膝关节强化控制训练对脑卒中后偏瘫患者下肢运动功能、平衡及步行能力的改善作用

来源:用户上传      作者:乔琦琦　胡依依　樊留博　周慧青

　　[摘要] 目的 探讨膝关节强化控制训练对脑卒中后偏瘫患者下肢运动功能、平衡及步行能力的改善作用。 方法  选取2017年1月～2018年12月康复科就诊脑卒中后偏瘫患者86例，随机分为干预组和对照组各43例。两组患者均予控制颅内压、血压、血糖和血脂，营养脑细胞及预防并发症等基础治疗。对照组患者予常规康复训练方法训练，干预组患者在对照组基础上加用膝关节强化控制训练，两组患者均干预8周。观察并比较两组患者干预前与干预8周后下肢运动功能、平衡能力及步行能力的变化。 结果 干预8周后，两组患者FMA评分、BBS静态和动态评分评分较前明显上升（P<0.05或P<0.01），且干预组患者上升幅度较对照组更明显（P<0.05）;两组患者FAC评分和MWS较前明显上升（P<0.05或P<0.01），且干预组患者上升幅度较对照组更明显（P<0.05）。 结论 膝关节强化控制训练用于脑卒中后偏瘫患者可促进下肢运动功能恢复，改善其平衡和步行能力。
　　[关键词] 脑卒中后偏瘫;膝关节强化控制训练;下肢运动功能;平衡能力;步行能力
　　[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2020）14-0085-04
　　[Abstract] Objective To investigate the improvement effect of knee joint intensive control training on lower limb motor function， balance and walking ability in patients with hemiplegia after stroke. Methods 86 patients with hemiplegia after stroke in the rehabilitation department from January 2017 to December 2018 were randomly divided into intervention group and control group， with 43 cases in each group. Both groups of patients were treated with basic treatments such as controlling intracranial pressure， blood pressure， blood sugar and blood lipids， nutritional brain cells and prevention of complications. The patients in the control group were trained in routine rehabilitation training. The patients in the intervention group were given knee joint intensive control training on the basis of the treatment in the control group. Both groups were treated for 8 weeks. The changes of lower extremity motor function， balance ability and walking ability were observed and compared between the two groups before and after 8 weeks of intervention. Results After 8 weeks of intervention， the FMA score， BBS static and dynamic scores of the two groups were significantly higher than those before（P<0.05 or P<0.01）， and the increase rate of the intervention group was more significant than that of the control group（P<0.05）. The FAC score and MWS of the patients in two groups were significantly higher than those before （P<0.05 or P<0.01）， and the increase rate of the intervention group was more significant than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Knee joint intensive control training for patients with hemiplegia after stroke can promote the recovery of lower extremity motor function and improve their balance and walking ability.
　　[Key words] Hemiplegia after stroke; Knee joint intensive control training; Lower extremity motor function; Balance ability; Walking ability 　　脑卒中是神经科的常见病和多发病，好发于中老年人，治疗后患者往往遗留不同程度的肢体运动功能障碍，常会影响患者回归家庭和社会。一侧肢体偏瘫是脑卒中后较常见的并发症，常会影响患者下肢运动功能恢复和步行能力，阻碍患者独立生活能力的恢复，导致患者生活质量下降[1，2]。以往对脑卒中后偏瘫常采用物理治疗、药物治疗、手术等多种方法治疗脑卒中后肢体偏瘫，虽取得了一定的临床疗效，但总体来说效果欠理想。膝关节强化控制训练是一种根据Bobath 原理选择膝关节为关键点进行康复的训练方法，近年来逐渐应用于脑卒中后偏瘫患者，发现其具有一定的临床效果[3，4]。本研究观察了膝关节强化控制训练对脑卒中后偏瘫患者下肢运动功能、平衡及步行能力的改善作用，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1月～2018年12月我院康复科就诊脑卒中后偏瘫患者86例。纳入标准[5]：（1）符合中华神经科学会制定的脑卒中的诊断标准[6]，并经头颅CT或MRI等影像学检查确诊;（2）患者均为首次发病、且意识清楚，生命体征平稳;（3）均存在不同程度的单侧肢体功能障碍（由脑卒中引起），且具有典型的单侧肢体偏瘫步态模式。排除标准[7]：（1）伴有单侧忽略、严重本体感觉减退等并发症;（2）骨关节疾病、前庭小脑功能障碍等引起下肢运动功能障碍疾病者;（3）严重的听理解障碍、文盲或语言障碍者。采用随机数字表法将所有患者分为两組，每组各43例，两组患者的性别、年龄、病程和脑卒中类型等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　1.2 治疗方法
　　两组患者均予控制颅内压、血压、血糖和血脂，营养脑细胞及预防并发症等基础治疗。对照组患者予常规康复训练方法，包括良肢位摆放、关节被动和主动训练、坐位姿势、坐站转换、站立和平地行走训练等。干预组患者在对照组基础上加用膝关节强化控制训练，包括：（1）床上训练：取仰卧位，健侧下肢伸展，治疗师一只手放于患侧膝关节下辅助患者行膝关节行屈伸运动，另一只手屈膝时刺激股二头肌，伸膝时刺激股四头肌进行锻炼;（2）坐位膝关节控制训练：取坐位，健侧下肢伸直，患侧足抵在治疗师手上，治疗师另一手扶患膝，辅助患者作小范围屈伸运动，维持时间5～10 s/次;（3）双腿负重站立训练：健腿离地或置于前面台阶上，患侧膝关节作小范围屈伸交替练习，在屈曲约15°时保持3～5 s，后伸直保持约5°屈曲状态，重心放在患侧下肢，避免躯干前倾，防止膝关节过伸;（4）偏瘫腿负重站立训练：偏瘫腿负重，健侧足置于前面台阶上，方法同双腿负重站立训练。两组患者均干预8周。观察并比较两组患者干预前与干预8周后下肢运动功能、平衡能力及步行能力的变化。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 下肢运动功能评估[4]  采用简化Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）评价下肢运动功能，总分为34分，得分越高，表示患者的运动功能障碍越轻。
　　1.3.2 平衡能力评估[8]  采用Berg平衡量表评估患者的下肢平衡能力，对患者14个动作进行评定，每项得分0～4分，总分为56分，其中静态总分24分，动态总分32分。分数越高，表示患者的下肢平衡功能越好。
　　1.3.3 步行能力评估[9]  采用功能性步行分级（FAC）和最大步行速度共同评估患者的步行能力。FAC分级包括6个级别，分数0～5分，FAC分数越高，表示患者的步行能力越好。最大步行速度采用MWS测定患者的10 m步行速度，每位患者均测定3次，取最佳成绩，MWS评分越高，表明患者的步行速度越快。
　　1.4 统计学处理
　　应用SPSS20.0软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者干预前后FMA评分及BBS评分的比较
　　干预前两组患者FMA评分、BBS静态和动态评分比较相接近（P>0.05）。干预8周后，两组患者FMA评分、BBS静态和动态评分评分较前明显上升（P<0.05或P<0.01），且干预组患者上升幅度较对照组更明显（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组患者干预前后FAC评分和MWS的比较
　　干预前两组患者FAC评分和MWS比较相接近（P>0.05）。干预8周后，两组患者FAC评分和MWS较前明显上升（P<0.05或P<0.01），且干预组患者上升幅度较对照组更明显（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　脑梗死治疗后除致残率及死亡率较高外，患者常还会遗留不同程度的各种后遗症，其中单侧肢体偏瘫较多见[10-12]。膝关节是人体最大最复杂的关节，在下肢运动及步行中起及其重要作用。脑卒中患者的独立行走一般必须具备3个最基本的条件：站位平衡、患肢负重和下肢的分离运动。许多脑卒中患者由于过早步行，而忽略了患肢负重这样一个重要的步行条件。此时患者虽然获得了一定的步行能力，但这种步行能力的平衡及负重绝大部分来自健侧肢体的代偿，而一旦健侧下肢进入摆动相时，患者的重心靠后，患者会因为患侧肢体不能完全负重或负重能力差而出现膝关节过伸想象。这种步态不仅可引起患者摔倒，而且易引起膝关节损伤，可见步态的稳定需要患侧下肢足够的负重和控制力。对脑卒中后偏瘫患者传统的治疗方法往往会忽略针对膝关节的控制性训练，过早的进行行走训练，导致患者在步行程中出现明显的膝关节反张，严重影响患者平衡和步行能力[13-15]。
　　 本研究采用膝关节强化控制训练，通过加强肌群肌力的训练，能加强膝关节周围肌群的肌力，增加膝关节在屈伸运动中的稳定性[16-18];并能加强对膝关节周围肌肉的主动控制训练，刺激患侧膝关节周围肌肉群，提高感觉信息的输入，降低膝关节异常感觉的输入，促进膝关节周围深浅感觉的恢复，减少或预防膝关节长时间处于过伸位，改善患侧膝关节的主动控制能力，纠正膝过伸;同时增强患侧肢体的负重能力和控制力，可减轻患肢肌张力，纠正异常模式，减少或避免膝关节损伤[19-21];还可加快大脑血循环的侧支的建立，促进病灶周围组织重组和健侧脑细胞功能代偿，最大程度发挥大脑的可塑性和代偿性特点，加快神经功能和下肢运动功能的康复[22-25]。本研究显示，干预8周后，干预组患者的FMA评分、BBS静态和动态评分上升幅度较对照组更明显，提示膝关节强化控制训练用于脑卒中后偏瘫患者可促进下肢运动功能恢复，改善其平衡能力;同时研究还发现干预8周后，干预组患者的FAC评分和MWS上升幅度亦较对照组更明显，提示膝关节强化控制训练用于脑卒中后偏瘫患者，可提高其步行能力。但在膝关节强化控制训练中要循序渐进的原则，不能让患者过分用力，以防诱发伸肌的痉挛，注意随时用语言提醒患者的注意力及控制膝关节的活动的角度。治疗师根据患者的状态调整辅助量，提高患者控制力，掌握运动感觉，使运动与视觉、触觉、本体感觉相结合，提高各种感觉的相互作用，最终达到提高下肢功能，改善步行能力的目的[26-33]。 　　总之，膝关节强化控制训练用于脑卒中后偏瘫患者可促进下肢运动功能恢复，改善其平衡和步行能力。但由于本研究为单中心研究，且纳入的样本量偏少及观察时间较短，必要时进行多中心和大样本的前瞻性临床研究进一步完善。
　　[参考文献]
　　[1] Tani Y，Otaka Y，Kudo M，et al. Prevalence of genu recurvatum during walking and associated knee pain in chronic hemiplegic stroke patients：A preliminary survey[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2016， 25（5）：1153-1157.
　　[2] Stephenson JL，Lamontagne A，De-Serres SJ，et al. The coordination of upper and lower limb movements during gait in healthy and stroke individuals[J]. Gait Posture，2009，29（1）：11-16.
　　[3] 樊留博，劉宝华，田瑛，等. 基于Bobath理念的膝关节运动控制训练对痉挛性偏瘫患者干预效应的临床研究[J]. 中华全科医学，2015，13（9）：1405-1407.
　　[4] 金挺剑，叶祥明，林坚，等. 强化患侧下肢负重训练对脑卒中患者平衡与功能性步态能力的影响[J]. 中国康复医学杂志，2009，24（11）：995-998.
　　[5] Kelly- Hayes M，Beiser A，Kase CS，et al. The influence of gender and age on disability following ischemic stroke：the  framingham study[J]. Stroke Cerebrovasc Dis，2003，12（3）：119-126.
　　[6] 中华神经科学会. 各类脑血管疾病的诊断要点和脑卒中患者神经功能评分标准[J]. 中华神经科杂志，1996， 29（6）：379-380.
　　[7] 赵文霞，陈宁，郎坤，等. 膝关节控制训练联合运动疗法改善偏瘫患者步行能力的研究[J]. 中国老年保健医学，2014，5（6）：29-31.
　　[8] 王耿超，赵二勤，张源榛，等. 加强膝关节控制能力训练对脑卒中患者平衡及步行能力的影响[J]. 中国实用医药，2015，10（19）：286-288.
　　[9] 郭丽云，田泽丽，王潞萍，等.任务导向性训练结合肌力训练对脑卒中后遗症期偏瘫患者运动功能的影响[J]. 中国康复医学杂志，2013，28（7）：643-644.
　　[10] 谭永霞，刘建国，戚晓昆.急性脑卒中患者过早下肢负重与患肢伸肌痉挛及膝过伸的关系研究[J]. 神经损伤与功能重建，2012，7（6）：133-135.
　　[11] Daly JJ， Roenigk KL， Butler JL， et al. Gait swing phase response to BWSTT or combination  BWSTT/FNS  after  stroke[J]. J  Rehabil  Res Dev，2004，41（6A）： 807-820.
　　[12] 杜玲玲， 夏清. 脑卒中偏瘫患者膝过伸步态运动学特点分析[J]. 中国康复，2018，33（1）： 7-10.
　　[13] Lee SB， Kang KY. The effects of  isokinetic  eccentric  resistance exercise for the hip joint on functional gait of stroke patients[J]. Phys Ther   Sci，2013，25（9）：1177-1179.
　　[14] Peters S，Garland SJ，Miller KJ，et al. Motor  planning for  loading during gait in subacute stroke[J]. Arch Phys Med Rehabil，2016，97（4）：528-535.
　　[15] Gao F，Ren Y，Roth EJ，et al. Effects of repeated ankle stretching on calf muscle-tendon and ankle biomechanical properties in stroke survivors[J]. Clin Biomech（Bristol Avon），2011，26（5）： 516-522.
　　[16] 戚红亮.早期强化膝关节控制训练对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的影响分析[J]. 中国当代医药，2015，7（10）：61-63.
　　[17] 袁大伟，敖莉. 脑卒中患者膝关节控制训练重要性研究[J]. 神经疾病与精神卫生，2015， 7（5）：376-377.
　　[18] 韩秀兰，刘开锋，许轶，等. 膝关节本体感觉训练对偏瘫患者平衡功能的影响[J]. 中国康复医学杂志，2015， 30（8）：790-794.
　　[19] 沈顺姬，李杰，郭俊峰，等. 平衡功能及等速肌力训练对脑卒中患者步行能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37（1）：37-39. 　　[20] 朱亚琼，解涛，彭楠，等.下肢肌力和膝关节控制训练对改善脑卒中患者膝关节过伸及下肢功能的效果研究[J].中华老年多器官疾病杂志，2015，14（9）：687-691.
　　[21] 徐红星，吕双喜，杨卫新. 缺血性脑卒中偏瘫患者两种状况下步行训练对康复效果的影响[J]. 医学临床研究，2014，31（4）：649-653.
　　[22] 刘文权，徐武华，吴婉霞，等. 强化膝关节控制训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能和步行能力的影响[J]. 实用医学杂志，2012，28（21）：3536-3538.
　　[23] 赵军，张通，芦海涛，等. 脑卒中偏瘫步态表面肌电图和动态关节角度分析及康复策略研究[J]. 中国实用内科杂志，2013，33（12）：948-952.
　　[24] 刘四文，刘海兵，唐丹，等. 膝关节分离运动强化训练脑卒中患者的步行能力[J]. 中国临床康复，2014，8（25）：5214-5215.
　　[25] Hill V，Dunn L，Dunning K，et al. A pilot study of rhythm and timing training as a supplement to occupational therapy in stroke rehabilitation[J]. Topics in Stroke Rehabilitation，2011，18（6）：728-737.
　　[26] 姜贵云，王文清，杨晓莲，等. 改良强制性运动疗法对脑卒中偏瘫患者下肢功能恢复的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志，2014，36（10）：794-795.
　　[27] 王艳，唐强，亢连茹，等. 早期加强膝关节稳定训练对脑卒中患者膝过伸的影响[J]. 中国康复，2013，21（4）：249-250.
　　[28] 樊留博，刘素芝，韩文胜，等. 脑卒中后痉挛性偏瘫患者膝关节控制能力障碍的sEMG特征研究[J]. 中华全科医学，2016，14（5）：715-717，874.
　　[29] 谭永霞，刘建国，戚晓昆. 急性脑卒中患者过早下肢负重与患肢伸肌痉挛及膝过伸的关系研究[J]. 神经损伤与功能重建，2012，7（6）：433-435.
　　[30] 张启东，何阳. 改善膝关节控制能力对脑卒中患者步行功能的康复疗效[J]. 中国医科大学学报，2013，42（4）：369-370.
　　[31] Cooper A，Ghamdi GA，Ghamdi MA，et al. The rela-tionship of lower limb muscle strength and knee joint hyperextension during the stance phase of gait in heni-paretic stroke patients[J]. Physiother Res Int，2012， 17（3）：150-156.
　　[32] 楊述鸣，王学远. 强化肌力训练治疗创伤后膝关节粘连的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志，2011，33（9）：708-709.
　　[33] 龙建军，陈文生，刘铨权，等. 脑卒中偏瘫患者膝关节运动控制训练对步态的影响[J]. 深圳中西医结合杂志，2018，28（5）：1-3.
　　（收稿日期：2020-01-10）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15278004.htm