Mini-CEX在我国护理学专业改良中的研究进展

作者:未知

  [摘要] 迷你临床演练评估(Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)作为集教学与考核为一体的考评工具,在我国已经有了一定的发展基础。Mini-CEX既能充分调动学员学习的积极性、主动性和创造性,又能提升其人文关怀素养和评判性思维能力,有利于促进护患及师生之间交流的优点。Mini-CEX在我国护理学专业中的改良运用对深化护理教学改革、完善护理考核评估系统、提高护理教学水平、促进护生学习能力和实践能力具有推动作用。护理迷你临床演练评估紧密地结合护理专业特色,且同时给予即时的信息反馈,提高了评价护生临床护理能力的科学性及合理性,值得在护理学专业中推广运用。本文主要从Mini-CEX在我国护理学专业中的发展概况、Mini-CEX量表条目在护理学专业中的运用改良、评分者培训标准、在护士能力评价体系中的运用、在护理教学方法中的联合改良、改良版护理Mini-CEX的运用效果等方面进行阐述,以期为与此相关的研究提供理论参考。
  [关键词] Mini-CEX;迷你临床演练评估;护理学专业;改良
  [中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)14-0170-04
  [Abstract] Mini-Clinical Evaluation Exercise(Mini-Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX), as an assessment tool that integrates teaching and assessment, has a certain development basis in China. Mini-CEX not only can fully mobilize the enthusiasm, initiative and creativity of students, but also can improve their humanistic care literacy and critical thinking ability, which is beneficial to the promotion of nurse-patient and teacher-student communication. The improved application of Mini-CEX in the nursing program in China has a promoting role in deepening the reform of nursing teaching, improving the nursing assessment system, improving the level of nursing teaching, and promoting the learning ability and practical ability of nursing students. The nursing Mini-CEX closely integrates the characteristics of nursing program, and at the same time gives instant information feedback, which improves the scientificity and rationality of the evaluation of clinical nursing ability of nursing students, and is worthy of popularization and application in nursing program. This article mainly focuses on main areas including the development of Mini-CEX in the nursing program in China, the improvement and the application of Mini-CEX scale items in the nursing program, the training standards for raters, the application in the nurse's ability evaluation system, joint improvement of the nursing teaching methods, and the application effect of the improved nursing Mini-CEX. It aims to provide a theoretical reference for the research related to this topic.
  [Key words] Mini-CEX; Mini-Clinical Evaluation Exercise; Nursing program; Improvement
  護理迷你临床演练评估(Nursing mini-clinical evaluation,Nursing Mini-CEX)作为一种临床护理能力评估工具,具有简单、客观、可观察、重视临床反馈等特点,且国内外学者已证明其具有较高的信度和效度[1,2]。其不仅能够提高护理专业学生的护理实践能力和护士的核心能力,而且还注重护士人文关怀能力的培养,是护理教育临床实践过程中的重要组成部分[3-5]。而评估学生是教育质量评价活动中的一个重要组成部分。一个良好的评估系统应基于学生的学习水平和学习范围,综合评价该教育计划是否具有有效性、可靠性、可持续性、客观性、实用性以及是否具有成本效益,从学生和教师的角度来看是否是可以接受的,并且对学生的未来表现是否具有教育作用,这些都是一个良好评估系统应该全面考量的内容[6]。围绕护理专业核心胜任力对Mini-CEX的评估项目进行修订,将护理学中的整体护理理念、护理程序与护理专业核心胜任力等元素引入,不仅使其凸显了护理特色,而且还保留了原Mini-CEX简便易行、使用成本低、及时反馈的优势,不仅是一个良好护理能力评估系统的重要组成部分,而且更易于公正客观地评判护生的整体护理能力、评判性思维能力、护患沟通技巧及综合素养等,而成为当前临床护理能力评量的热点工具[1-7],本文就Mini-CEX在我国护理专业中的改良现状进行综述,以期为与此相关的研究提供理论参考。   1 Mini-CEX在我国护理学专业中的发展概述
  迷你临床演练是1995年[7]美国内科医学会(American Board of Internal Medicine,ABIM)在传统临床评估评量的基础上,发展出来用于评估住院医师临床技能并且具有教学功能的测评工具,其具有不受时间、场地等限制,用时短(仅20~30 min),方法简单,反馈及时,可多次多场所评量,只要取得患者同意,评估者和被考核者时间允许即可实施等特点。2001年,ABIM又将Mini-CEX的测评指标进行重新修订[8]。而我国于2004年,由陈伟德等[9-10]将其引进,随后又根据实施研究经验,并考虑文化背景差异后,进行改版。金云丹等[11]于2010年在我国大陆地区开始引入运用Mini-CEX,作为评估糖尿病专科护士培训的标准。2012年邱秀梅等[12]在借鉴金云丹等成功经验的基础上并结合医院实际情况,建立了一套客观结构化护理Mini-CEX。2014年金波等[13]在针对手术室低年资护士临床技能培训的研究中对Mini-CEX进行了修正。2015年伊静等[14]通过德尔菲法初步构建了Nursing-Mini-CEX量表,2017年金艳艳等[15]在其量表基础上又进一步进行了改良,使量表的评量更加适合护理学专业运用。2017年李喆[16]结合中医特色对Mini-CEX进行了改良,构建了中医护理迷你临床演练评估量表,使得Mini-CEX在护理学专业发展的多元化得到进一步的扩展。2019年汪淀淀等[17]在原有Mini-CEX研究的基础上结合护理本科临床教学特点又做了临床适应性的改良。2019年张斯秀等[18]结合护理学专业硕士临床核心能力构建了护理硕士专业学位研究生临床实践能力评价体系,从而使Mini-CEX在我国护理学专业中的运用得到进一步提升。以上研究均指出Mini-CEX在护理学专业进行引用、改良后都具有简洁易行、客观、全面、重视人文关怀、教学相长等优点,并获得了良好的专业评价效果。
  2 Mini-CEX在护理学专业中的改良
  2.1 Mini-CEX在护理学专业中评价项目的改良
  我国学者在引用Mini-CEX多采用结合护理学专业特点,依据护理程序理论、整体护理理念等为参考依据进行改良。Mini-CEX量表在我国护理学专业的运用多是采用9分制、3等级计量评分方法,具体评分方法为:1~3分评定为不合格,4~6分定为合格,7~9分定为优秀,测评过程时长均介于20~30 min之间。而具体的评价项目是我国学者改良的重点。章芳芳等[19]结合护理学专业特点对Mini-CEX进行改编后,得到①问诊技巧;②体格检查;③护患沟通;④临床判断;⑤健康宣教;⑥组织效能;⑦整体评价等7个条目40条细则,摒弃了Mini-CEX适用于临床医学专业的短板。虽然该量表符合护理学专业特点,但是其在研究中并未对该量表进行信效度检验,存在一定缺陷。而真实满足护理学专业特点的量表截止目前有伊静等编制的量表和金艳艳其在基础上进行改良的Mini-CEX最为符合。伊静等[14]改编的Nursing Mini-CEX具体条目包涵①护理问诊;②护理查体;③护理诊断;④护理措施;⑤健康咨询;⑥人文关怀;⑦组织效能;⑧整体评价共8个条目20条细则,量表的克朗巴哈系数为0.780,分半信度系数为0.842,该量表的改制使Mini-CEX更具备护理学专业的要求与特点,更加适用于护理专业使用。金艳艳等[15]在结合伊静构建的量表基础上,结合操作技能直接观察评价(Direct observation of procedural skills,DOPS)又做了进一步的改良,该学者指出,原先我国使用的Mini-CEX存在护理评价项目不够具体、考核要求未统一、评价标准不够明确等问题,在此基础上最终构建了包含①护理问诊;②护理查体;③护理计划;④护理技能;⑤健康教育;⑥组织效能;⑦人文关怀共7个一级条目和40个参考指标的改良版Mini-CEX量表。该量表的Cronbach’s系数为0.874,分半信度为0.749~0.813,结果表明,该量表具有良好的信度和效度。且更适用于临床护士在实际工作环境和不同临床情况下的综合能力评价,为临床护士综合能力的客观评价提供了评价工具。
  2.2 Mini-CEX在护理学专业中满意度评价条件的改良
  既往学者[14,19]在评价反馈中,均是采用学生、教师满意度评分标准,分值范围为1~9分,分数越高代表满意度越好。但有调查发现[20],师生对此的反馈效果接受度并不高,且容易产生评价缺陷。因此,金艳艳等[15]在前期相关研究成果的基础上,在改良版的护理Mini-CEX教师评语中进一步修改为“值得嘉许”,即给予学生正向反馈,并对其良好表现给予肯定;“可再精进”,把学生不足的地方指出,使其能对症改进;“共识行动”,明确学生以后学习的方向以及改进的地方,共三个方面,此方式和陈慧玲等[21]的教师反馈方式相类似,让被评价者更能接受评量的建议,和陈伟德等[20]学者的建议相一致,具有更佳良好的临床评价运用效果。
  2.3 Mini-CEX在护理学专业中评分者培训标准的改良
  由于护理Mini-CEX评估需要众多评分者的参与,不同的评分者明显受到观察技能、注意程度、认知差异等因素的影响,导致评分结果存在差异。因此,如何提高评分者的评分质量是当前护理临床演练评估亟待解决的问题,而提高评分者评分质量最有效的途径就是对评分者进行系统的评分前培训[21-23]。郭中献等[1]采用参照系培训法(Frame-of-Reference Training,FOR),选择32名临床教师在培训前参照国内外Mini-CEX权威培训机构所用的病例剧本及录影带,由护士及研究生一一对应经过反复彩排、练习,经临床护理专家点评、完善后最终录制成示范录像。并由护理专家2名及研究生5名对录像多次反复观看后进行独立评分,最终获取参评标准分。培训中通过:介绍并发放Nursing Mini-CEX量表及评分标准;评分者观看示范录像并进行模拟评分;公布标准分,解释评分依据;临床教师独立评分;总结、反馈评价,共5步对评分者进行培训。研究结果指出,参照系培训法提高了护理迷你临床演练评估培训教师的评分一致性和准确性,减少评分者差异并获得较高满意度。另有学者[24]指出采用基于视频场景,即视频工作室法,培训教师使用Handoff Mini-CEX工具进行培训,具有较好的评分准确性。参照系培训法和视频工作室法对提高评分者的评分质量有良好的改良效用,值得在以后的相關研究中采纳运用。   2.4 Mini-CEX在護士能力评价体系中的运用改良
  宫建美等[24]指出护理Mini-CEX考核体系还有待完善,需建立统一系统化的考核体系,以确保Mini-CEX在临床护理教学中的实施及质量的控制[6]。我国学者刘明等[25]在针对中国注册护士能力架构的研究中指出,中国护士能力是知识、技能和态度的有机结合,并体现在:临床护理、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、评判性思维、领导力、人际关系、科研等8个维度。考虑到中国护士的特异性,章芳芳等[19]以Miller能力金字塔理论为基础采用基于工作场所评估的架构结合Mini-CEX、DOPS、个案为基础的讨论(Case-based discussion,CbD)3种测评工具构建出了护理岗位培训评价标准,结果指出该标准专家意见集中,结果可信,可用于评价岗位培训的质量和效果。且Mini-CEX侧重于临床技巧的评价,DOPS侧重于临床操作能力的评定,CbD侧重于临床思维的评量,三者相结合则能较全面的评价护士能力。与陈燕等[26]构建的基于工作场所的评估(Workplace Based Assessment,WPBA)护理临床实习评价体系结果相类似,具有一定的科学性,该体系更适用于中国护士采用。Rafii F等[6]在一项横断面研究中通过对医学外科病房修读实践课程的护理系学生构建了临床护理能力评估系统,该系统以DOPS、Mini-CEX和临床工作抽样(Clinical work sampling,CWS)这3种测评工具为纲要架构,并使用内容有效性指标和内容有效性比率确认了有效性,使用克朗巴哈系数计算框架的可靠性。结果表明设计的评估系统具有理想的有效性,该评估系统具有较高的系统质量且容易被师生所接受,在未来我国护士能力评价系统中,可以结合上述研究的成果,进一步探索更加全面可靠且适宜运用的临床护理能力评价体系。
  2.5 Mini-CEX在护理教学方法中的联合运用改良
  单一的护理教学方法在实际运用过程中,总是会缺乏全面性的考量。而相关适宜方法的联结更能提升护理教学的质量。王丽朵等[27]采用5E教学模式结合迷你临床演练评估的教学方法用于《护理学基础》实验教学结果指出,两者联合有利于提高护生的共情能力、自主学习能力,有利于护生感受到更好的课堂氛围,提高了护生的操作技能水平,护生对联合教学的方法更加满意。张微等[28]通过在骨科护理带教中应用Mini-CEX结合CBL(Case-based learning)教学法对实习护生进行实际运用,结果显示,两者结合的方法可以有效的提高实习护生总体临床表现,并对护生的理论知识掌握有很大的帮助,CBL教学法联合Mini-CEX相比较单一方法的使用,护生更加满意新的带教方法。张英瑞等[29]在对在职在岗的神经内科护士,采用医护联合模式结合Mini-CEX的教学法,对222名临床护士进行了干预研究,结果显示,两者联合的方法更能显著提高护士的专科能力、健康教育水平,也更加有利于激发护士的学习兴趣,并能分别提高护士和脑卒中患者的满意度,体现出了良好的联合效果。具有护理特色的Mini-CEX评量结合原有的护理教学方法进行融合,能进一步发掘出更加有效且适宜我国护理学专业发展的优质护理教学方法。
  2.6 改良版护理Mini-CEX的运用效果
   国内针对改良版的护理迷你临床演练评估的量表使用还未统一,许多学者均是采用Mini-CEX的原条目进行研究,而采用护理版Mini-CEX工具的研究还未成趋势。郭中献等[30]在学生角度方面通过采用伊静等编制的护理版Mini-CEX对77名护理本科生进行临床带教并构建了护理迷你临床演练评估教学模式,结果显示护理Mini-CEX有助于护生临床能力的培养,有利于提高临床护理教学质量,提升了临床护理教师的教学效能感。其在教师角度方面通过采用质性研究焦点小组访谈的方法对11名临床护理教师进行访谈[31],结果显示护理Mini-CEX量表考核项目全面,考核形式新颖且兼具教学与评估功能,能提高护生的临床综合能力,实现教学相长。但是在应用的过程中还存在一些问题有待完善,例如临床带教老师不仅需要承担临床护理工作,而且还要承担带教的任务,明显体现出师资不足的现象,且护理Mini-CEX考核项目未与护理操作技能考核相融合,对护生的临床综合能力评估还有欠缺等问题。金艳艳等[15]编制的护理版Mini-CEX量表就结合了DOPS的考核内容,消除了缺乏护理操作技能考核要点的问题。整体而言采用护理版Mini-CEX在临床护理运用中呈现出良好的运用效果,不仅具有护理学专业特色,而且能提高护生的临床综合能力,值得在临床进一步推广运用完善。
  3 小结与展望
   Mini-CEX在我国护理学专业中的运用探索,逐渐消减了护理评价项目不够具体、考核要求没有统一、评价标准不够明确等缺点,不仅保留了其原有的评量优势,而且进一步的提升了护理学专业的发展。符合护理学专业特色的Mini-CEX评量,不仅需要注重护生核心能力的培养,与护理程序相融合,而且还需要遵循评价工具的原则。Mini-CEX在护理学专业中的探究,既有形式新颖、简单易操作、客观科学的优点,而且揭示了护生自身的欠缺点,激发了学生的学习积极性,促进了评价者的自我提升,保证并提升了临床护理教学质量,值得在护理学专业推广。但是目前我国在运用该工具的过程中,还存在师资力量薄弱、临床运用样本量较小、使用缺乏一致规范性等缺点,在以后的临床探索中,还需要进一步完善Mini-CEX在护理学专业中的合理运用策略,最终构建出适用于我国护理学专业不同层次学员的最佳护理临床演练评估体系。
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  (收稿日期:2020-02-12)
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