疏调助冲法治疗卵巢早衰验案举隅
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【摘 要】 姚氏妇科流派治疗卵巢早衰遵循“以血为本，以气为动”的总纲领，立“疏调助冲法”运动气机，贯通三焦，调和气血，疏浚脉络，平衡阴阳。以枢转气机，疏调肝脾，活血通络，调助冲任，滋养精气，温润胞宫为基本治则。运用四物汤加味、逍遥散加味以及姚氏五子汤等助孕治疗本病，取得良好临床疗效。
【关键词】 姚氏妇科;卵巢早衰;疏调助冲法
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2020）14-0073-04
卵巢早衰（Prema ture ovarian failure，POF）是一种由多种因素综合作用而引发的综合征[1]。有研究结果证明，正常的子宫动脉血流是维持子宫及卵巢正常功能的前提条件，而子宫动脉血流的调节过程非常复杂，神经和体液调节均参与其中[2]。卵巢组织变化直接引起卵巢与子宫血流阻力明显升高，存在一定的供血障碍现象，由此导致卵泡缺血缺氧状态，使卵泡数量、激素分泌受到影响[2-3]。手术对卵巢、输卵管、子宫造成一定损伤，影响了三者之间的循环系统，血循阻断，血流动力学参数明显改变。血液供应以及激素分泌的水平有效降低，使脑垂体分泌的FSH大幅度升高，产生POF[4]。在病因研究方面，中國人群卵巢早衰相关因素的Meta分析结果表明[5]：腮腺炎病史的危险性最大，其次是盆腔手术史、吸烟、人流次数、家族史、口服避孕药危险性较大。染发、饮酒、减肥、睡眠质量差也可增加POF发病的风险。
随着卵巢早衰发病率逐年上升，对其发病原因、影响因素的研究已较为深入，认为多种因素均可导致卵巢功能提前衰竭。研究表明，除遗传、免疫、感染等因素外，医源性、生活社会环境、心理等因素均与之密切相关。笔者根据多年的临床观察，认为医源性（卵巢肿瘤手术、输卵管结扎术、输卵管切除术、试管婴儿术等）、生活社会环境、心理因素对卵巢储备功能减退或衰竭的影响较为明显，且发病年龄渐趋低龄化，这也成为近年较多研究者关注的方向。
1 病因与治则
正常的卵巢储备功能是由卵泡的“数量”与“质量”决定的，数量与生俱得，质量除先天因素外，和后天的各种因素密切相关。卵巢储备功能从下降开始即可能逐渐至衰退，而出现绝经。中医虽无此病名，但相关文献中早就有类似的记载。《陈素庵妇科补解》有“经水不当绝而绝”专篇;《傅青主女科·调经篇》中有“年未老经水断”之病名，谓：“经云：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者”，其病因病机为：“然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾之气郁者，盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。”“此经之所以闭塞，有似乎血枯，而实非血枯耳。治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。”而从《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”可见，在作为先天之本，元气之根的肾精肾气的濡养、推动下，女子得以不断生长发育，及至天癸泌而经潮孕育。然期间须有“任脉通，太冲脉盛”之助方能成女子之经孕产乳，任虚冲衰则经绝不孕。由此可知，冲任二脉的生理病理状态与女子经孕产乳正常与否密切相关。
云南姚氏医学流派历代均注重气化对机体的影响力，视气机的升降出入为生命之枢纽。因此，根据女子特点，治疗妇科诸证，从气血根本出发，十分重视肝脾冲任之间的气血转化相关性。其认为，气血是经孕产乳的物质基础，“血因气而动。肝有疏泄条达之功，脾有温煦散精之能，冲有渗灌之力，任具当养之权。”肝血充足，气机调畅;脾气化生，输布精微，二者调摄有度，受益于经络相连的冲任二脉。冲任得肝血脾运相助，足少阴经即受到冲脉血海不停渗灌充填，任脉阴经上下通盛调节，致肾精逐渐充实，肾气不断充盛，肾阳蒸腾气化，产生天癸，精液溢泻，维持了女子正常生理功能，月事以时下，易孕而胎旺，产娩顺利，乳汁盈溢。
笔者遵姚氏医学流派第六代代表性传承人姚克敏导师制定的治疗妇科诸疾总纲领，“以血为本，以气为动”为指导，立“疏调助冲”法运动气机，贯通三焦，调和气血，疏浚脉络，平衡阴阳。以枢转气机，疏调肝脾，活血通络，调助冲任，滋养精气，温润胞宫为基本治则治疗卵巢受损患者。现择医案二则，以供同道参考。
2 卵巢囊肿剥除术后闭经案
患者廖某，34岁，初诊时间：2017年3月25日。主诉：未避孕4年未孕，停经5月余。初潮后月经期量正常，经行腹痛较剧。于2011年12月23日腹腔镜下行“右侧卵巢巧克力囊肿剥除术”，术后注射“达菲林”3次，停经三月后月经复潮如前。2013年2月经治疗妊娠，又因工作关系行“无痛人流术”后至今未孕。近2年经行后延渐甚，常2、3月一行，量时多时少，色黯红，无血块，轻微腹痛。曾服“克龄蒙”3月，可行经，但量少，停药后停经。刻诊：末次月经2016年10月10日，纳食不馨，眠差易醒，烘热汗出夜间明显，情绪低落，腰痠尤甚，无带下，阴中干涩，二便调。舌红润，苔薄白，脉细弦滑。
2016年3月27日性激素：FSH 63.20 mIU/mL↑，LH 57.91 mIU/mL↑，E2 154.70 pg/mL↓，P 0.78 ng/mL↓，T43.12 ng/mL，PRL 18.86 ng/mL。AMH 0.01 ng/mL。2016年8月22日性激素：FSH 46.13 mIU/mL↑，LH 15.76 mIU/mL↑，E2 27.39 pg/mL↓，P 0.65 ng/mL。
2016年6月27日B超：宫体8.1 cm×5.4 cm×4.3 cm，宫内膜0.5 cm，回声均匀。右卵巢2.1 cm×1.5 cm，见两个窦卵泡;左卵巢3.2 cm×1.8 cm，其内探及1.6 cm×1.2 cm无回声囊区，边界清楚，透声好，另见两个窦卵泡。2017年3月24日B超：宫体6.8 cm×4.0 cm×4.9 cm，宫内膜厚约0.34 cm。右卵巢1.6 cm×1.1 cm，左卵巢2.2 cm×1.7 cm。 患者因气血失调，痰湿阻络形成癥瘕，行剥离术后胞脉受损，又用药终止经潮，使气血推陈致新循环受阻，胞脉失养。人流术后胞脉再次受损。加之双方生殖指标均出现异常，精神再次受挫，情志抑郁，终使肝气郁滞，脾运失司，冲任失充，精乏濡养而经水渐至枯涸。
辨病：闭经，不孕。辨证：肝郁脾虚，冲任失养，肾精不足。治则：柔肝健脾，调助冲任，充填精气;方药：紫藤四物五子汤。药用：紫河车15 g，鸡血藤15 g，当归15 g，川芎10 g，杭芍15 g，熟地20 g，女贞子15 g，白术15 g，茯苓15 g，菟丝子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g，炙香附15 g，炒续断15 g，生麦芽60 g，大枣10 g，炙甘草3 g。水煎服，每日3次，每剂4煎，嘱服一月。并晓之心理精神因素对月经、妊娠可能会产生的影响，提醒患者注意调整心态，积极治疗。
二诊：2017年4月22日：未行经，纳食好转，睡眠稍安，烘热缓解，汗出减少，腰痠阵作，已有带下少许质清稀色白，仍阴中干涩，偶有少腹隐痛。舌红润，苔薄白，脉细弦滑。因初病胞脉受损，久之气郁血赊，精血匮乏，源断其流。现药已中的，有冲任渐调，精气复甦之兆，继续以上方加减，去茯苓之淡渗，加黄精增强调养胞脉之力度;苏梗疏达三焦解气郁。处方：紫河车15 g，鸡血藤15 g，当归15 g 川芎10 g，杭芍15 g，熟地20 g，白术15 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g，炙黄精15 g，苏梗10 g，炙香附15 g，炒续断15 g，生麦芽60 g，大枣10 g，炙甘草3 g。水煎服，每日3次，每剂4煎，嘱服一月。
三诊：2017年5月20日：带下明显增加，阴中干涩缓解。于5月17日月经来潮，量少，色褐无块，腰痠，小腹隐痛，现经行第4日量少未增。时而眠差早醒微汗，晨间喉中痰滞，胸闷气短。舌红润，苔薄白，脉细滑。气血渐调，阴精得充，经水有源，但经量偏少，乃冲任未盛，气郁未舒。拟调助冲任，条达气机，因势利导法，施逍遥散合二至丸加味：炒柴胡10 g，当归15 g，炒杭芍15 g，炒白术15 g，茯苓20 g，薄荷6 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，菟丝子15 g，益母草15 g，鸡血藤15 g，生地15 g，炙香附15 g，炒续断15 g，炙甘草3 g。5剂。
四诊：2017年5月27日：经量明显增多，色转鲜红，偶有小碎血块，腰痠腹痛渐缓，倦怠微汗，经行7日净，舌红润，苔薄白，脉沉细滑。
经养血和营，运脾柔肝，滋助冲任后胞脉得以修复，精血得到充养而经水潮至，但仍需疏导胞脉，益助冲任，蓄养精血，促生天癸，继续上法调治。经净后血海空虚，气血又复亏乏，予紫藤四物五子汤养血柔肝健脾，滋养阴血，疏润胞脉;经行时予逍遥散合二至丸以通为主，疏补气血，调理冲任。
紫藤四物五子汤：紫河车15 g，鸡血藤15 g，当归15 g，川芎10 g，炒杭芍15 g，熟地20 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g，炙香附15 g，炒续断15 g，桑寄生15 g，生麦芽60 g，大枣10 g，炙甘草6 g。
逍遥散合二至丸：炒柴胡10 g，当归15 g，炒杭芍15 g，炒白术15 g，茯苓20 g，薄荷6 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，鸡血藤15 g，益母草15 g，炙香附15 g，炒续断15 g，生地15 g，川芎15 g，夜交藤15 g，生麦芽60 g，大枣10 g，炙甘草6 g。
五診：2017年9月19日：上二方交替服用近四月，月经周期35天左右，量偏少，色黯红，有血块，轻微腰痠腹痛，4、5日净，末次月经2017年9月10日。带下正常，无阴中干涩，纳可眠佳，二便调。舌红润，苔薄白，脉细弦滑。
2017年9月12日性激素检测：FSH 9.68 mIU/mL， LH 2.78 mIU/mL，E2 123.40 pg/mL，P 0.91 ng/mL。B超：宫体 6.5 cm×4.2 cm×3.9 cm，宫内膜 0.41 cm，右卵巢 2.0 cm×1.5 cm，左卵巢 2.5 cm×1.7 cm，左卵巢卵泡约1.5 cm×1.1 cm。理化检测指标明显好转。继续上方治疗，建议监测排卵。
按：本案病程迁延5年余，气血失调，胞脉失养，精神受损，又年届五七，阳明脉衰，故呈现出肝气郁滞，脾虚失运，冲任失充，精血失养而经水枯涸，天癸匮乏之状。治以疏调助冲法，调气为先，顾护精血，运用紫藤四物五子汤、逍遥散等柔肝健脾，调助冲任，充填精气，达到了益气养血，化生精气，促生天癸的目的，而月经按期来潮。
3 卵巢过度刺激综合征并不孕案
患者郭某，30岁，初诊时间：2016年1月21日。主诉：未避孕4年余未孕。13岁初潮，周期30～33天，经量中等。2013年因未避孕2年未孕，检测左卵巢多囊样变;PRL升高服“溴隐亭”四个月后降至正常值;碘油造影显示：左侧输卵管通而不畅;男方相关检查无异常。两次试管婴儿术后于2014年3月诊断为卵巢过度刺激综合征，住院治疗。
2015年10月26日B超：宫体5.2 cm×3.1 cm×4.0 cm，宫内膜0.44 cm，左侧卵巢大小11.2 cm×9.4 cm，右侧卵巢大小11.5 cm×8.4 cm。性激素检测：FSH 43.87 mIU/mL↑，LH 26.64 mIU/mL↑，E2 61.00 pg/mL↓，P 0.25 ng/mL↓，PRL 5.37 ng/mL，T 0.29 ng/mL。
刻诊：2015年12月19日又行试管婴儿术冻胚移植失败。末次月经2016年1月6日，经量中等，色鲜红，无血块，腰痠痛，7日净。眠差易醒，纳谷不馨，带下量多色白清稀，大便稀溏日一二行，尿频清长，日10余行，夜间4、5行，无尿急尿痛。近2年体重增加12 kg。舌红润，边多齿印，苔白，脉沉细滑。2016年1月3日性激素：FSH 45.32 mIU/mL↑，LH 16.47 mIU/mL↑，E2 53.47 pg/mL↓，P 0.37 ng/mL↓，PRL 6.57 ng/mL，T 0.43 ng/mL。 因不孕，多次大量激素干预，排卵过频，干扰卵巢正常功能而引发全身症状，身心俱疲。呈肝气郁滞，子病及母，至脾土壅滞，水湿难化，痰阻胞脉，伤损冲任，气化失司之势。
辨病：不孕。辨证：肝郁脾虚，痰湿阻络，冲任受损。
治则：疏肝健脾，化痰通络，调助冲任;方药：香砂黄芪六君五子汤。药用：木香10 g，砂仁10 g，黄芪30 g，太子参15 g，白术15 g，茯苓20 g，陈皮10 g，姜半夏15 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g，吴茱萸10 g，桂枝15 g，台乌15 g，炙甘草3 g。
二诊：2016年2月4日。上方10剂，纳食增加，睡眠好转，大便渐调，带下减少，仍尿频，但尿次已减。现为经前，舌红润，苔薄白，脉细滑。证有转机，仍守法宗方，经前宜调畅气机，顺应阴阳转化之势，故拟二方，方一香砂逍遥散和血理气，以助脏腑之开泄。药用：木香10 g，砂仁10 g，炒柴胡10 g，当归15 g，炒杭芍15 g，炒白术15 g，茯苓20 g，薄荷6 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，炙香附15 g，炒续断15 g，桑寄生15 g，苏木10 g，炙甘草3 g。
于月经前期、行经之期服用。方二香砂黄芪六君五子汤：方药同诊一，月经净后3日服用，嘱一月后复诊。
三诊：2016年3月3日。末次月经2016年2月9日，量中等，色偏黯红，有血块少许，无腰腹痛，7日净。纳眠正常，体重下降2 kg，昨日有拉丝状透明带下，大便调，小便正常。舌红润，苔薄白，脉细滑。肝脾渐调，痰湿已有消融之势，冲任复元有望。经汛将至，拟艾附逍遥散理气解郁，化凝和络。药用：炒艾叶10 g，炙香附15 g，炒柴胡10 g，当归15 g，炒杭芍15 g，炒白术15 g，茯苓20 g，薄荷6 g，炒续断15 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，台乌15 g，鸡血藤15 g，刺蒺藜15 g，皂角刺20 g，炙甘草3 g。
四诊：2016年5月19日：上次月经3月16日，末次月经4月22日。近3月周期37天左右，量中等，色黯红无块，无腰腹痛，7日净。纳眠二便带下正常，舌红润，苔薄白，脉细滑。仍需疏调气机，培补后天，调助冲任以强精气，续守香砂黄芪六君五子汤加减。药用：木香10 g，砂仁10 g，黄芪30 g，太子参15 g，白术15 g，茯苓20 g，陈皮10 g，法半夏15 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g，吴茱萸10 g，炙香附15 g，炒续断15 g，苏木10 g，炙甘草3 g。既重疏肝养肝，健脾助运，又增强冲任渗透之力。
处方10剂后患者数月未诊，某日其兄专程告之，已孕五月，于2017年6月顺产一女。
按：本案患者呈一派水湿虚泛之象，分析其病史及治疗过程，实为肝气郁滞，子病及母，致脾土壅滞，水湿难化，痰阻胞脉，冲任受损，下焦气机升降失调，膀胱气化失司之证。故施疏调助冲法，以健脾为主，化痰通络，调助冲任，拟香砂黄芪六君五子汤，加吴茱萸、台乌等加强下焦气化;再予香砂逍遥散疏调气机。二方交替服用，使虚者补，滞者通，气机升降正常，木达土旺，冲任充实，肾精充盈，肾气旺盛而顺利孕育。
4 小结
中医认为，女子诸疾多由内生五邪、外感六淫、七情失常、禀赋体质、跌仆损伤等所致。文中列举的二个医案已俱以上诸多病因于内。因内生寒湿，或热邪结聚，或禀赋不足，邪与血搏，气化受阻，伤及脏腑脉络，而生痰成癥，聚滞成瘀。又经盆腔手术，损伤胞络胞宫，加速了气血损耗，经脉流注不畅，冲任失养，血海不充，精气匮缺，天癸不能应时而至，经水断源，失却盈亏。长期持久的精神创伤，焦虑抑郁，又加重气机升降失常，耗伤肝气，疏泄不利，木旺乘土，运化失调，脉络欠通，冲任二脉难于灌注，血海亏乏，肾精肾气源断流竭而经闭不孕。故外伤内因乃导致卵巢早衰的重要病因。
根据姚氏妇科“以血为本，以气为动”的治疗总纲领，临证中“以调气为先，顾护精血为要”，将疏调助冲法贯穿始终，或柔肝健脾，调助冲任，充填精气;或疏肝健脾，化痰通络，调助冲任;或化滞活络，助养冲任，补益精气，达到了益气养血，充填精血，化生精气，促生天癸之目的。
选四物汤、逍遥散、姚氏新加五子汤为主方。《医宗金鉴·妇科心法要诀》注：“四物汤乃妇人经产、一切血病通用之方”。逍遥散以“和”为纲，运转机枢，疏肝养血，健脾和中，以柔肝、养肝、疏肝为主治，使气机通畅，升降有节，木达土旺，为疏肝健脾，调达冲任的首选方剂。姚氏新加五子汤是姚克敏导师根据“女子以血为本”、“精血同源”、“冲为血海，任主胞胎”等理论而创制，以滋助冲任为目的，主要用于女子虚证。旨在滋助冲任，增水涵木，益阴填精，兼疏导气机，通络调经，活血清利。与四物汤合用能增强养血填精疏利之力;与逍遥散合用可加强养肝柔肝助冲之力。
疏调助冲法中主药紫河车甘咸性温，不寒不热，入肝脾肾经，补气养血，益精强阴。《本经逢原》：“紫河车禀受精血结孕之余液，得母之气血居多，故能峻补营血，……使补之以味也”。《本草拾遗》：“主血气羸弱，妇人劳损，面？皮黑，腹内诸病瘦悴者”。用于疏调助冲法中，因其得血气之余，非草木可比，以血肉之补取同气相求，充盈血海，填精补髓之功。鸡血藤苦甘温，入心脾经，活血养血舒筋，《饮片新参》谓：“去瘀血，生新血，清利經脉”。因其具强壮活血之性，适宜于血虚之月经闭止，故取之于疏调助冲法中补血活络，养脉疏经，祛瘀生新，补益疏浚受损之胞脉。
临证中，据证辨治，随证加减，从而使经络间升降出入平衡，气血和调顺畅，精微输布流注，血海阴脉通盛，肾精肾气充盈，达到天癸泌，经汛潮，能孕育，诸恙愈的目的。
参考文献
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（收稿日期：2020-03-19 编辑：程鹏飞）
基金项目：国家中医药管理局“云南昆明姚氏妇科流派传承工作室”第二轮建设项目（国中医药人教函[2019]62号）。
作者简介：徐涟（1951-），女，汉族，本科，主任医师，研究方向为中医妇科。E-mail：2956077267@qq.com
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