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PPH联合外痔切剥术对环状混合痔患者术后疼痛及并发症的影响

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  【摘要】 目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)联合外痔切剥术对环状混合痔患者术后疼痛及并发症的影响。方法 40例环状混合痔患者, 利用随机分组法分为观察组与对照组, 各20例。对照组患者给予PPH治疗, 观察组患者给予PPH联合外痔切剥术治疗。对比两组患者的治疗效果、手术时间、术中出血量、住院时间、视觉模拟评分法(VAS)评分、并发症发生情况。结果 观察组患者治疗总有效率为95.00%, 高于对照组的70.00%, 差异具有统计学意义 (P<0.05)。观察组手术时间为(21.47±4.52)min, 住院时间为(8.16±2.41)d, 术中出血量为(19.31±4.36)ml;对照组手术时间为(24.71±3.27)min, 住院时间为(11.34±3.58)d, 术中出血量为(23.75±3.17)ml。观察组患者的手术时间、住院时间均短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05)。观察组患者术后7、30 d的VAS评分均低于对照组, 差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率为10.00%, 低于对照组的40.00%, 差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 PPH联合外痔切剥术治疗环状混合痔效果显著, 能夠有效缩短手术时间, 降低手术损伤, 改善术后镇痛效果, 提升术后恢复效果, 避免术后并发症的发生, 值得推广。
  【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术;外痔切剥术;环状混合痔;术后疼痛;并发症
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.024
  环状混合痔是一种十分常见的临床多发病, 在肛肠疾病中占比极高, 据临床研究统计发现, 我国的肛肠疾病发病率接近60%, 其中痔患病率>87%, 而环状混合痔的发病率高达30%。且随着大众生活水平的提升, 人们饮食结构的变化, 其发病率仍旧处于不断上升的趋势中, 其不仅会对患者的正常生理功能造成影响, 还将威胁其生活质量, 出现严重的不良情绪与疼痛表现[1]。目前临床上针对环状混合痔主要采取手术治疗方式, 其中PPH与外痔切剥术均有较为理想的临床应用效果, 但患者术后的疼痛表现与相关并发症的影响, 始终是环状混合痔临床研究关注的重点内容, 为提升其手术效果, 降低术后并发症发生率, 改善术后疼痛表现的有效措施, 本次研究抽取本院收治的40例环状混合痔患者建立对照分析, 研究PPH联合外痔切剥术治疗方式的临床安全性, 具体内容如下。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选取2017年10月~2019年10月本院收治的40例环状混合痔患者进行临床实验研究, 利用随机分组法将患者分为观察组与对照组, 各20例。
  对照组患者中男11例, 女9例;年龄46~78岁, 平均年龄(65.13±6.38)岁;病程1~6年, 平均病程(3.35±2.21)年;临床分期:Ⅲ期12例, Ⅳ期8例。观察组患者中男12例, 女8例;年龄47~79岁, 平均年龄(66.21±6.46)岁;病程1~7年, 平均病程(3.48±2.38)年;临床分期:Ⅲ期11例, Ⅳ期9例。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
  1. 2 纳入及排除标准
  1. 2. 1 纳入标准 ①所有患者均符合环状混合痔诊断标准, 且满足PPH、外痔切剥术治疗标准;②患者及家属已对本次研究内容充分知悉, 并签署知情同意书;③患者临床依从性良好, 可积极配合本次实验。
  1. 2. 2 排除标准 ①非住院患者;②存在严重肝病、恶性肿瘤疾病患者;③存在其他凝血功能疾病患者;④患者及家属无法配合本次研究, 中途退出者。
  1. 3 方法 两组患者均在术前接受常规血常规检测、凝血4项检查、肝肾功能检查等, 同时给予心电图、B超、X线胸正位片等检查, 观察患者的生命体征变化, 术前一夜针对患者进行清洁灌肠, 并保持空腹, 并于骶麻下常规消毒, 随后进行手术操作。医疗器械选择HCS圆形吻合器(强生, USA, 33 mm)。
  1. 3. 1 对照组 患者接受PPH治疗, 于骶麻下常规消毒, 指导患者选择侧卧位, 并执行会阴部消毒(女性需阴道消毒), 常规铺巾后扩肛, 促使其能够容纳4指, 持续时间1~2 min, 观察患者痔块脱垂情况, 若脱垂较少, 肛膜外翻程度较轻者, 可针对其外翻点, 以创伤钳将其撑开, 随即放入肛管扩张器(CAD33), 并将会阴部固定, 随后取出内芯, 以CAD33将肛镜缝扎器(PSA33)置入, 遮蔽直肠壁上脱垂黏膜痔块, 并经肛肠镜观察其脱垂黏膜痔块, 旋转PSA33, 对肛管周围荷包进行缝合;若患者存在痔块脱垂不对称, 需通过2个以上的半荷包完成缝合。完成缝合后, 退出PSA33, 将张开状态下的33 mm吻合器(HCS33)前端置入荷包上端, 并针对缝合线进行打结, 通过STI00带线器通过HCS33孔道将其带出, 关闭HCS33后, 给予常规止血操作, 并将HCS33以逆时针方向旋转至底部, 从而成功取出;术毕通过肛肠镜观察吻合口情况, 留意其是否存在出血情况, 若见出血需给予“8”字缝扎法进行止血。
  1. 3. 2 观察组 患者接受PPH联合外痔切剥术, 基础手术准备与对照组无异, 给予患者蛛网膜下腔阻滞麻醉, 常规消毒铺巾, 协助患者进行扩肛(与对照组患者方式一致), 以肛门拉钩拉开肛门, 随后置入肛管扩张器, 并将其固定, 置入33 mm痔吻合器(华森), 以钉跕头跨过荷包线上方位置, 随后将其收紧并打结, 将吻合器旋紧, 切除直肠黏膜, 探查患者吻合口内情况, 观察其出血情况, 若见活动性出血, 需选择2-0可吸收线进行缝合, 并给予加固处理, 完成PPH后, 需结合环状混合痔形态、部位等情况, 在外痔边缘作放射状切口, 其中, 切口宽度需保持在痔体的1/2内, 并沿括约肌表面向上剥离, 持续至齿线上0.3 cm左右, 潜行切除皮桥深部血栓及疏松组织, 术毕通过肛肠镜观察吻合口情况, 留意其是否存在出血情况, 若见出血需给予“8”字缝扎法进行止血。   1. 4 观察指标及判定标准 ①比较两组患者的临床治疗效果, 判定标准包括显效、有效、无效。治疗后, 患者临床症状明显改善, 痔核全部萎缩, 脱出消失, 且创面愈合后便血消失, 为显效;治疗后, 患者临床症状得到一定程度的改善, 痔核萎缩程度<50%, 脱出或痔出血得到缓解, 为有效;治疗前后临床症状无明显改善, 临床体征无变化, 术后3 d仍可见明显脱出, 为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②比较两组临床指标, 包括手术时间、术中出血量与住院时间。③比较两组患者术后3、7、30 d的VAS评分, 分值越低, 疼痛越轻。④比较两组患者的并发症发生情况, 包括肛门水肿、肛门疼痛、出血。
  1. 5 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
  2 结果
  2. 1 两组患者临床疗效对比 观察组患者治疗总有效率高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表1。
  2. 2 两组患者临床指标对比 观察组手术时间为(21.47±4.52)min, 住院时间为(8.16±2.41)d, 術中出血量为(19.31±4.36)ml;对照组手术时间为(24.71±3.27)min, 住院时间为(11.34±3.58)d, 术中出血量为(23.75±3.17)ml。观察组患者的手术时间、住院时间均短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异均具有统计学意义 (t=2.597、3.295、3.684, P=0.013、0.002、0.001<0.05)。
  2. 3 两组患者不同时期VAS评分对比 观察组术后3 d的VAS评分为(5.16±0.84)分, 术后7 d的VAS评分为(4.21±0.27)分, 术后30 d的VAS评分为(3.07±0.21)分;对照组术后3 d的VAS评分为(5.26±0.71)分, 术后7 d的VAS评分为(5.13±0.16)分, 术后30 d的VAS评分为(4.26±0.34)分。两组患者术后3 d的VAS评分对比, 差异无统计学意义(t=0.407, P=0.687>0.05);观察组患者术后7、30 d的VAS评分均低于对照组, 差异均具有统计学意义(t=13.109、13.317, P=0.000、0.000<0.05)。
  2. 4 两组患者并发症发生情况对比 观察组发生肛门水肿0例, 肛门疼痛1例, 肛门出血1例, 并发症发生率为10.00%;对照组发生肛门水肿4例, 肛门疼痛3例, 肛门出血1例, 并发症发生率为40.00%。观察组并发症发生率低于对照组, 差异具有统计学意义(χ2=4.800, P=0.028<0.05)。
  3 讨论
  痔通常分为内痔、外痔、混合痔等类型, 内痔多指肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变与下移;而外痔多指齿线下皮下血管丛扩张、血流淤积或血栓形成造成的组织增生;但混合痔的类型较为特殊, 多指内痔及相同部位的外痔融合[2]。
  环状混合痔是常见的肛肠科疑难疾病, 因肛门周围的皮肤组织较为脆弱, 容易受到病菌感染, 因此一旦发生环状混合痔, 很容易造成肛门狭窄, 继而造成排便困难;在解剖学上, 混合痔是指痔位于齿状线上下, 表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖;好发于肛门齿线以上, 截石位于3、7、11点处[3]。在临床上, 环状混合痔是混合痔的最终形态, 其危害大于外痔与内痔, 在临床上, 若混合痔围绕直肠肛管一周, 即称为环状混合痔, 是痔疮发展的最后阶段, 国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一, 最终需手术治疗[4, 5]。
  目前针对环状混合痔, 临床上多采用手术治疗方式, 其中, PPH是一种十分常见的手术类型, 其属于微创手术治疗方法, 创伤性小, 安全性高, 无需接受外科手术与切肛垫切除。值得注意的是, 虽然PPH在治疗常规痔疮时, 能够最大程度的保留患者的肛门功能, 减少引发术后并发症出现的风险, 但在针对环状混合痔的治疗中仍旧存在一定的弊端, 首先其造价昂贵, 不利于广泛推广, 同时其术后需要较长的恢复时间, 容易引发相关的术后并发症。
  本次研究发现, 针对环状混合痔患者, 在PPH的基础上, 联合外痔切剥术能够进一步优化其临床疗效。本次研究结果显示, 经PPH单一治疗方式的患者, 其治疗总有效率仅为70.00%, 显著低于联合疗法的95.00%;同时其术后VAS评分改善效果明显优于单一手术疗法, 可有效降低术后肛门水肿、疼痛、出血等并发症的发生, 缩短手术时间, 降低术中出血量, 减少住院时间, 提升患者术后恢复效果。这是因为PPH阻断了直肠末端的动静脉终末吻合支, 同时上提了肛垫, 将脱垂消除的同时, 经外痔切剥术可进一步消除外痔残留, 恢复肛门外观, 避免对创面附近的血液、淋巴回流情况造成影响, 从而避免相关并发症的出现。
  综上所述, PPH联合外痔切剥术治疗环状混合痔效果显著, 能够有效缩短手术时间, 降低手术损伤, 改善术后镇痛效果, 提升术后恢复效果, 避免术后并发症的发生, 值得进一步推广研究。
  参考文献
  [1] 姜苹, 李英, 周瑞芝. PPH联合小“V”切口外痔剥除术治疗重度混合痔的效果研究. 结直肠肛门外科, 2018, 24(3):289-293.
  [2] 万仁辉, 邓浩财, 吕勇. PPH联合外剥内扎术及皮桥整形术治疗重度环状混合痔的效果及预后. 深圳中西医结合杂志, 2017, 27(2):130-131.
  [3] 李天煜, 郑碧英, 林鸿程, 等. PPH+外痔环切齿形缝合术治疗重度环状混合痔的临床效果观察. 结直肠肛门外科, 2018, 24(3):278-281.
  [4] 袁利剑, 段孟尼. 小切口外痔剥离联合内痔缝扎术治疗环状混合痔35例临床分析. 河南外科学杂志, 2019, 6(3):57-58.
  [5] 黄林. 不同手术方式(PPH术、改良分段结扎术)对环状混合痔的疗效观察. 饮食保健, 2017, 4(1):18-19.
  [收稿日期:2020-03-30]
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