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朱启勇教授治疗雾霾咳嗽经验采撷

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  【摘 要】 雾霾咳嗽是雾霾引起的呼吸系统疾病,属于中医“咳嗽病”范畴。中医认为,咳嗽的病因有外感、内伤之分。外感咳嗽属邪实,内伤咳嗽属邪实正虚。因此中医治疗咳嗽病多以扶正祛邪为主。朱启勇教授认为雾霾咳嗽与传统咳嗽病的病因有所不同,临床辨证应审证求因,不可拘于古法;感受雾霾邪气为起病之因,阴虚肺燥为发病之本,风邪为致病之标。治疗应注重未病先防、既病防变;以养阴祛风为大法,并注重调治脾肾。
   【关键词】 雾霾咳嗽;中医药;临床经验
   【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2020)8-0072-04
  Professor Zhu Qiyong’s Clinical Experience in the Treatment of Haze Cough
  LIU Qian1 SU Kelei2 ZHU Mengyue1 LIU Xingci1 SUN Hangcheng2 ZHU Qiyong2△ ZHANG Yeqing2*
  1.Third Clinical Medical College,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China;2.Affiliated hospital of integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210028,China
  Abstract:Haze Cough is a respiratory disease caused by haze and belongs to the category of “Cough” in traditional Chinese medicine(TCM).According to TCM,the etiology of cough is exogenous and endogenous,therefore,TCM treats Cough mainly by strengthening and eliminating pathogenic factors.However,Professor Zhu suggests that the etiology of Haze Cough is different from traditional Cough,so we should differentiate syndrome to identify cause.He thinks that haze evil spirit is the etiology of Haze Cough,and deficiency of Yin is the origin of disease ,and wind is the key pathogenesis.Treatment should pay attention to prevent before the disease,both disease and change.In clinical treatment,nourishing Yin and dispelling wind is essential.Meanwhile,supplement of spleen and kidney is necessary.
  Key words:Haze Cough;Traditional Chinese medcine;Experience
  
  近幾年,全国大范围内出现雾霾天气,雾霾覆盖了我国30多个省市。基于亚洲人群的流行病学调查发现,由于多年来的季节性雾霾暴露,呼吸系统疾病死亡率不断上升,雾霾天气引起呼吸道发病率增加[1]。雾霾是空气中大量带有水汽的硝酸盐、硫酸盐、重金属、微生物等颗粒物(PM2.5)形成的气溶胶,其通过呼吸运动进入呼吸道,并在肺部沉积,导致患者出现咳嗽、咯痰、喘憋等呼吸系统症状。大量研究表明,PM2.5能引起氧化应激反应,产生炎性物质,影响机体免疫应答,损伤呼吸系统防御功能,导致肺组织和气道病变[2]。2018年、2019年入冬以来,南京市多次出现雾霾天气,呼吸科门诊量随之较以往有所增加,患者多以咳嗽为主诉,病程从3周内到8周以上不等,伴有口干咽痒等症状,辅助检查中血常规、胸部X线,甚至胸部CT均未见明显异常,多考虑是雾霾咳嗽。
   朱启勇教授是江苏省名老中医,享受国务院特殊津贴,系江苏省中西医结合医院呼吸科主任中医师,兼南京中医药大学教授,从事中医临床、教学、科研40余年,对中医内科疾病有深入研究,尤其对肺系疾病的诊治积累了丰富的经验。兹将朱启勇教授治疗雾霾咳嗽的临床经验介绍如下。
  1 病因病机
   1.1 感受雾霾邪气为起病之因 雾霾咳嗽属于中医“咳嗽病”范畴。《内经》认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致,指出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调,病及于肺,均可以导致咳嗽。隋代巢元方以内经为基础,将咳嗽分为风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、厥阴咳10种。明代张介宾在《景岳全书·咳嗽篇》中提出“咳嗽之要,止为二证。何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣”,将咳嗽归纳为外感、内伤两大类。而朱启勇教授认为,雾霾咳嗽除与素体亏虚的体质有关,其致病因素乃感受雾霾邪气所致。雾霾邪气既不属于外感六淫,也不属于疫毒疠气,它是社会环境造成的难以趋避的邪气。与自然环境中形成的六淫邪气有所不同,雾霾邪气不仅受四季更迭、天气变化影响,更具有明显的地域性,其好发于工业发达及人口稠密的地区。雾霾邪气虽裹挟毒浊,但并没有传染性,雾霾致病的过程一般较缓慢,因此与急性发病并引起一定范围内传染的疫毒疠气有所区分。    朱启勇教授认为雾霾邪气属金石之气,与岁运时令相关。《素问·六元正气大论》有云“岁金太过,燥气流行”,故雾霾邪气多见于秋冬少风少雨的季节,与秋燥之气、冬寒之气相辅相成。秋季可能兼夹着外燥、外风,冬季可能兼夹有外寒、外湿。当机体卫外功能减退或失调时,如起居不慎,寒温失宜;气候突变,冷热失常;过度疲劳,耗损正气等,雾霾咳嗽便有了发病条件;感受雾霾邪气为雾霾咳嗽起病之因,雾霾邪气与中医风邪、寒邪、燥邪、湿邪相关。同时,雾霾咳嗽的发生与环境、天气、体质、情志、饮食、劳逸等均有密切联系。
   1.2 阴虚肺燥为发病之本 中医认为,咳嗽病的基本病机是肺气宣肃失常。外感六淫或内邪干肺,均可导致肺失宣肃、肺气上逆而咳。因此中医治疗咳嗽病常从外感、内伤两方面辨证。外感咳嗽由风邪引导,常夹寒、夹热、夹燥,表现为风寒、风热、风燥的不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调,分为痰湿、痰热、肝火、肺虚4种。马重阳等[3]认为,雾霾兼有毒、燥、湿三性,毒火痰瘀为雾霾致病的关键病机。其发病基础是邪盛正虚,疾病结局为肺脉痹阻与萎废。朱启勇教授在长期临床实践中总结,雾霾咳嗽的患者,咳嗽常反复发作,多发于秋冬季节,咳嗽倏发倏止,咳时剧烈,表现为干咳无痰,或痰少色白质黏难咯,或痰中带血丝,伴口干咽痒,舌红少苔脉细等阴虚症状。认为一方面是由于雾霾邪气易夹燥邪,致津液干燥,另一方面是因为雾霾咳嗽起病比较隐匿及缓慢,虽已耗气伤阴,然初期症状较轻,不易引起患者重视而就诊。推及阴虚肺燥的发生机理,或因素体津亏血少;或因外界气候干燥;或因情志刺激,致肝郁化火伤阴;或因饮食失节,损及脾胃,致津液生化不足;或因久病耗气伤阴;或因初期过用宣散透邪之品,致阴液耗损。
   朱启勇教授认为,雾霾咳嗽病位在肺,涉及肝脾肾。《素问·刺禁论》曰:“肝生于左,肺藏于右”。肝气升发,肺气肃降,肝郁化火,灼伤肺津,故见口干;木火刑金,肝气上逆,故发为咳嗽。《本经疏注》曰:“咳虽肺病,其源实主于脾”。脾主运化,散精于肺,脾虚则津液生化无源,肺津不足,故见口干;脾失健运,则痰饮内生,上干于肺,故发为咳嗽。《类证治裁》曰:“肺为气之主,肾为气之根”,张景岳指出“五脏之伤,穷必及肾”。雾霾咳嗽乃慢性消耗性疾病,病久必损及肾脏。肾之真阴为诸阴之本,肾阴不足,虚火上炎,灼伤津液,故见口干;肾虚冲气上逆,故发为咳嗽。综上所述,雾霾咳嗽发病之本为阴虚肺燥,病位中心是肺,与肝脾肾三脏相关。
   1.3 风邪为致病之标 朱启勇教授认为,雾霾咳嗽可因兼夹不同时令之邪,而出现不同主症。然均存在风、痰、火、瘀等病理因素,风邪为主要致病之标。这里的风邪包括外风和内风。外风即六淫之首,为外感实邪,常兼夹其他邪气为患。风邪袭肺,肺气失宣,上逆而咳;风善行数变,风盛则挛急,故咳嗽倏发倏止,伴咽痒;风性开泄,善袭阳位,故见口干津亏。内风为内生实邪,雾霾咳嗽日久,耗伤阴液,致阴液亏虚,筋脉失养,阴虚风动;或阴亏不能制阳,肝阳上亢,致肝風内动。因此,无论雾霾邪气兼夹何种外邪,风邪始终贯穿雾霾咳嗽的发病过程。此外,雾霾咳嗽日久,必致痰饮内生。《医门法律》曰:“咳嗽必因之痰饮”。朱启勇教授认为,长期处于雾霾环境下,湿浊易聚而为痰。内痰形成后,阻遏气机,或致气机升降失常,上逆而咳;或化火蕴肺,耗气伤阴,致阴虚肺燥更甚,咳嗽加剧;或致气滞血瘀,见咳喘不得平卧,瘀而化热,痰瘀互结,形成恶性循环。
  2 治疗特色
   2.1 注重未病先防、既病防变 朱启勇教授提出治疗雾霾咳嗽,应注重未病先防、既病防变,即“上工治未病”。雾霾天气时,注意减少外出活动。室内适当使用空气净化产品,室外戴好防霾口罩。平素可经常食用鸡蛋、牛肉、鱼油等富含维生素D的食品,以增强人体免疫力。如已感受雾霾邪气,可食用猪血、黑木耳、大蒜、金针菇等清除尘埃之品,以清理毒素、抗炎杀菌。雾霾咳嗽初起或治疗后,可食用百合、雪梨、银耳、蜂蜜、枇杷、鸭肉等滋阴润肺之品。
   2.2 养阴祛风为根本大法 朱启勇教授主张治病必求其本,因此治疗雾霾咳嗽当以养阴祛风为根本大法。养阴者,包括滋阴润肺、养阴疏肝、补肾填精等。阴精充足则水升火降,气机调畅,肺脏得润,恢复宣肃之职。祛风者,包括疏风、散风、熄风等。风停则咳止、痒消。正如叶天士所说,“飞者升,走者降,有血者入血,无血者行气,灵动迅速,以搜剔络中混处之邪”。在养阴祛风大法基础上,结合脏腑病位及病理变化,有针对性的治疗可显著提升雾霾咳嗽的临床疗效。
   2.3 健脾补肾贯穿始终 李杲提出“惟当以甘温之剂,补其中,升其阳以行春生之令”。张景岳提出“阴虚者多热,宜补而兼清”。吴鞠通提出“治上焦如羽,非轻不举”。朱启勇教授认为,若雾霾咳嗽初起误用清肺降火之品,易损脾肺之气,使内热更甚,甚则灼伤肾之真阴。又因雾霾咳嗽病久,易子病及母,损及脾胃,致内生痰饮,郁而化火,耗气伤阴。因而,在雾霾咳嗽的临床治疗中,除治肺外,还应从整体出发,注意调治脾肾,以奏培土生金、金水相生之功效。
  3 临床处方用药经验
   基于以上对雾霾咳嗽的认识,朱启勇教授通过多年临床经验积累,自创养阴祛风止咳方为治疗雾霾咳嗽的基本方。朱启勇教授将辨证论治的思想应用于随证加减中,注重治随证转,临床疗效显著。养阴祛风止咳方主方组成:南沙参15 g,北沙参9 g,天冬9 g,麦冬9 g,防风9 g,乌梅6 g,诃子6 g,青果6 g,木蝴蝶3 g,蝉蜕3 g,地龙6 g,炙甘草3 g。津伤口渴甚者,加芦根、天花粉以生津润燥;潮热者,加青蒿、地骨皮以清虚热;盗汗者,加黄芪、浮小麦以固表止汗;痰中带血者,加侧柏叶、白茅根以凉血止血;痰黏难咯者,加紫苑、款冬以润肺化痰;声音嘶哑者,加凤凰衣、桔梗以利窍开音;若兼夹风寒表证,加荆芥、白芷以解表散寒;若久病脾虚,加党参、白术以健脾益气。
   方中以南北沙参为君药,以养阴生津、润肺止咳。两药相须为伍,增其滋阴之效。天冬麦冬为臣药,以滋阴润燥、清肺之虚热。其中麦冬入肺经,滋肺燥;天冬入肾经,养肾阴。二药合用,有金水相生之妙。防风为“风药之润剂”,有升散祛风之效。乌梅敛肺生津,与防风一散一收,相互制约,相互为用。现代药理研究表明,防风、乌梅均具有抗过敏、抗变态反应、降低气道高反应等作用[4]。二药合用,可增强祛风抗过敏之效。诃子酸涩,有敛肺止咳利咽之效。诃子与乌梅相须为伍,增其敛肺止咳之功效。木蝴蝶性苦、凉,入肺、肝、胃经,有清肺、疏肝、利咽、开音之效。青果性甘、平,入肺、胃经,有清热生津、利咽解毒之效。蝉蜕乃轻清升散之品,有疏风利咽之效。地龙咸寒,既能舒肺平喘、息风止痉,又可祛风清热、通络止痛。二药均为虫类药,有补髓填精、祛瘀生新的双重作用,故可治疗雾霾咳嗽等顽固性咳嗽。炙甘草调和诸药。诸药合用,共奏养阴生津、清肺利咽、祛风止咳之效。   4 验案举隅
   2018年11月24~26日南京市出现雾霾天气。患者夏某,女,32岁,体育教师,于2018年11月27日初诊,发病节气小雪。患者诉:3天前晨跑后出现剧烈咳嗽症状,以急迫性干咳、呛咳为主,闻到油烟或刺激性气味后症状加重,严重时气喘有憋闷感,自服头孢类药物未见好转。追问病史,患者6年前冬天曾患咳嗽,当时症状尚轻,自服止咳糖浆后好转,以后每年发作1次,好发于冬季,未予重视及治疗。有晨练习惯10余年,地点在化工园区周围。刻下:患者时有咳嗽,自觉有痰黏于喉中难以咯出,伴咽部发痒,病程中患者无发热头痛,无鼻塞流涕,纳食尚可,夜寐欠安,二便尚调,舌绛红,无苔,脉细。听诊:双肺呼吸音粗,未及干湿啰音。查血常规、胸片未见异常。肺功能示支气管舒张试验阳性。诊断为雾霾咳嗽,辨证为阴虚肺燥证,治宜养阴润燥、祛风止咳,方用养阴祛风止咳方。具体方药如:南沙参15 g,北沙参9 g,天冬9 g,麦冬9 g,防风9 g,乌梅6 g,诃子6 g,青果6 g,木蝴蝶3 g,蝉蜕3 g,地龙6 g,炙甘草3 g,14剂,水煎服,1剂/日,早晚分两次温服。并嘱其注意气候变化,防寒保暖,避免刺激性气体伤肺。患者于2018年12月11日复诊,诉服药后咽痒症状较前减轻,自觉有痰咳不出,舌红,少苔,脉细。听诊:双肺呼吸音稍粗,未及干湿啰音。原方去蝉蜕、青果,加紫苑9 g,款冬花9 g,继服14剂,上述症状进一步缓解,复查肺功能示支气管舒张试验转阴。随访1年未有复发。
   按:本案患者长期于雾霾环境中晨练,素有慢性咳嗽病史,又因外感雾霾邪气引发宿疾。就诊时患者干咳少痰,伴口干咽痒,舌红少苔,脉细数。综合患者病史、症状、体征、辅助检查、舌苔脉象等,四诊合参,诊断为雾霾咳嗽,阴虚肺燥证,故治疗以养阴祛风、止咳利咽为主,方用养阴祛风止咳方。二诊时患者咽痒较前改善,故减两味利咽药,加紫苑、款冬花以润肺止咳。服药仅1月,1年未有复发,疗效显著。笔者认为,临床证候千变万化,临证时应审查内外、四诊合参、辨证求因,注意辨证与辨病相结合,慎防病情演变转化。
  参考文献
  [1]RAMAKRESHNAN L ,AGHAMOHAMMADI N ,FONG C S ,et al.Haze and health impacts in ASEAN countries: a systematic review[J].Environmental Science and Pollution Research,2017.
  [2]秦玉英,刘颖,敬岳,等.PM2.5对呼吸系统的病理影响及中医药防治[J].中华中医药杂志,2015(10):83-88.
  [3]马重阳,王庆国,张纾难,等.雾霾致病的中医病机与治法[J].环球中医药,2015(9):1097-1098.
  [4]张华月,李琦,付晓伶.乌梅化学成分及药理作用研究进展[J].上海中医药杂志,2017(S1):296-300.
  (收稿日期:2020-03-09 編辑:陶希睿)
  基金项目:江苏省青年医学人才项目(QNRC2016632)。
  作者简介:刘茜(1995-),女,汉族,硕士在读,研究方向为呼吸系统疾病的临床诊治与实验研究。E-mail:419258319@qq.com
  指导老师:朱启勇(1952-),男,汉族,本科,主任中医师,研究方向为中西医结合呼吸系统疾病基础和临床研究。E-mail:zhuzhanlin@hotmail.com
  通信作者:张业清(1969-),男,汉族,硕士,主任医师,研究方向为呼吸系统疾病的临床诊治与实验研究。E-mail:xzzhangyq@163.com
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