儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断要点

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　　摘要 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是学龄期或学龄前期儿童在夜间睡眠时频繁出现上气道阻塞或部分阻塞，导致儿童丧失正常通气和睡眠结构的一种慢性疾病。诊断的不及时会严重影响儿童正常的生长发育，故怎样作出合理及时的诊断是我们需要掌握的。
　　关键词 儿童;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;诊断
　　中图分类号  R766    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）14-108-02
　　儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）其特征性表现为呼吸暂停和低通气，是睡眠呼吸障碍中最常见的一种，近年来受到了越来越多地重视。儿童OSAHS于2～6岁高发，患病率约1%～5.7%，在发展中国家可以达到10.47%，且在肥胖儿童中患病率已上升至50%。儿童正处于生长发育的关键时期，而OSAHS会使患儿出现间歇性缺氧、高碳酸血症和胸腔压力波动，以及导致睡眠碎片的间歇性觉醒，从而影响中枢神经，心血管和新陈代谢系统的运行，并降低患儿的生活质量。睡眠碎片会扰乱慢波睡眠期间生长激素的产生，使胰岛素样生长因子-1及胰岛素样生长因子结合蛋白3浓度降低，导致儿童的生长发育迟缓和认知行为功能障碍，若不及时就诊，可能会导致更严重的神经疾病，包括中风、非动脉炎缺血性视神经病变等[1]。而准确诊断是合理治疗的前提，故本文就儿童OSAHS的诊断要点进行讨论。
　　1 症状评估
　　儿童夜间睡眠出现打鼾、张口呼吸甚至呼吸困难，通常是OSAHS患儿就诊的首发症状。但对部分无打鼾症状的OSAHS患儿，需要对OSAHS独立危险因素如打鼾≥3个月、男性、肥胖、母乳喂养、扁桃体和腺样体肥大等[2]及夜间症状包括打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、呼吸困难、发汗、遗尿等和白天症状如注意力不集中、行为和情绪障碍、头痛、嗜睡加剧和发育迟缓等进行系统评估，还应包括认知和行为的异常如学习成绩、执行功能、生活质量等降低和注意力不集中、多动、冲动、叛逆等的评估。儿童症状易受到家长高估，影响对实际病情的判定。故针对年龄高发段儿童，除上述症状外还应包括对患儿睡眠时间、环境和电子产品夜间使用等情况的分析。
　　2 体格检查
　　对OSAHS患儿进行观察，常有张口呼吸、腺样体面容等症状，若有头面部畸形或唐氏综合征等时，需行专科筛查。患儿低鼻音常考虑鼻塞或扁桃体增大;患儿下颌后缩、小颌畸形、面中部发育不全、鼻塞和巨舌症常考虑气道阻塞;儿童全身性高血压或肺动脉高压常考虑严重OSAHS的长期影响[3]。此外，随着饮食结构的改变，肥胖在儿童OSAHS的病因中已变的至关重要，应加强对儿童生长发育情况的评估。
　　3辅助检查
　　3.1 多导睡眠图（PSG）
　　夜间PSG是诊断和评估儿童OSAHS的金标准。通常将呼吸暂停低通气指数（AHI）>0的儿童定义为OSAHS，分为轻度（AHI 1-5）、中度（AHI 6-10）、重度（AHI>10）[4]。美国国际睡眠障碍（AASM）第3版中，儿童OSAHS的诊断需联合睡眠障碍的临床表现包括夜间打鼾、呼吸困难以及白天的嗜睡或多动等和异常PSG：每小时睡眠发生≥1个阻塞性事件或阻塞性低通气，除打鼾、反常胸腹运动或鼻气道压力波形变平外，还需动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>50 mmHg的睡眠时间≥25%。
　　3.2 辅助筛查
　　3.2.1 问卷调查
　　问卷调查具有简便易行的优势，儿童睡眠问卷（PSQ）和儿童OSAHS疾病特异性生活质量量表（OSA-18）等都曾被用于儿童OSAHS的早期筛查。但由于问卷诊断准确率的差异性问题，无法作替代。与PSG相比，PSQ症状项目反映了OSAHS相关行为、生活质量和嗜睡障碍的主观衡量指标，可作为OSAHS评估的辅助方法[5]。
　　3.2.2 家庭睡眠呼吸暂停监测（HSAT）与夜间血氧饱和度测定
　　HSAT监测的生理变量比PSG少，但对无神经、心血管等并发症的成人患者而言，其成本和资源消耗比PSG更小[6]。目前并沒有足够的证据能支撑HSAT在儿童中使用。夜间血氧饱和度的降低对年龄>1岁的疑似OSAHS患儿有协助诊断的作用，但对于没有夜间低氧血症的疑似对象仍需随访PSG。最近的一项研究证明了夜间血氧饱和度在习惯性打鼾儿童中能对PSG进行协助诊断，并作出及时的干预[7]。
　　3.2.3 上气道评估
　　放射学技术如侧颈X线照相、头颅测量、计算机断层扫描、磁共振成像（MRI）等对上气道的准确评估各有侧重，虽不能进行替代诊断，但能对OSAHS的研究及治疗提供帮助。而传统上气道评估是在清醒状态下进行，无法显示睡眠中的动态情况，还使儿童暴露于辐射，因而有一定的局限性。故动态MRI和药物诱导睡眠内镜（DISE）作为上气道评估的替代方法应运而生，与传统射线照相评估相比，两者皆避免儿童暴露于辐射。动态MRI可以进行上气道（包括软组织和骨骼结构）的三维重建，评估整个呼吸周期的上气道动力学及OSAHS的病情程度。DISE结合右美托咪定和氯胺酮等模仿非快速动眼睡眠为主的镇静药物的使用，使OSAHS患儿在模拟睡眠的同时能耐受喉镜进行上气道评估。通常适用于扁桃体切除术后持续OSAHS儿童、不伴扁桃体肥大的OSAHS儿童、易患多个阻塞部位的危险因素的儿童或怀疑有睡眠状态依赖性的喉头软化症的儿童。研究表明，OSAHS儿童在接受DISE定向手术如增殖腺扁桃体切除术等后，平均AHI可以从6.1下降到1.9[8]。
　　4 展望
　　OSAHS是儿童成长发育中的阻碍，儿童能否及时地接受治疗，一要看家长能否注意到儿童的打鼾症状，二要看家长是否具备OSAHS相关诊断知识。所以尽管国内诊断治疗技术水平与世界一流基本持平，但知识普及的局限性与家长意识的缺乏性，致使患儿无法获得及时有效的诊断与治疗，造成智力、行为及颌面部外观等的改变，阻碍患儿的成长。故普及儿童OSAHS诊断相关知识，并建立合理的OSAHS诊断流程是下一步需要研究的方向。另外，对于儿童而言，超重或肥胖都是不可取的，因为肥胖往往是导致心血管、呼吸及内分泌等方面问题的最大潜在杀手，所以怎样的食谱才能让儿童在满足正常生长发育的同时又不至于营养过剩，也是我们值得思考的问题。 　　5 參考文献
　　[1] Paiva T，Attarian H.Obstructive sleep apnea and other sleep-related syndromes[J].Handbook of Clinical Neurology，2014：251-271.
　　[2] Xu Z，Wu Y，Tai J，et al.Risk factors of obstructive sleep apnea syndrome in children[J].Journal of Otolaryngology-head & Neck Surgery=Le Journal D'oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale，2020（1）：11.
　　[3] Ingram D G A，Singh A V A，Ehsan Z A，et al.Obstructive sleep apnea and pulmonary hypertension in Children（Review）[J].Paediatric Respiratory Reviews， 2017：33-39.
　　[4] NA.Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea[J]. Anesthesiology，2014（2）：268-286.
　　[5] Rosen C L C R，Wang R，Taylor H G，et al.Utility of symptoms to predict treatment outcomes in obstructive sleep apnea syndrome[J].Pediatrics，2015（3）：e662-e671.
　　[6] Kapur V K A，Auckley D H B，Chowdhuri S C，et al.Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea：An American academy of sleep medicine clinical practice guideline（Review）[J].Journal of Clinical Sleep Medicine，2017（3）：479-504.
　　[7] Hornero R，Kheirandish-Gozal L，Gutiérrez-Tobal G C，et al.Nocturnal oximetry-based evaluation of habitually snoring Children[J].American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine （AM J RESPIR CRIT CARE MED），2017（12）：1591-1598.
　　[8] Esteller E，Villatoro J C，Uuml A，et al.Outcome of drug-induced sleep endoscopy-directed surgery for persistent obstructive sleep apnea after adenotonsillar surgery[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2019：118-122.
　　[2020-08-13收稿]
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