显微镜辅助下联合Quadrant通道系统治疗神经根型颈椎病的临床疗效

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　　【摘要】 目的 探讨显微镜辅助下联合Quadrant通道系统治疗神经根型颈椎病的临床疗效。方法 选取32例颈椎间盘突出引起的神经根型颈椎病患者作为研究对象， 采用显微镜辅助经Quadrant可扩张通道实施髓核摘除术治疗， 观察分析患者的临床疗效。结果 32例患者均顺利完成手术， 手术时间为80～120 min， 平均手术时间为90 min， 术中出血量为20～50 ml， 平均术中出血量为25 ml。32例患者在术后均无脊髓损伤、神经根损伤及脑脊液漏、伤口感染、椎动脉损伤等损伤性并发症发生， 且患者术后上肢疼痛症状均明显缓解。32例患者均获得12～24个月隨访， 32例患者术前上肢疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分为（7.3±0.2）分， 术后即刻上肢疼痛VAS评分为（1.5±0.2）分， 末次随访上肢疼痛VAS评分为（1.1±0.1）分， 患者末次随访上肢疼痛VAS评分低于术前及术后即刻， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术前颈椎功能障碍指数（NDI）评分为（28.6±1.5）分， 术后即刻NDI评分为（5.4±0.8）分， 末次随访NDI评分为（3.6±0.3）分， 患者末次随访NDI评分低于术前及术后即刻， 差异具有统计学意义（P<0.05）。其术后影像学复查均显示已达到满意效果。结论 显微镜辅助下联合Quadrant通道系统治疗神经根型颈椎病能取得安全满意的疗效， 临床效果良好。
　　【关键词】 显微镜;Quadrant通道;神经根型颈椎病
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.009
　　【Abstract】 Objective   To discuss the clinical efficacy of microscope-assisted Quadrant channel system in treatment of cervical spondylotic radiculopathy. Methods   There were 32 cases of cervical spondylotic radiculopathy caused by cervical disc herniation selected as the research subjects. All patients received nucleus pulposus resection through microscope assisted Quadrant channel expansion， and the clinical efficacy of the patients was observed and analyzed. Results   All 32 patients successfully completed the operation. The operation time was 80-120 min， with an average of 90 min， and the amount of intraoperative hemorrhage was 20-50 ml， with an average of 25 ml. No spinal cord injury， nerve root injury， cerebrospinal fluid leakage， wound infection， vertebral artery injury and other injury complications occurred in all the 32 patients after operation， and the upper limb pain symptoms were significantly relieved. All 32 patients were followed up for 12-24 months. The visual analogue scoring （VAS） score for upper extremity of 32 patients was （7.3±0.2） points preoperatively and （1.5±0.2） points immediately after operation， and （1.1±0.1） points at the last follow-up. VAS score for upper extremity at the last follow-up was lower than that before operation and immediately after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. neck disability index （NDI） score was （28.6±1.5） points preoperatively and （5.4±0.8） points immediately after operation， and （3.6±0.3） points at the last follow-up. NDI score at the last follow-up was lower than that before operation and immediately after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative imaging review showed satisfactory results. Conclusion  Microscope-assisted Quadrant channel system shows satisfactory efficacy in treatment of cervical spondylotic radiculopathy. 　　【Key words】 Microscope; Quadrant channel; Cervical spondylotic radiculopathy
　　神经根型颈椎病是指颈椎间盘退行性改变及其继发性病理改变， 导致神经根受压， 引起相应神经分布区疼痛、麻木为主要表现的临床综合征。其主要临床症状为颈痛+上肢放射性麻痛。是各型颈椎病中发病率最高的， 约占60%。本病好发年龄为40～50岁， 以男性居多， 发病过程多为慢性。神经根型颈椎病以非手术疗法为主， 98%以上的患者可以治愈或好转[1， 2]。部分临床症状较为严重的患者还需要通过手术进行根除。随着医学的进步， 显微镜通道以及内镜系统发展迅速， 脊椎微创技术逐步應用于临床。其优点是术后出血少， 创伤较小， 并保留患者的运动神经， 其临床运用逐步增多[3， 4]。本院于2017年2月～2019年2月采用显微镜辅助下联合Quadrant通道系统治疗神经根型颈椎病患者32例， 取得了满意疗效， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2017年2月～2019年2月本院采用显微镜辅助下联合Quadrant通道系统治疗的神经根型颈椎病患者32例， 其中男20例， 女12例;年龄36～68岁， 平均年龄56.38岁。患者在临床中表现不同的症状， 主要为上肢感觉异常以及神经放射性疼痛。其中合并肌力减退患者8例， 合并肌肉萎缩患者3例， 合并反射异常患者12例， 合并颈肩部疼痛26例。术前全部行颈椎正、侧位及颈椎动力位X线片、颈椎磁共振成像（MRI）、CT等影像学检查。所有病例均为颈椎间盘突出或脱出， 软性压迫， 无纤维环钙化或后纵韧带骨化， 均为单节段后外侧型突出， C4～5 8例， C5～6 18例， C6～7 6例。
　　1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：下颈椎单节段单侧神经根症状， 患者的临床表现症状体征以及影像学与检查结果相符;为典型的神经根型颈椎病患者， 经严格的保守治疗无效， 病程≥3个月;症状严重， 无法入睡， 或者明显肌无力与肌萎缩;颈椎动力位片没有出现颈椎稳定性降低的现象;椎间隙变窄不超过正常间隙高度的50%， 责任节段没有出现椎间盘明显钙化的现象;患者不存在颈椎乏力的症状。排除标准：运用影像学技术不能解释患者的临床症状;接受规范的临床保守治疗方案之后， 效果较优， 并且患者的各项体征及症状明显改善;中央型颈椎管明显狭窄;中央型颈椎间盘突出较为严重。后纵韧带骨化程度严重;患者自身体质较差， 不能接受手术治疗;患者曾经接受颈椎手术进行治疗。
　　1. 3 方法
　　1. 3. 1 手术方法 手术采用气管插管全身麻醉（全麻）， 患者采用俯卧位头颈部稍微弯曲。患者头部采用Mayfield头架牵引固定（头颈部需采用略微弯曲的状态， 如此能够更好地进行椎板间隙的开放）。常规消毒铺巾， 在患侧中线偏外约1.5 cm处， 使用穿刺针定位病变椎板间隙， 经C臂X光机透视证实无误后， 以该针为中心作一纵形切口， 长约2 cm， 切开皮肤皮下及颈背颈膜层， 沿导针逐级上工作套管扩张， 将Quadrant通道置入， 并与蛇形自由臂固定。应用显微镜分析椎板间隙与关节突出内侧发生变化情况。对其椎板和突出关节上的软组织进行专业清理， 并用高速的钻模对其椎板及关节突出部位进行钻模处理， 需开出1.2 cm大小的骨窗。在显微镜帮助下清除黄韧带， 局部血管滴水双凝电极止血， 如此就能够使得神经根暴露出来， 借助微型髓核钳将突出髓核组织取出。检查神经根减压彻底， 再次创面检查， 双凝电极进行止血处理， 对患者伤口进行冲洗， 不需要放置引流管， 并对切口进行依次缝合， 需采用皮内可吸收的缝合线。
　　1. 3. 2 术后处理 患者在术后24 h后需停用抗生素， 并适量采用脱水剂及改善神经的营养药物;术后视患者情况可在家属帮助下， 术后6 h即可佩戴软性颈托下地活动， 佩戴颈托外固定4周。
　　1. 4 观察指标及判定标准 医护人员针对患者术后情况需要严密监控， 主要观察其有无并发症发生。针对患者进行定期采用电话随访及门诊复诊随访的方式， 根据VAS评估患者上肢放射性疼痛情况[5]， 根据NDI评估患者颈椎功能障碍情况[6]， 采取回访形式对术后情况进行评分， 并与术前进行对比， 观察其临床效果。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　32例患者均顺利完成手术， 手术时间为80～120 min， 平均手术时间为90 min， 术中出血量为20～50 ml， 平均术中出血量为25 ml。32例患者在术后均无脊髓损伤、神经根损伤及脑脊液漏、伤口感染、椎动脉损伤等损伤性并发症发生， 且患者术后上肢疼痛症状均明显缓解。32例患者均获得12～24个月随访， 32例患者术前上肢疼痛VAS评分为（7.3±0.2）分， 术后即刻上肢疼痛VAS评分为（1.5±0.2）分， 末次随访上肢疼痛VAS评分为（1.1±0.1）分， 患者末次随访上肢疼痛VAS评分低于术前及术后即刻， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术前NDI评分为（28.6±1.5）分， 术后即刻NDI评分为（5.4±0.8）分， 末次随访NDI评分为（3.6±0.3）分， 患者末次随访NDI评分低于术前及术后即刻， 差异具有统计学意义（P<0.05）。其术后影像学复查均显示已达到满意效果。
　　3 讨论
　　3. 1 神经根型颈椎病治疗方法的选择 在临床上， 神经根型颈椎病在各型颈椎病中发病率较高， 对于非手术治疗无效者， 应考虑手术治疗， 目前治疗神经根型颈椎病的手术方式较多（包括颈椎前路减压融合术、颈椎前路非融合术和后路减压手术）， 手术的目的是要做到彻底的减压， 同时减少各种并发症的发生。各种手术方法均有各自的优、缺点， 应根据病例的具体情况选择应用。颈前路椎间盘切除减压融合术或颈椎前路非融合术能够实现直接减压、恢复椎间隙高度及重建颈椎生理曲度， 但前路融合手术在取得满意临床疗效的同时也带来术中暴露过程中出现的颈前部神经血管损伤、吞咽困难等问题， 严重时甚至可出现喉头水肿导致呼吸困难致死的情况[7];传统小切口后路钥匙孔减压手术具有创伤小、保留手术节段的活动度等优点， 但术后可出现颈椎不稳及轴性痛症状， 且术中失血多、术后患者恢复慢。因此， 选择一种微创、安全、简单、效果好的手术方式治疗神经根型颈椎病， 一直是脊柱外科医生追求的目标。目前， 微创脊柱技术随着时代的发展在不断的进行创新， 且切开减压术也得到了良好的提升， 显微镜、内镜系统也随着时代的发展进行创新， 也引入了管状牵开器系统[8]。使人们再次燃起对该技术的兴趣。本文选择显微镜辅助下联合Quadrant通道系统治疗神经根型颈椎病32例， 通过随访， 结果显示临床效果良好。 　　3. 2 Quadrant通道的优势 ①颈椎后方的椎板较为平整， 且在安放操作中难度较小;②在使用小切口通道术的治疗方案中， 无需对颈部肌肉进行剥离操作， 手术过程出血少， 术后颈部疼痛症状明显减少;③治疗过程中需保证颈椎生物力学的稳定性， 且不被破坏， 需要对椎旁肌以及脊柱相邻的韧带进行完整保留;④手术操作空间足够， 局部止血、神经组织及骨性架构均能得到有效处理， 减压效果好;⑤可根据需要沿不同方向撑开通道， 避免了对显微镜光源的遮挡， 从而增加了手术的灵活性。
　　3. 3 显微外科技术的优势 随着显微外科发展的不断进展， 运用显微外科技术对颈椎病进行手术治疗， 不仅临床疗效明显， 而且优势也较突出， 在显微镜下手术操作， 术中解剖清晰， 操作准确精细， 减压彻底， 临床效果好是情理之中。Caglar等[6]于2007年报道了从1996～2004年84例患者行颈椎后路显微镜辅助下椎间孔切开减压、椎间盘摘除术后的长期随访， 96%患者症状完全缓解， 只有1例患者术中部分神经损伤。2009年及2011年， Kim等[9]及Winder等[10]分别报道了该颈椎后路显微镜辅助下椎间孔切开减压、椎间盘摘除术与传统后路开放行椎间孔切开减压术的比较， 结果表明， 在临床效果及术后并发症方面没有明显的差别;但在手术创伤、手术时间、术中出血、镇痛药使用及住院时间方面， 通道辅助显微镜行椎间孔切开减压术具有明显的优势。通过临床实践说明， 手术显微镜的应用是该手术成功的一个关键点。在手术显微镜下施行颈椎后路减压手术， 具有照明好、图像三维立体、清楚显示组织与层次的优点， 能够安全进行各种操作， 手术显微镜下可以很好的分辨静脉血管、硬膜、神经根及椎间盘， 并可在显微镜帮助下使用不粘双凝电极同时滴水对静脉血管逐条凝除， 使手术视野干净清楚， 使手术得以顺利进行， 并减少神经根、脊髓、椎动脉的损伤。显微镜下进行手术操作可以提供良好的照明， 视野放大， 视野清晰， 可以进行传统肉眼小通道下不易开展的手术。本文32例患者均未放引流管， 术后麻醉苏醒6 h后即可下地行走， 均未出现相应并发症。
　　3. 4 显微镜辅助下联合Quadrant通道的优势 采用Quadrant通道系统经颈后路开窗减压髓核摘除术， 可以最大限度的保留脊柱后方复合体的完整性， 减少对脊柱稳定性的影响， 但Quadrant通道下手术区域小， 位置深， 有时肉眼很难看清， 显微镜下进行手术操作可以提供良好的照明， 视野放大， 视野清晰， 有利于助手的配合， 显微镜辅助下联合Quadrant通道系统经颈后路开窗减压髓核摘除术具有视野清晰、医源性创伤小、术中失血少、术后颈椎稳定性保留好、患者恢复快等优点。
　　3. 5 该手术的技术要点及注意事项 该手术的技术要点：可根据需要， 沿不同方向撑开通道， 同时调整手术顯微镜角度， 避开手术器械对显微镜光源的遮挡， 以获得直视下操作的视野， 从而增加了手术的可变通性;在切开黄韧带后， 在显微镜帮助下使用滴水双凝电极对静脉血管逐条凝除， 使手术视野干净清除， 使手术得以顺利进行， 并减少神经根、脊髓的损伤。临床医务工作者习惯用右手单手持磨钻， 左手持吸引器进行操作， 助手冲洗降温， 用磨钻磨除上椎板下缘和下椎板上缘及关节突关节内侧缘， 当磨钻靠近硬膜及椎间孔位置时， 为了避免磨钻绞力损伤组织， 换用金刚砂磨头非常重要， 这样可以最大限度的减少脊髓和神经的损伤及脑脊液漏的发生。为了确保手术成功， 并获得可预期的临床效果， 必须注意以下几点。①精准术前的神经定位。术前仔细体格检查， 疼痛放射的皮节区域， 肌力、反射的改变必须是和影像学相符合， MRI结果显示的突出压迫部位需对应相关的神经根定位分布。
　　②术者于患侧进行操作， 如此能够于术区往外侧进行椎板及关节突相关操作。③防止出现关节突关节囊剥离过度或是骨性结构磨除过度的情况， 减少对颈椎稳定性的影响， 从而减少患者颈部轴性疼痛的出现。④脱出髓核基本上在神经根腋下区的部位， 因此应该针对硬膜囊及神经根腹侧进行仔细的排查， 若是可以还应该进行后纵韧带的切开处理， 避免出现髓核残留的现象。⑤C4及C5神经根并不具备较大的可牵拉范畴， 因此受损的几率较大， 术者应该重视此点， 运用有效措施进行处理。显微外科的发展， 使得以往许多未能做或者难以实施的手术得以顺利开展， 并能大大提高临床疗效， 已是不争的事实。加上可扩张通道的优势， 使手术显得更微创。
　　综上所述， 显微镜辅助下联合Quadrant通道系统治疗椎间盘软性突出的神经根型颈椎病是一种安全有效的手术方式， 宜在基层推广。
　　参考文献
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　　[10] Winder MJ， Thomas KC. Minimally invasive versus open approach for cervical laminoforaminotomy. Can J Neurol Sci， 2011， 38（2）：262-267.
　　[收稿日期：2020-02-24]
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