笔式胰岛素压迫式模拟注射对皮脂压缩状态的研究

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　　[摘要] 目的 通過模拟日常笔式胰岛素注射方法，观察压迫式注射时皮脂压缩度，并探讨其安全性。方法 该次以门诊2016年10月就诊的222例患者为对象，应用B超测量脐周A点和B点皮肤及皮下组织厚度，笔式胰岛素压迫式模拟注射时皮肤及皮下组织厚度，统计模拟注射A点和B点部位的非安全人员数。结果 两个试验点皮下组织厚度具有60%的平均压缩率，皮脂厚度有50%以上的压缩率。A、B两点皮下组织厚度的压缩绝对值、皮脂厚度和皮下组织厚度的压缩率具有统计学差异。B点皮肤薄，皮下组织厚，被压缩性更强。B点皮肤偏厚的人偏少。A点皮肤厚度大于3.5 mm有5人。加压以后皮脂厚度接近安全警戒线人明显增加，小于4.5 mm的人员占全体人数的10%。结论 皮脂厚度在压缩的情况下会变薄，注射的危险性会明显增大，需要进一步寻找既方便又安全的操作方法去解决。
　　[关键词] 胰岛素注射技术;皮脂厚度;安全性 B超测量
　　[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）07（a）-0015-03
　　
　　Study on the Compression State of Pen-like Insulin Compression Simulation Injection of Sebum
　　WANG Jun-yi1， LI Wei2， DU Si-na3
　　1.General Department， Community Health Service Center， Minglou Street， Yinzhou District， Ningbo， Zhejiang Province， 315040 China; 2.Department of Endocrinology， Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center， Ningbo， Zhejiang Province， 315048 China; 3.Department of Endocrinology， Cixi Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Ningbo， Zhejiang Province， 315399 China
　　[Abstract] Objective To simulate the daily pen insulin injection method， observe the compression of sebum during compression injection， and discuss its safety. Methods 222 people visited the clinic in October 2016 as the subjects B-ultrasound was used to measure the thickness of skin and subcutaneous tissue at points A and B of the umbilical cord. The thickness of skin and subcutaneous tissue was simulated by pen-type insulin compression. The number of non-safety personnel at points A and B of the simulated injection was counted. Results The thickness of subcutaneous tissue at both test points had an average compression rate of 60%， and the thickness of sebum had a compression rate of more than 50%. There were statistical differences between the absolute compression values of subcutaneous tissue thickness， sebum thickness and compression ratio of subcutaneous tissue thickness at two points A and B. At point B， the skin was thin， the subcutaneous tissue was thick， and it is more compressible. There were few people with thick skin at point B. There were 5 people at point A with a skin thickness greater than 3.5 mm. After pressurization， the thickness of sebum was close to that of the security warning informant， and the personnel less than 4.5mm account for 10% of the total number. Conclusion The thickness of sebum will become thinner under compression， and the risk of injection will increase significantly. It is necessary to further find a convenient and safe operation method to solve. 　　[Key words] Insulin injection technique; Sebum thickness; Safety; B-ultrasound measurement
　　 根据2014—2015全球注射技術调研（ITQ），约90%以上的中国患者在使用胰岛素注射笔，其中约有50%患者选择使用4 mm或5 mm的短针头[1]。中国糖尿病药物注射技术指南（2016）提出4～5 mm针头非捏皮单手注射技术[2]，这是一个非常有利于患者的技术，但是在临床中发现当对皮肤非加压式注射（注射针头的针座与皮肤呈水平状态）时，非常容易导致脱针和漏液;当进行加压注射（注射针头的针座会内陷于皮肤）时，脂肪组织有一定的压缩度。这样皮下脂肪偏薄的患者，会存在安全隐患。而关于皮脂厚度加压后的相关的研究，目前尚没有相关报道。故该文选取2016年10月的门诊就诊者222人进行笔式胰岛素压迫式模拟注射对皮脂压缩状态的研究，为下一步系统研究不同长度注射针头的单手注射技术的安全性提供实验基础，现报道如下。
　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　 参试人员：选取门诊就诊者共222人;其中糖尿病患者：26例，健康志愿者：196人;男：18人，女：204人。年龄（39.5±15.6）岁;身高（161±6.2）cm;体重（63.3±37.5）kg;BMI（23.1±3.1）kg/m2。
　　1.2  方法
　　 应用B超测量皮肤及皮下组织厚度，使用B超型号 ALOKA-27，探头频率7.5Hz。
　　 测定部位：选点A位于脐右水平线旁开5 cm处;选点B位于脐左下45°距脐5 cm处。
　　 模拟加压方法：用DB 4 mm针头去掉钢针保留针座，安装在胰岛素笔式注射器诺和笔4前端，进行模拟胰岛素注射，贴紧腹壁皮肤用力加压。
　　 测量方法：分别测量脐周腹壁皮肤厚度、皮肤加皮下脂肪厚度（皮脂厚度）、皮下组织厚度、加压后皮脂厚度和加压后皮下组织厚度。由同一位B超技师操作，每个部位及加压后部位测定3次，取平均值。
　　1.3  统计方法
　　 采用SPSS 22.0统计学软件建立数据库并进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t分析;计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验分析;多时点测量资料采用重复测量资料方差分析。
　　2  结果
　　2.1  皮脂压缩数据
　　 两个试验点皮下组织厚度具有60%以上的平均压缩率，皮脂厚度有50%以上的压缩率。A、B两点皮下组织厚度的压缩绝对值、皮脂厚度和皮下组织厚度的压缩率差异有统计学意义（P<0.05）。B点皮肤薄，皮下组织厚，被压缩性更强。见表1。
　　2.2  非安全人员数据
　　 B点皮肤偏厚的人偏少。A点皮肤厚度>3.5 mm有5人。加压以后皮脂厚度接近安全警戒线人明显增加，<4.5 mm的人员占全体人数的10%。见表2。
　　3  讨论
　　 2010年中国糖尿病的流行病学调查显示：中国18岁以上的糖尿病患病率为11.6%，接受治疗的25.8%，血糖达标人数39.7%[3]。即使是接受胰岛素治疗3～6个月的患者，血糖达标率仅为36.2%～39.9%。患者注射技术的不规范可能是上述结果的重要原因。国内关于笔式胰岛素注射的观察及研究重点在于教育的方式[4-5]、皮下增生的原因及针头的复用[6]。也有研究关注注射的规范性的执行[7-8]。
　　 但是在各类研究中，并没有关注指南的部分章节本身的不完美性。通过观察人群的胰岛素注射习惯发现，绝大多数人的注射采用瞬间加大用力注射，注入后保持压力或者有一个轻度压力回缩，最后完成推药。这个过程中几乎没有温柔的非压迫式注射（针托不对皮肤产生压陷）。这与指南推荐的方式产生了矛盾[2]。而一旦应用压迫注射产生皮肤内陷，由于皮下组织压缩的不稳定性造成注射的风险[9]。
　　 这样指南推荐的方式在实际临床工作中难以应用。
　　 指南指出，4 mm的针头，患者可以采用非捏皮方法垂直注射[2]。这种方式可以解放患者的一只手，是一个很好的方法;但是指南同时提出偏瘦的人不适合这种方法[2]。而偏瘦到了什么程度没有确定。指南基本推荐了4 mm薄壁柱状的针头，但现实生活中患者的选择权不是很大。其它长度针头的安全性如何，并不确定，也没有比较好的建议。
　　 皮下脂肪组织是高度可塑的，即使在注射时针座轻轻按压也可显著导致皮下脂肪层变薄[9-10]。但是具体的压缩程度并没有任何报道。该实验就是通过模拟日常笔试胰岛素注射方法，观察压迫式注射时皮脂的压缩状态，探讨其安全性。
　　 胰岛素针头注射安全性主要有两个内容：足够的长，能够穿透皮肤;足够的短不会注入肌肉。因为皮内注射会带来吸收的不稳定和剧烈疼痛;肌肉注射会带来血糖的剧烈波动，增加低血糖的风险。
　　 从该组病参试者观察到，皮肤厚度大于4 mm仅仅1例，并且临床很好识别。其他参试者皮肤厚度在3.5～4.0 mm之间。因为皮肤与皮下的存在密度差，故只要针尖漏到皮下一点，胰岛素很容易进入皮下。所以≥4 mm的针头基本可以安全地透皮注入皮下。
　　 注射的风险主要来自于误注射进肌肉。实验结果可见：加压前不安全病例很少，但是一旦加压，非安全全病例明显增加。即使使用了4 mm针头也有10%人不安全，6 mm针头将近30%人不安全。为了安全起见，每种针头长度选择在安全皮脂厚度基础上减少0.5 mm。
　　 压迫以后皮下脂肪厚度明显变薄，压缩近60%;皮脂厚度压缩也近50%。A、B两点皮下组织厚度的压缩绝对值、皮脂厚度和皮下组织厚度的压缩率差异有统计学意义（P<0.05）。B点皮肤薄，皮下组织厚，被压缩性更强。由此可见腹壁不同部位皮肤厚度、皮下组织厚度、皮下组织及皮脂的压缩度是不一样的。 　　 该实验证明了，皮脂在压缩的情况下会变薄，注射的危险性会明显增大。
　　 该实验为模拟实验，是一个安全皮下注射切入點实验的预实验。皮下组织压缩度最高100%，最低0，提示皮下压缩的程度的复杂性。皮下组织的压实度，既有厚度关系，又有张力关系，需要进一步寻找既方便又安全的操作方法去解决。同时患者的加压为自然动作，压力没有标化，也会影响实验结果。希望下一步的研究给予完善。
　　[参考文献]
　　[1]  Frid AH，Kreugel G，Grassi G，et al.New insulin delivery recommendations[J].Mayo Clin Proc，2016，91（9）：1231-1255.
　　[2]  中国糖尿病药物注射技术指南（2016版）[J].中华糖尿病杂志，2017，9（2）：79-105.
　　[3] Ji L，Su Q，Feng B，et al.Structured self-monitoring of blood Glucose regimens improve glycemic control in poorly controlled Chinese patients on insulin therapy：results from COMPASS[J].J Diabetes，2017，9（5）：495-501.
　　[4]  李琳，任道琼.视频教育在糖尿病病人注射胰岛素健康教育中的应用[J].护理研究，2016（7）：893-895.
　　[5]  韩玉琴，黎瑞红，夏引芳，等.互动式健康教育规范初诊老年2型糖尿病患者胰岛素注射的研究[J].中国实用护理杂志，2017，33（11）：818-822.
　　[6]  刘双，邱雪琴，刘佩文，等.胰岛素笔用针头使用现状调查[J].医药导报，2016，35（z1）：55-57.
　　[7]  孙焕香，李冠珍.糖尿病患者药物注射技术的评价[J].泰山医学院学报，2017，38（11）：1244-1246.
　　[8]  贾芸.2016版中国糖尿病药物注射技术指南解读[J].上海护理，2018，18（4）：5-9.
　　[9]  Frid A，Linden B.CT Scanning of injection sites in 24 patients after injection of contrast medium using 8mm needles （abstract），Diabetes，1996，45：A444.
　　[10]  Frid A，Linden B.Where do lean diabetics inject their insulin A study using computed tomography[J].British Medical J，1986，292：1638.
　　（收稿日期：2020-04-03）
　　[基金项目] 浙江省医药卫生科技计划项目（2019ZH036， 2019ZH035），宁波市科技服务业示范项目（2019F1007）。
　　[作者简介] 王军毅（1970-），男，浙江宁波人，本科，主任医师，研究方向：糖尿病综合管理。
　　[通讯作者] 李伟（1965-），男，辽宁抚顺人，本科，主任医师，主要从事糖尿病相关的信息管理及教育等工作，E-mail：liweixubin@126.com。
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