于冠心病药物二级预防和植入式心脏复律除颤器的广泛使用,作为心肌缺血和梗死常见并发症的可除颤心脏骤停事件,其发生率逐渐下降。与此同时,不可除颤心律心脏骤停的比例却不断升高[19],已在心脏停搏患者中占主导地位[20],而不可除颤心律心脏骤停与可除颤心律心脏骤停相比,病因更复杂且预后更差[21],仅2%~15%患者的神经系统结局良好[22,23],而在可除颤心律的心脏停搏患者中,近65%患者的神经系统结局良好[24]。2012~2016年Han KS等[25]应用韩国疾病控制与预防中心数据库中的院外心脏骤停患者的数据,进行了一项全国性的基于人群的队列研究,纳入了114 628例不可除颤心律的心脏骤停患者。该研究提示初始节律为不可除颤心律的院外心脏骤停患者,在转换为可除颤心律后与良好的神经系统预后相关,相对危险度为1.789(95%CI 1.586~2.019),尤其是由于心脏原因。由此可见,不可除颤心律的心脏骤停预后远远差于可除颤心律,经治疗若能转换为可除颤心律,则预后明显改善。改善院内心脏骤停抢救成功率,还需加强预防院内心脏骤停,既需要能敏感识别病情恶化的系统,也需要适当的干预措施(如院内快速反应小组)。此外,心肺复苏期间的抢救措施也是至关重要,如高质量的胸外按压、通气,早期除颤以及立即处理可逆的病因,例如高钾血症或缺氧、低血压等。心脏骤停后救治也不可忽视,重点是识别和治疗潜在病因,以及血液动力学和呼吸支持,并可能采用神经保护策略(如目标温度管理)减少再灌注损伤等均与心肺复苏成功率相关[26]。
  最后,本研究存在以下局限性:(1)胸外按压的质量与心肺复苏的成功率密切相关,但由于本研究为回顾性研究,无法获得胸外按压质量的相关数据,未评估胸外心脏按压与心肺复苏效果的关系;(2)因病例收集资料不全,本研究对心肺复苏成功与失败组的临床特征比较不够全面,如心脏骤停的原因、肾上腺素等药物治疗等,与心脏骤停成功率相关的因素未进行比较;(3)本文为小型的回顾性研究干扰因素多,样本量小,证据级别有限,有待于大型、前瞻性的研究进一步验证本研究结果。
  总之,本研究通过对比ICU心脏骤停患者复苏成功组与复苏失败组的临床特征,发现合并心血管疾病、基础疾病严重以及心脏骤停类型为不可除颤心律是心肺复苏失败的危险因素,临床工作中,可根据上述因素预估患者心肺复苏的效果,从以上因素入手提高心肺复苏成功率。
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  (收稿日期:2020-01-22)
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