D-二聚体对消化道肿瘤患者术后深静脉血栓形成的预测价值
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作者:林雪烽 居旻杰
[摘要] 目的 探討D-二聚体对消化道肿瘤患者术后深静脉血栓形成的预测价值。 方法 选取我院2017年11月～2018年11月消化道肿瘤手术患者97例，分别检测术前、手术当天及术后1 d的D-二聚体水平，并根据彩色多普勒超声检查结果将其分为DVT组（n=9）和非DVT组（n=88），同时选取我院健康体检者30例作为对照组，比较组内不同时间段及各组间的D-二聚体水平。 结果 DVT组和非DVT组患者术前D-二聚体水平与对照组差异无统计学意义（P>0.05）;DVT组和非DVT组患者手术当天、术后1 d D-二聚体水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;DVT组和非DVT组患者手术当天、术后1 d的D-二聚体水平明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线分析显示术后1 d D-二聚体水平预测深静脉血栓形成较手术当天更准确，最佳临界值为4.23 mg/L时，灵敏度为87.5%，特异度为86.6%，曲线下面积为0.925。Logistic回归分析结果显示深静脉血栓形成与手术当天、术后1 d D-二聚体明显升高、Wells评分>1分、基础疾病呈正相关，与年龄、性别、是否腔镜手术相关性不明显。 结论 D-二聚体水平对消化道肿瘤患者术后并发深静脉血栓形成的早期预测具有重要意义。
[关键词] D-二聚体;深静脉血栓形成;消化道肿瘤;外科手术后
[中图分类号] R730.43 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2020）14-0027-04
[Abstract] Objective To explore the predictive value of D-dimer for postoperative deep vein thrombosis in the patients with gastrointestinal cancer. Methods A total of 97 patients undergoing gastrointestinal cancer surgery in our hospital from November 2017 to November 2018 were selected. D-dimer levels were measured before surgery， on the day of surgery and one day after surgery respectively. According to the results of color Doppler ultrasound， the patients were divided into DVT group（n=9） and non-DVT group（n=88）. At the same time， 30 healthy subjects in our hospital were selected as the control group. D-dimer levels were compared in different time periods within groups and between groups. Results There was no statistically significant difference in D-dimer levels in the DVT group and non-DVT group before surgery compared with the control group（P>0.05）. D-dimer levels were significantly higher on the day of surgery and one day after surgery in the DVT group and non-DVT group than in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The levels of D-dimer on the day of surgery and one day after surgery in the DVT group and non-DVT group were significantly higher than those before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ROC curve analysis showed that D-dimer level was more accurate in predicting deep vein thrombosis one day after surgery than on the day of surgery. The optimal critical value was 4.23 mg/L， the sensitivity was 87.5%， the specificity was 86.6%， and the area under the curve was 0.925. Logistic regression analysis showed that deep venous thrombosis was positively associated with D-dimer elevation on the day of surgery and one day after surgery， Wells score>1 point， and underlying disease， and was not significantly associated with age， gender， and procedures of laparoscopic surgery. Conclusion The D-dimer level is of great significance for the early prediction of postoperative complicated deep venous thrombosis in patients with gastrointestinal cancer. [Key words] D-dimer; Deep vein thrombosis; Gastrointestinal cancer; Postoperative surgery
深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是消化道肿瘤患者术后常见的并发症，可引起肺动脉栓塞，危及患者生命[1，2]。深静脉血栓形成临床症状及体征缺乏特异性。因此，对深静脉血栓形成的早发现、早预防、早诊断及早治疗至关重要[3]。D-二聚体是纤溶酶作用于交联纤维蛋白形成的特异性降解产物，当机体处于高凝状态，继发性纤溶酶亢进时，体内D-二聚体可特异性升高[4，5]。恶性肿瘤、手术、术后卧床及肢体活动减少均可导致D-二聚体升高。本研究通过对我院消化道肿瘤手术患者术前、术后D-二聚体水平与健康体检者对比，并结合术后D-二聚体ROC曲线及Logistic回归分析结果，探讨其在预测术后患者早期并发深静脉血栓形成的价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年11月～2018年11月我院消化道肿瘤手术患者97例，其中男58例，女39例，年龄23～88岁，平均（59.09±11.46）岁，包括胃癌根治术28例、结直肠癌根治术60例、肝癌切除术9例。所有患者术前彩超排除DVT病史，术后第1天均行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查，经超声确诊为DVT的9例患者为DVT组，其中男5例，女4例;超声未发现DVT的88例患者为非DVT组，其中男53例，女35例，两组一般资料比较见表1。同时选取本院健康体检者30例为对照组。
1.2 方法
（1）D-二聚体检测：对照组由体检中心采血送检，其余患者在术前、手术当天及术后1 d采集静脉血3 mL，与109 mmol/L枸橼酸钠以9：1混合抗凝，3000 r/min离心15 min，分离血浆测D-二聚体水平;采用希森美康CS5100凝血分析仪用免疫比浊法检测血浆D-二聚体水平，本院D-二聚体正常值范围：0～0.8 mg/L。
（2）双下肢彩色多普勒超声检查：所有患者术前均常规行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查，排除下肢DVT，术后1 d再次行双下肢深静脉彩超检查。彩色多普勒超声检查阳性结果作为DVT的诊断标准。
（3）Wells评分见表2。
1.3 观察指标
实验室指标：健康体检者及手术患者术前、手术当天、术后1 d的D-二聚体水平。影像学指标：手术患者术后第1天行双下肢深静脉彩色多普勒超声，确诊有无下肢深静脉血栓。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间计量资料比较采用方差分析，相关性分析用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。以下肢深静脉彩超诊断结果为依据进行D-二聚体ROC曲线分析，选取曲线下面积最大时曲线为最佳诊断时机，并取约登指数最大值为最佳诊断值。
2 结果
2.1 DVT组、非DVT组与对照组D-二聚体水平比较
DVT组和非DVT组患者术前D-二聚体水平与对照组差异无统计学意义（P>0.05）;DVT组和非DVT组手术当天、术后1 d D-二聚体水平明显高于对照組，差异有统计学意义（P<0.05）;DVT组和非DVT组手术当天、术后1 d D-二聚体水平明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.2 术后D-二聚体ROC曲线分析
本研究中97例术后患者，按金标准诊断DVT组9例，非DVT组88例。术后1 d的曲线下面积为0.925（95% Cl：0.85～1.00），约登指数最大时D-二聚体值为4.23 mg/L，灵敏度为87.5%，特异度为86.6%。手术当天的曲线下面积为0.892（95% Cl：0.79～0.99），约登指数最大时D-二聚体值为4.74 mg/L，灵敏度为87.5%，特异度为89.6%。两曲线下面积之差为0.033，可见术后1 d的D-二聚体水平能更准确地预测患者术后深静脉血栓形成。见封三图1。
2.3 术后D-二聚体与DVT形成的逻辑回归分析
Logistic回归分析结果显示，DVT形成与手术当天、术后1 d D-二聚体明显升高、Wells评分>1分、基础疾病呈正相关，与年龄、性别、是否腔镜手术相关性不明显（P>0.05）。见表4。
3 讨论
在生理情况下，机体的凝血系统与抗凝系统维持动态平衡，使血液在血管中始终保持着流体状态。然而，在某些病理情况下，这种平衡被打破，机体就会出现凝血亢进，引起血栓形成[6，7]，或者抗凝增强导致出血。若凝血系统占优势时，机体内纤维蛋白原在凝血酶作用下形成交联纤维蛋白，导致血小板和红细胞的异常凝聚，出现凝血异常，血栓形成。在该过程中，纤溶系统被激活生成的纤溶酶降解生成多种多聚体，D-二聚体是纤维蛋白降解生成的一种特异性产物，能及时反映体内凝血和纤溶变化，正常人血浆中含量很低。当机体出现凝血、继发性纤溶时，D-二聚体可显著升高[8-10]。
下肢DVT是临床常见的外周静脉血管疾病之一，是血液中活化的凝血因子在下肢静脉内不正常的凝结，导致血栓形成，黏附于静脉壁。常见于老年、心血管疾病、长期卧床、大手术、创伤后、肢体制动、恶性肿瘤、既往DVT病史或DVT家族史的患者。静脉内膜损伤、血流缓慢及血液高凝状态是DVT形成的三个主要因素[11，12]。外科手术治疗过程中，由于患者凝血和纤溶系统的动态平衡被打破，容易导致深静脉血栓形成。手术后深静脉血栓形成的原因包括：（1）手术过程中机体部分血液丢失，使静脉内的血液流速减慢;（2）手术对血管内膜及内皮细胞造成损伤，使血小板黏附并聚集于血管壁;（3）术后机体出现不同程度的炎症反应，释放的细胞因子以及趋化因子使凝血系统激活而导致血液处于高凝状态;（4）术后患者需要长期卧床，肢体活动受限，使肌肉收缩能力下降，静脉血流速度减慢，血液黏滞度增加。 临床上很多患者下肢DVT形成的临床表现、体征不明显。在DVT发病早期，由于静脉系统存在数量较多的侧支循环，血栓形成的初期不会对静脉血的回流造成太大影响。此时的患者通常无特异性症状。当血栓蔓延到一定程度，堵塞侧支循环近远端开口，静脉血回流出现阻碍，可并发下肢水肿、继发性静脉曲张、静脉炎、色素沉着、瘀滞性溃疡等病变而影响生活质量。甚至栓子脱落可以经下腔静脉回流到右心房导致肺动脉栓塞，产生严重的后果。因此下肢DVT的早发现、早治疗有非常重要的临床意义。
目前，针对下肢DVT的辅助检查主要有血浆D-二聚体检测、下肢静脉彩色多普勒超声、下肢静脉造影。下肢静脉造影是DVT诊断的“金标准”，但它是一种有创的检查方法，在临床上的应用受到了很大的限制。因此，寻找一种简单、经济、安全的辅助方法已成为目前研究的热点。本研究通过对比健康体检者与消化道肿瘤患者术前、手术当天、术后1 d的D-二聚体水平，发现DVT组和非DVT组患者术后D-二聚体均显著高于对照组（P<0.05）;DVT组和非DVT组术后D-二聚体均显著高于术前（P<0.05）;Logistic回归分析结果显示深静脉血栓形成与手术当天、术后1 d D-二聚体明显升高呈正相关，这些提示对高危DVT患者进行D-二聚体水平动态监测的重要性。本研究通过对患者术后D-二聚体ROC曲线分析显示，术后1 d的D-二聚体水平较手术当天能更准确预测患者术后深静脉血栓形成，最佳临界值为4.23 mg/L，灵敏度为87.5%，特异度为86.6%。当患者术后1 d的D-二聚体>4.23 mg/L，应高度警惕深静脉血栓的发生，及时完善双下肢深静脉彩超检查，尽早采取措施加以防治[13，14]。
综上所述，血浆D-二聚体水平检测对消化道肿瘤患者术后并发DVT的早期诊断具有重要的预测价值。患者术后1 d D-二聚体水平大于最佳临界值，发生DVT的可能性越大，可进一步行血管超声检查，甚至行下肢深静脉造影检查[15]，以便早预防、早诊断、早治疗术后血栓疾病。
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（收稿日期：2020-03-05）
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