逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用比较
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【摘要】 目的 比较逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用效果。
方法 70例择期行足踝部皮肤缺损修复术的患者， 根据随机数字表法分为对照组和试验组， 各35例。对照组给予腓肠神经营养血管皮瓣修复术， 试验组给予逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复术。比较两组皮瓣存活率、皮瓣功能及并发症发生情况。结果 2周后， 试验组一期存活率85.71%显著高于对照组的57.14%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。3个月后， 两组功能恢复满意度、穿鞋限制、活动限制及疼痛评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组组色素沉着、瘙痒及增生性瘢痕发生率分别为20.00%、17.14%、17.14%， 均明显低于对照组的48.57%、42.86%、45.71%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组植皮区痛觉异常、植皮区麻木发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 对足踝部皮肤缺损患者行逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣均有效， 但前者治疗方案具有更高的存活率， 且并发症较少， 值得临床推广使用。
【关键词】 皮瓣存活率;逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣;腓肠神经营养血管皮瓣;临床效果
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.038
由于局部皮肤菲薄， 足踝部易出现糖尿病溃疡或高能量创伤导致的皮肤软组织破损， 并常可见肌腱、关节及骨外露， 若不能及时接受修复治疗， 可导致创面愈合延迟， 严重者甚至不愈合[1]。腓肠神经营养血管皮瓣已被广泛应用于临床， 但该法于逆行转位后， 常伴有早期肿胀及蒂部臃肿等， 引发皮瓣静脉回流障碍及动脉供血不足等情况， 致使部分或全部皮瓣坏死， 影响治疗效果[2， 3]。因此寻找一种有效的治疗方法提高移植皮瓣的存活率为目前临床的重要课题。现为比较逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用效果， 特选取2014年1月～2019年12月于本院70例择期行足踝部皮肤缺损修复术的患者作为研究对象行对比分析， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年1月～2019年12月本院收治的70例择期行足踝部皮肤缺损修复术的患者为研究对象， 根据随机数字表法将其分为对照组和试验组， 每组35例。对照组男19例， 女16例;年龄18～67岁， 平均年龄（35.45±10.52）岁;致伤原因：绞伤9例、砸伤8例、车祸10例、糖尿病足8例;选择皮瓣面积
2.0 cm×6.5 cm～20.5 cm×12.5 cm。试验组男18例， 女17例;年龄19～69岁， 平均年龄（39.17±9.95）岁;致伤原因：绞伤7例、砸伤9例、车祸12例、糖尿病足7例;选择皮瓣面积2.5 cm×6.5 cm～20.0 cm×13.0 cm。
两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究患者及家屬均签署了知情同意书， 并由本院伦理学会批准同意。
1. 2 方法 对照组给予腓肠神经营养血管皮瓣修复术， 试验组给予逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复术。对两组均进行为期3个月的随访， 对部分坏死病例， 通过换药、二期缝合、局部皮瓣转移进行治疗。对边缘坏死病例， 通过换药、二期缝合进行治疗。具体治疗方法如下。
1. 2. 1 皮瓣设计 试验组需于术前对足踝部腓动脉穿支分布及发出部位行彩色超声多普勒检查， 并进行标记， 旋转点取离创面最近的皮穿支发出处， 旋转蒂取旋转点至创面近心端的创缘的距离加1～2 cm， 宽度约为3～4 cm， 沿腓骨小头到外踝后缘连线为轴线设计皮瓣。对照组蒂部设计在外踝上方5～6 cm处， 然后根据缺损部位的大小及形状， 沿外踝尖与跟腱连线中点至腘窝中心的连线为轴线设计皮瓣。
1. 2. 2 手术方法 术前对两组进行连续硬膜外麻醉或全身麻醉， 取侧卧位并将患侧抬高， 手术操作均于不驱血的气囊止血带下进行， 沿术前标记将蒂部皮肤、皮下组织及深筋膜逐层切开， 并固定深筋膜及皮下组织， 防止其分离。对照组沿设计线对皮瓣进行切取， 上端结扎其营养血管后切断腓肠神经， 下端对小隐静脉进行结扎， 长度以创面需要为准。于深筋膜下掀起皮瓣， 旋转90～180°后对缺损创面进行修复， 供区植皮覆盖。试验组从瓣部两侧及上缘切开至深筋膜， 自上而下的游离筋膜蒂及皮瓣至稍高于穿支处位置， 皮瓣经明道转位转移至创面， 对明道两侧皮肤及筋膜蒂表面进行缝合操作， 供区进行植皮覆盖。
1. 3 观察指标及判定标准
1. 3. 1 比较两组皮瓣存活率 对两组进行为期2周的随访， 记录皮瓣的一期成活率、部分坏死率及边缘坏死率[4]。
1. 3. 2 比较两组皮瓣功能 对两组进行为期3个月的随访， 皮瓣功能根据Boyden等提出的评价指标进行评估[5]。包括4项评价指标：功能恢复满意度、穿鞋限制、活动限制及疼痛等。每项评分满分100分， 得分越高， 恢复越好。
1. 3. 3 并发症 记录两组的植皮区痛觉异常、植皮区麻木、色素沉着、瘙痒及增生性瘢痕等。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组皮瓣存活率比较 2周后， 试验组一期存活率85.71%显著高于对照组的57.14%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 2 两组皮瓣功能比较 3个月后， 两组功能恢复满意度、穿鞋限制、活动限制及疼痛评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。 2. 3 两组并发症发生情况比较 试验组组色素沉
着、瘙痒及增生性瘢痕发生率分别为20.00%、17.14%、17.14%， 均明显低于对照组的48.57%、42.86%、45.71%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组植皮区痛觉异常、植皮区麻木发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
足踝部局部皮肤菲薄， 易出现糖尿病溃疡或高能量创伤导致的皮肤软组织破损， 如肌腱、关节及骨外露， 已成为困扰外科大夫的一大难题[6]。随着近年来糖尿病发病率呈上升趨势， 足部溃疡坏死具有较高的发病率。腓肠神经营养血管皮瓣和逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣为临床目前常用治疗该病的方式[7， 8]。前者具有皮瓣设计简单、皮瓣保护性感觉恢复快、溃疡发生率低等优点， 但因其移位后， 蒂部具有臃肿外形， 易出现蒂部卡压或扭转而致使皮瓣静脉回流出现障碍及皮瓣远端部分坏死等情况[8]。后者因穿支血管可使皮瓣的血供得以保证， 避免皮瓣动脉供血及静脉回流出现障碍。且因筋膜蒂的存在， 可使穿支皮瓣的过度扭转及牵拉减少， 进一步保证了皮瓣静脉回流的畅通并避免皮瓣远端出现坏死情况。
本研究结果显示， 2周后， 试验组一期存活率85.71%显著高于对照组的57.14%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。3个月后， 两组功能恢复满意度、穿鞋限制、活动限制及疼痛评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组组色素沉着、瘙痒及增生性瘢痕发生率分别为20.00%、17.14%、17.14%， 均明显低于对照组的48.57%、
42.86%、45.71%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组植皮区痛觉异常、植皮区麻木发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。表明逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣均可有效治疗足踝部皮肤缺损， 但前者治疗方案具有更高的存活率， 且并发症少。
综上所述， 逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣均可有效治疗足踝部皮肤缺损， 存活率方面相比， 前者更高， 且治疗后并发症发生率较低， 值得临床推广使用。
参考文献
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[7] 付记乐， 高峻青， 张家盛， 等. 同期应用小腿内侧和外侧动脉穿支皮瓣修复足踝部复杂创面. 中华显微外科杂志， 2016， 39（3）：
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[8] 范克轩， 杨小龙， 张皓， 等. 微型腓肠神经营养血管皮瓣修复跟腱外露及缺损. 临床骨科杂志， 2018， 21（3）：321-322.
[收稿日期：2020-03-30]
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