从扶阳论治肺纤维化
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作者:张晓丽 肖泓
摘要：扶阳学派核心学术思想重视阳气，力主阳主阴从，结合肖泓教授应用扶阳法诊治肺纤维化的相关经验，参考各中医学者应用扶阳法治疗肺纤维化的研究，从扶阳治疗肺纤维化的理论依据、临床应用两个方面分析，可以认识到扶阳理论指导肺纤维化治疗具有参考价值，丰富了肺纤维化的治疗手段，值得学习与应用。
关键词：扶阳;肺纤维化;中医药疗法
肺纤维化是以成纤维细胞增殖及大量细胞外基质聚集并伴炎症损伤、组织结构破坏为特征的一大类肺疾病的终末期改变。大量的成纤维细胞聚集、细胞外基质沉积并伴有炎症和损伤而导致正常的肺组织结构改变和功能丧失是各种类型肺纤维化的共同病变特点[1]，主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管，表现为毛细血管内皮细胞与急性弥散性肺泡上皮细胞的损伤，最终可导致呼吸衰竭，死亡率高达 50%-70%。
中医学将肺纤维化归属于“肺痿、肺痹”范畴，肺痿首见于张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”唐代王焘在《外台秘要》指出：“肺气嗽者…… 经年累月，此嗽不早疗，遂成肺痿”。《证治汇补》提及“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病”。肺痹见于《素问·痹论》：“肺痹者，烦满喘而呕。”《圣济总录·肺痹》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。其候胸背痛甚，上气，烦满，喘而呕是也。”
肖泓教授总结多年临床经验，从人体生理全过程的阳气易损性到疾病过程中温阳固本的重要性为核心，倡导温阳扶正大法，认为“阳虚”为ILD关键病机，治疗以扶阳为原则。扶阳学派核心学术思想为重视阳气，力主阳主阴从，认为阳气主温煦、推动、气化、升发作用，可以温养组织脏器、维持生理功能和固卫体表等功能，并充盈周身之气，是人体生殖、发育、生长、衰老及死亡的决定因素。
西医治疗方面20 世纪 50 年代首选药物为糖皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒药物[2]。目前抗纤维化治疗、细胞因子治疗、抗氧化治疗等新的治疗方法已应运而生[3]。肺移植可改善患者的生存质量提高生存率，5 年生存率 50%-60%，是治疗终末期肺纤维化的最佳手段[4]。目前抗纤维化治疗由于其价格昂贵，长期使用则带来较大的经济负担和精神负担，临床疗效及安全性仍有待进一步研究，且中医药在治疗肺纤维化上发展空间较大，其多靶点治疗的特点，在一定程度上改善肺纤维化患者的生活质量及生存率，近年来逐渐得到人们的认可。其中扶阳理论指导肺纤维化的治疗具有一定的参考价值。
1 扶阳理论源流
中医学之重阳、扶阳思想源自《周易》、《黄帝内经》。《素问·生气通天论》曰："阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰"，"凡阴阳之要，阳密乃固"，"阳气固，虽有贼邪，弗能害也"，这是中医学扶阳抑阴思想的最早表述。及至张仲景之《伤寒杂病论》中得到充分体现。此一思想虽延绵不绝，终未能成体系，及至晚清，邛州郑寿全出，始将此一思想之来龙去脉及临床运用之层层次第揭露无遗。若于学派言，殆此乃得构成。郑钦安的《医理真传》是扶阳派的奠基之作，《医法圆通》成书于清同治十三年（1874），丰富完善了扶阳派的思想内涵，此二书最能代表其学术思想，也是其一生独特经验之总结。郑氏之学，卢崇汉、吴佩衡、李可等继之，是方有今之扶阳学派云尔，吴佩衡更尽得其传，开云南扶阳之先河，育人无数。
2 扶阳治疗ILD的理論依据
《内经》首先提出了治疗痿疾的基本方法，“治痿独取阳明”。《灵枢·根结》云：“痿疾者，取之阳明。”提示调理中焦脾胃对治疗肺痿的重要性。仲景治疗虚寒肺痿选用甘草干姜汤，甘草干姜汤在《伤寒论》中治误用汗下之法后阴阳俱虚者，重在复中焦之阳。炙甘草、干姜两药合用辛甘化阳，重在温中焦之阳，体现了培土生金之意。李东垣认为“百病皆由脾胃衰而生”，脾为生痰之源，肺为储痰之器，若脾虚失于运化，则影响肺通调水道的功能，导致痰饮内生。《石室秘录》云：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金。”均指出扶阳法治疗肺痿的理论基础。清·叶天士在《临证指南医案·肺痿门》中提出治疗肺痿应遵从仲景之法，虚则补其母，以甘药理胃[5]。喻嘉言[6]曰：“凡肺病，有胃气则生，无胃气则死，胃气者，肺之母气也。”强调了调补中焦脾胃对治疗肺病的重要性。郝伟欣、董振华[7]以升气举陷、培土生金之法，应用张锡纯治疗大气下陷的代表方剂升陷汤，使患者肺脾之气尽快复举，取得较好的疗效。现代很多学者认为肺胃相关、肺脾相关，提出从脾、胃论治肺系疾病[8-10]。贾建玲从肺与脾胃的生理病理及经络的联系提出从中焦脾胃论治肺痿[11]。综上可看出，大多数医家及学者认为ILD的病机以脾胃阳虚，痰饮内生为主。
3 扶阳治疗ILD 的临床应用
扶阳理论以“扶阳”、“重阳”为基本学术思 想[12]。《素问·生气通天论》指出“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”;“阳气者，精则养神，柔则养筋”。对于ILD 的治疗，扶阳理论不仅指出运用温阳药物以治疗肺痿，还包括运用扶阳理论指导下的多种其他治法，本文主要介绍治疗肺纤维化扶阳方药及穴位贴敷的临床应用。
3.1 方药应用 晋·葛洪《肘后备急方》治肺痿其中一方以甘草一味补脾益气，润肺止咳;另一方在甘草的基础上加用干姜、大枣，温补中焦，温肺化饮，补虚益气，健脾和胃;还有一方选用生姜、人参、甘草、大枣，补气生津，健脾益肺[13]。苗青等[14]通过对特发性肺纤维化28 例疗效观察表明补肾通络汤对IPF患者呼吸困难、干咳等方面有一定疗效，能够改善IPF患者的临床症状，提高六分钟步行距离和生活质量。尹玲慧等[15]基于培土生金法和活血化瘀法，用参苓白术散加减明显改善了肺纤维化患者的痰瘀症状。袁成波等[16]将通过观察72例间质性肺疾病患者，治疗组予助阳通痹颗粒，对照组予强的松及N-乙酰半胱氨酸口服，观察2组患者临床症状及肺通气情况。结论助阳通痹颗粒治疗间质性肺疾病（脾肾阳虚，肺络痹阻）可有效缓解患者的咳嗽、喘促气短等症状，改善PO2，增加机体免疫力，阻止或延缓肺纤维化的进展。 3.2 中药贴敷疗法的应用 中药贴敷疗法又称穴位贴敷治疗，指的是在中医基础理论指导下逐渐发展而来的一种内病外治的治疗方法。其理论基础是基于“春夏养阳，秋冬养阴”“子午流注，适时开穴”等传统中医理论而逐渐形成的三伏贴、三九贴等已经被应用于多种呼吸系统疾病的防治，尤其是在慢性呼吸系统疾病的防治中应用最为广泛[17]。滑振等[18]认为，在应用穴位贴敷疗法预防或治疗慢性复杂性呼吸系统疾病时应该利用透皮性较好的药物，并针对疾病的“标本缓急”不同，可以用辛温之品，从肺脾两经辨证治疗，以达到防治慢性复杂性呼吸系统疾病的目的。艾健等[19]运用由麝香、细辛、吴茱萸等药物组成的中药药膏贴敷涌泉穴以补肾、益脾、固肺、激发经络之气，调节肾脏、肺脏和脾胃，使邪气除、脏腑健，最终达到治疗肺纤维化的目的。仕丽等[20]应用温肺化纤方外敷的方法治疗辨证为肺中虚寒、肺络痹阻型间质性肺疾病患者60例，治疗发现，温肺化纤方辨证外敷治疗的间质性肺疾病患者喘息和气短症状改善明显，生存质量明显提高。刘薇[21]采用中药内服加外敷联合治疗IPF患者，结果显示，不仅对患者黏滞分泌物的排出，纤维弹性及结构的改善，肺血管的重建均有一定作用，還可以提高患者生存质量和肺部抗感染能力联合治疗可以改善患者的自觉症状、肺功能指标和缺氧状态。
云南省中医医院肺病科应用中药贴敷疗法配合治疗肺纤维化患者亦取得良好疗效，文献研究亦显示中药贴敷疗法对 ILD具有良好的效果，故值得研究并推广。
4 小结
由以上论述可知，肺纤维化的发病因素以阳虚为主，所以温阳扶正为其基本治疗原则。越来越多的文献报道显示以扶阳理论为基础，采用中药贴敷疗法或中药贴敷疗法与药并用等中医疗法治疗肺纤维化均取得较好的疗效，丰富了ILD的临床治疗手段，确有推广价值。但目前中医药治疗肺纤维化的应用在方药、中药贴敷疗法等方面并无统一认识，缺乏规范统一的治疗方案，因此进一步需要开展多中心、大样本的临床试验，在中医辨证理论指导开展多靶点、多层次研究，规范中医药扶阳方治疗肺纤维化的可行方案。
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